кровотечения, профилактика шока.

1. Диагноз: Ранний послеродовый период. Срочные роды. Крупный плод. Гипотоническое маточное кровотечение (кровопотеря 550 мл)

2. Поиск источника кровотечения «4Т»:

- ревизия полости матки под общей анестезией фентанилом на наличие добавочной дольки плаценты, одновременно производим бимануальную компрессию матки (исключаем, т.к.осмотрен послед)

- тромбин: тест по Ли Уайту (в норме 3-5 минут) (исключаем, т.к.в анамнезе нет указаний на патол.гемостаза, 32 года – трижды роды без кровотечений)

- тонус: положение и консистенция матки (матка мягкая, после компрессии – плотнее)

- травма: осмотр влагалища, шейки матки на наличие разрывов, если обнаружен разрыв – необходимо ушить

3. Тактика:

1. Вызов анестезиолога-реаниматолога

2. Катетеризация 2-х периферических вен катетером 18G

3. Катетеризация мочевого пузыря с оценкой диуреза

4. Параллельно: ОАК (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), проба Ли-Уайта, ССК (фибриноген, ПТИ, АЧТВ, МНО, антитромбин III), тромбоэластограмма

5. Параллельно: инфузионная терапия – в/в раствор Рингера 500 мл с 10 ЕД Окситоцина

6. Поиск источника кровотечения «4 Т»

7. При неэффективности производимых мероприятий – баллонная тампонада матки

8. При неэффективности баллонной тампонады – швы по B.Lynch, перевязка сосуд пучков, продолжаем инфузионную терапию + ГЭК + начать трансфузию

9. Если нет эффекта от пункта 8 – консилиум (это 2 врача и более), гистерэктомия.

ЗАДАЧА № 54

В дородовом отделении перинатального центра находится беременная 25 лет. Жалобы на жажду, одышку, отеки ног, частое мочеиспускание. В анамнезе корь, ангина, грипп. Находится на учете  у эндокринолога в течение 4 лет по поводу инсулинзависимого диабета, только диетотерапия оказалась неэффективной, ежедневно вводит инсулин. Беременность первая, срок 35 недель.

Объективно: рост 165 см, вес 92 кг. Отеки ног, передней брюшной стенки. Размеры таза нормальные. АД 120/80, 115/70 мм ртутного столба. Высота дна матки  44 см, окружность живота 106 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в 1 минуту.

Содержание HbA1C 7,2%. Уровень гликемии натощак 7.5 ммоль/л, через 2 часа после еды – 9 ммоль/л; транзиторная глюкозурия и микроальбуминурия. 

Поставьте акушерский диагноз.

Назовите показания к досрочному родоразрешению

Тактика: выбор способа досрочного родоразрешения.

РЕШАЛИ СОВСЕМ ПЛОХО!

1. Диагноз: Беременность 35 недель. Сахарный диабет 1 типа. Многоводие. Макросомия плода: диабетическая фетопатия.

2. Показания к досрочному родоразрешению: отсутствие эффекта от проводимой инсулинотерапии, формирование диабетической фетопатии плода

3. Учитывая макросомию плода, высокий риск дистоции плечиков в родах через ЕРП, показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

ИЗ КЛИН РЕК ПО ГСД:

Основными УЗ-признаками диабетической фетопатии являются: • Крупный плод (диаметр живота плода >75 перцентиля). • Гепато-спленомегалия. • Кардиомегалия/кардиопатия. • Двуконтурность головки плода. • Отек и утолщение подкожно-жирового слоя. • Утолщение шейной складки. ■ Впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия).

ВСЁ, ЧТО ТАМ СКАЗАНО ПО РОДОРАЗРЕШЕНИЮ:

Родоразрешение при ГСД целесообразно проводить не позднее 38-39 недель гестации. Акушер определяет показания к способу родоразрешения. Показания к плановому кесареву сечению (КС) при ГСД являются общепринятыми в акушерстве. При наличии у плода выраженных признаков диабетической фетопатии во избежание родового травматизма (дистоция плечиков) показания для планового КС целесообразно расширить.

ЗАДАЧА № 55

В послеродовом отделении ЦРБ находится родильница 29 лет. Роды произошли 5 дней назад, осложнились ранним излитием околоплодных вод и слабостью родовых сил. Ребенок приложен к груди через 2 часа после родов, сосет активно. На третьи сутки после родов отмечено нагрубание молочных желез, затрудненное сцеживание молока.

На пятые сутки после родов появился озноб, головная боль, повышение температуры тела до 38,4°С, слабость, боли в правой молочной железе. Молочные железы в состоянии выраженного нагрубания, имеются трещины на сосках. В правой молочной железе в наружном квадранте пальпируется болезненное уплотнение, кожа над ним гиперемирована, горячая.