1. Диагноз: Беременность 27 недель. Острый гестационный правосторонний пиелонефрит.

2. Перегоспитализация в урологическое отделение стационара 3 уровня.

Обследования: ОАК (лейкоцитоз свыше 11*10^9/л, нейтрофильный сдвиг влево, гипохромная анемия, увеличение СОЭ), БАК (диспротеинемия (увеличение уровня α2- и γ-глобулина), повышение уровня сиаловых кислот, мукопротеинов, СРБ), ОАМ (пиурия – лей более 4000 на 1 л, бактериурия более 10^4, цилиндрурия за счет гиалиновых, иногда – протеинурия незначительная, иногда – микрогематурия, щелочная рН), посев мочи с определением чувствительности к а/б (в 1 мл мочи 10^5 КОЕ и более микроорганизмов), посев крови, моча по Нечипоренко, УЗИ почек

Лечение: II триместр, оптимально назначение цефалоспоринов II-III/амоксиклав, например, цефуроксим 1,5 г 3 раза в сутки в/м (хорошо для кишечной палочки, она чаще всего вызывает гестационный пиелонефрит)

Позиционная терапия: Коленно-локтевое положение на 10-15 минут несколько раз в сутки

Фитотерапия (клюквенный, брусничный морсы, почечные чаи, толокнянка…)

Контроль излеченности: отсутствие лейкоцитурии при троекратном исследовании мочи. В дальнейшем проводят контроль за лабораторными показателями 1 раз в 2 нед.

3. Осложнения для матери: уросепсис, анемия

Осложнения для плода: недоношенность, внутриутробная инфекция

ЗАДАЧА № 58

В дородовом отделении ЦРБ находится пациентка 23 лет, срок беременности 38-39 недель. В анамнезе одни роды, 3 искусственных аборта. В связи с заболеванием сердца 3 года назад ей была произведена операция митральной комиссуротомии с хорошим исходом. За 6 месяцев до настоящей беременности перенесла обострение ревмокардита.

Жалобы при поступлении на одышку при ходьбе и сердцебиение.

Объективно: рост 160 см, вес 63,5 кг. Кожные покровы нормальной окраски, акроцианоз, небольшие отеки нижних конечностей. Пульс в покое  96 в 1 минуту, единичные экстрасистолы. АД 100/70, 110/70 мм ртутного столба. ЧДД  21 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, на верхушке и в точке Боткина систолический и диастолический шум, акцент II тона на легочной артерии. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах влажные хрипы в незначительном количестве. Печень пальпировать не удается из-за высокого стояния матки. Проводимая кардиальная терапия в течение недели не улучшила состояния.

Поставьте акушерский  диагноз.

Медикаментозные средства для лечения беременных с ревматической

болезнью сердца.

Тактика: выбор способа родоразрешения и обезболивания.

1. Диагноз: Беременность 38-39 недель. Ревматическая болезнь сердца. Митральный стеноз. Состояние после митральной комиссуротомии. Рестеноз митрального клапана. ХСН IIБ.

2. Этиотропная терапия: бензилпенициллин по 400000 ЕД 4 раза в сутки в течение 5 суток, затем переход на бициллин-5 по 1500000 ЕД каждые 20-21 сут в течение всего пребывания женщины в стационаре. При непереносимости – эритромицин 250 мг 4 раза в сутки

Противовоспалительная терапия: преднизолон в течение 10-14 суток, затем - постепенно снижая дозу.

Из клин рек с сайта scardio: При уровне давления в ЛА > 50 мм рт.ст., даже в случае отсутствия симптомов НК, показаны кардиоселективные β-АБ (метопролол, бисопролол), доза которых определяется величиной давления в ЛА, ЧСС и величиной системного АД. При признаках застоя в малом круге кровообращения назначают диуретики (тиазидовые и/или петлевые). Спиронолактоны противопоказаны из-за опасности феминизации плода мужского пола.

3. Тактика: Учитывая доношенный срок беременности, показано досрочное родоразрешение. Учитывая высокий риск перегрузки левых отделов, показано родоразрешение путем операции КС. Условия: ИВЛ+фентанил в/в. Через 2 часа после КС – госпитализация в кардиологический стационар 3 уровня

ЗАДАЧА № 59

В дородовом отделении ЦРБ находится повторнобеременная 21 года. Срок беременности 27 недель. Жалобы на головокружение, слабость, утомляемость. Первые роды 1,5 года назад осложнились задержкой частей плаценты и кровотечением в раннем послеродовом периоде. Производилась ручная ревизия полости матки. Ребенка кормила грудью до 8 месяцев.

Объективно: рост 163 см, вес 56 кг. Кожа бледная. Пульс 90 ударов в 1 минуту, ритмичный. АД 95/60, 100/60 мм ртутного столба. ЭКГ — синусовая тахикардия.

Матка вне тонуса, соответствует сроку гестации. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в 1 минуту.

Анализ крови: Нb— 82 г/л, эр. — 3,5х1012,  Т—5,2х109  Г/л,

э— 2%, с — 74%, п/я — 3%, л — 18%, м — 3%, ретикулоциты – 14%, анизопойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов. Содержание сывороточного железа 8 мкмоль/л. Общий анализ мочи без патологических изменений.