Первый симптом – кровотечение из уха (ушей) или носа. Гематимпанум                           

                             (в больнице надо показать больного дежурному

                             отоларингологу).

Второй симптом - кровоизлияния вокруг глаз, нарастающие, кровоиз-

                             лияния за ухом ( над сосцевидным отростком).

  Третий симптом - истечение ликвора из ушей (симптом озерца,

                                        симптом двойного пятна) или носа (симптом

                                                  «чайника», симптом «платка»).

Четвёртый симптом - периферическое повреждение черепно- мозговых

                                                  нервов (отсутствие обоняния – перелом

                                                 решетчатой кости; отсутствие зрения на один

                                                  глаз - перелом основания черепа через отверстие

                                                  зрительного нерва; периферическое повреждение

                                                  лицевого нерва при переломе пирамиды

                                                 височной кости – сглаженность носогубной

                                                 складки, не закрывает глаз, не морщит лоб; 

                                                  отсутствие слуха – перелом височной кости.

Пятый симптом - дурашливость больного при переломе костей носа

                                      (ушиб лобных долей мозга) – А.Н. Пахмутова.

Шестой симптом (в стационаре) - пневмоцефалия на рентгенограммах

                                                 черепа.

Седьмой симптом. В.В.Лебедев, профессор-хирург института Склифосовского провёл с сотрудниками простые исследования. Они вводили изотопы при люмбальной пункции и считали их на ватке, вставленной в полость носа. Оказалось, что у 70% больных с переломом костей носа имеется перелом основания черепа (перелом решетчатой кости!), у 50% больных с переломом скуловой кости сломано основание черепа и у 30% больных с переломами верхней челюсти.

При этих повреждениях надо назначать антибиотики.

   Восьмой симптом . Переломы основания черепа хорошо видны на КТ.

Третье, что надо особо подчеркнуть в этой лекции – в каждом случае сотрясения головного мозга СГМ) надо исключить возможность ушиба головного мозга. Часто, если нет очаговых симптомов повреждения коры и перелома костей черепа, выставляют диагноз сотрясения головного мозга. Но ведь может быть у больного и ушиб мозга ( без очаговой симптоматики), то он тогда не получает должного лечения - постельный режим при СГМ 10 - 12 дней, домой выписывают на 12 – 14 день, на работу – через месяц, а при ушибе головного мозга постельный режим 22 – 24 дня, стационарное лечение 25 – 30 дней, и на больничном листе под наблюдение невропатолога 4 месяца.

Б.И. Сковородников (1978г.), работая нейрохирургом в Вологодской областной больнице, вызвал 270 больных, которые лечились в их отделении по поводу сотрясения головного мозга. У 70% из них он нашёл посттравматическую энцефалопатию. Значит у этих больных был не диагностирован УГМ и их не долечили.

Конечно, диагноз ушиба головного мозга легко поставить, если есть очаговые симптомы поражения коры (центральный паралич лицевого нерва) или паталогические симптомы на стороне, противоположной ушибу, или усилены сухожильные и ослаблены поверхностные рефлексы на стороне противоположной ушибу, или на КТ выявляются очаги ушиба.

Но если нет очаговых симптомов ушиба мозга и нет возможности выполнить КТ, то УГМ следует выставлять, на основании:

- потеря сознания была более 5 минут;

- есть симптомы перелома основания черепа;

- есть перелом свода черепа (на обязательно выполненных RÖ снимках в прямой и боковой проекции, лучше они видны на КТ);

-  кровь в ликворе при люмбальной пункции;

- симптомы раздражения мозговых оболочек, говорящие о субарахноидальном кровоизлиянии.

Конечно, если есть возможность, то следует выполнить КТ. Я уверен, что пришло время, когда мы как аксиому должны делать КТ каждому больному с травмой черепа и мозга. И тогда больного с СГМ и лёгким УГМ мы сможем лечить в домашних условиях под наблюдением невропатолога.

А как быть в районной больнице? Там, ведь, нет КТ. Выход такой – лечить больного в ЦРБ, а через 10-12 дней на скорой помощи отправлять его в областное нейрохирургическое отделение и сделать там КТ. Если есть перелом свода черепа или основания черепа, если есть очаги ушиба или субарахноидальное кровоизлияние, то с диагнозом ушиб головного мозга госпитализировать в областное нейрохирургическое отделение и там долечить его.

И четвёртое, что обязательно надо подчеркнуть в этой теме– в каждом случае ушиба головного мозга надо исключить возможность нарастающей компрессии его при внутречерепной гематоме.

Классической триадой сдавления из-за гематомы и нарастающего отёка мозга является светлый промежуток, широкий зрачок на стороне гематомы и редкий пульс (брадикардия). Эта триада бывает лишь у 15% больных с внутричерепной гематомой. Но если есть хоть один симптом этой триады, то надо непременно исключить возможность внутричерепной гематомы или диагностировать её, используя дополнительные методы исследования.

Но, если Вы выставляете диагноз ушиба головного мозга, а симптомов гематомы нет, то в диагнозе с красной строки должны обязательно написать: «В настоящее время данных за внутричерепную гематому нет».

Дежурной медсестре надо поручить почасовое измерение пульса и оценку сознания (это написать в листе назначений). Она расчерчивает лист бумаги

Часы	PS	Сознание
14.00 15.00 16.00 17.00	78 72 68 64	+ + -

и т.д.

Если пульс уряжается, а сознание ухудшается, то медсестра должна знать, что это признаки нарастающей компрессии мозга, и вызвать к больному дежурного врача или сообщить заведующему отделением по телефону.

Очень плохо, если больной с УГМ был госпитализирован в сознании, а утром врач на обходе застаёт его в бессознательном состоянии (светлый промежуток!).

Конечно, внедрение за последние годы в крупных клиниках КТ позволяет теперь чаще диагностировать внутричерепную гематому. Причём, часто бывает, что она пластинчатая, небольшая и не вызывает сдавливания мозга. Потому таких больных лечим без операций, но в условиях отделения нейрохирургии.

В заключении лекции ещё раз подчёркиваю те пункты, которые вам позволят со знанием дела относиться к больным с ЧМТ:

- умение написать подробный первый статус;

- умение на основании только осмотра больного поставить диагноз перелома основания черепа;

- необходимость в каждом случае СГМ исключить возможность УГМ;

- необходимо в каждом случае ушиба головного мозга исключить возможность внутричерепной гематомы;

- каждому больному с травмой черепа и мозга необходимо сделать КТ.