Объясните этиопатогенез послеоперационного осложнения.

Ваша тактика.

1. Диагноз: Акушерский перитонит (после операции КС). Ранняя форма. Токсическая фаза. Поздний послеродовый период. 3 сутки после операции КС. Септический шок II степени.

Обоснование диагноза (если вдруг спросят критерии шока в этом случае – это по qSOFA – быстрая оценка(quick) ):

К критериям септического шока относят:

-персистирующую артериальную гипотензию

-уровень лактата > 2 ммоль/л

По индексу Альговера (шоковый индекс): ЧСС/АД=124/110=1,12. Степень шока II.

2. Патогенез: (из нацрука) Причинами могут быть послеродовой эндометрит, несостоятельность или расхождение швов на матке после КС.

Ведущее место в генезе акушерского перитонита принадлежит интоксикации, обусловленной бактериальными токсинами, тканевыми протеазами, биогенными аминами (гистамин, серотонин, кинин), гиповолемии и парезу ЖКТ. Угнетаются обменные процессы во всех тканях, нарушается функция жизненно важных органов и система гемостаза. В процессе токсического поражения клеток организма активное участие принимают продукты метаболизма арахидоновой кислоты: тромбоксаны, простациклины и простагландины, которые, выделяясь в сыворотку крови и легочную лимфу, приводят к возникновению гемодинамических и вентиляционных нарушений. Особое место в патогенезе акушерского перитонита занимает парез кишечника. Перерастяжение кишечных петель жидкостью и газами приводит к нарушению двигательной, секреторной, всасывательной функций кишечника, расстройству межуточного обмена и обезвоживанию.

3. Акушерская тактика:

Ключевую роль в лечении акушерского перитонита играет своевременное оперативное вмешательство и адекватная антибактериальная терапия.

1) Так как пациентка находится в палате интенсивной терапии, она должна быть закатетеризирована (1 периферическая вена), осуществляется контроль диуреза, проведена оценка полиорганной недостаточности по шкале qSOFA

2) В течение первого часа от постановки диагноза необходимо выполнить:

· Измерить уровень лактата

· Взятие гемокультуры на бактериологическое исследование для идентификации возбудителя с определением чувствительности к антибиотикам (забор отделяемого из полости матки для бактериологического исследования и в случае выявления возбудителя,- определение чувствительности к антибиотикам для проведения в дальнейшем этиотропной терапии)

· На основании неэффективности проводимой антибиотикотерапии, ввести антибактериальные препараты широкого спектра действия с максимальным охватом потенциального возбудителя (Тактика АБ- терапии в послеродовом периоде определяется особенностями инфекционного процесса. Эмпирическая терапия не более 3-5 суток. Оценка эффективности АБ-терапии проводится ежедневно. Считается эффективной, если основные симптомы заболевания исчезают в течение 48-72 часов

ü Цефтриаксон 2г в/в 1 раз + Метрогил 500 мг в/в 3 раза в сутки

· Лабораторный контроль (кровь из периферической вены)

ü ОАК (тромбоциты, Hb,Ht) , БАК (прокальцитонин, пресепсин, Crb, билирубин), коагулограмма, тромбоэластограмма)

· Начать инфузионную терапию кристаллоидами 30 мг/кг- Стерофундином

ü Целью инфузионной терапии является восстановление нормальной перфузии тканей: ликвидация гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекция водного, электролитного и белкового баланса, детоксикация организма

ü При отсутствии эффекта от введения кристаллоидов может быть использован раствор альбумина. Препараты ГЭК при септическом шоке противопоказаны!

ü При отсутствии эффекта от инфузионной терапии (сохраняющаяся артериальная гипотония), необходимо подключить вазопрессоры

Норадреналин в/в 0,1 мкг/кг/мин ( Начинаем инфузию с минимальной дозы до целевого значения срАД>65 мм.рт.ст.

3) К 6 часа после постановки диагноза необходимо:

· Санировать очаг инфекции

· Достичь необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза:

ü ЦВД=8-12 мм.рт.ст (за счет инфузионной терапии)

ü САД>=65 мм.рт.ст.( инфузионная терапия+ вазопрессоры)

ü Диурез > 0,5 мл/час

ü ScvO2>70% или SvO2>65%

ü Нормализация лактата

4) Консилиум для решения вопроса о возможности сохранения матки или необходимости её удаления (в течение 6-12 часов):

Удаление матки

-помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обуславливающих появление или прогрессирование признаков полиорганной недостаточности

-диагностирован хорионамнионит

-рост уровня биомаркеров

Сохранение матки:

-верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определена тяжесть состояния

-не прогрессирует полиорганная недостаточность

-нет клиники септического шока

-не прогрессирует воспалительная реакция

-не увеличиваются биомаркеры

5) Через 6 часов при неэффективности проводимой терапии и прогрессировании признаков полиорганной недостаточности показана программированная санационная релапаратомия, тотальная гистерэктомия, широкое дренирование малого таза с 2х сторон и через культю влагалища по Брауде ( ревизия, санация и дренирование брюшной полости, не менее 3 литра антисептика, введение 100 мл 0,25% раствора прокаина в брыжейку тонкой и сигмовидной кишки, просвет дренажей не менее 0,8-1,2 л). Или иссечение послеоперационного рубца на матке с последующей метропластикой, санация и дренирование брюшной полости.

При оперативном вмешательстве метод выбора: общая анестезия с ИВЛ

6) Дальнейшая поддерживающая терапия включает в себя:

· ИВЛ (по показаниям)

· Почечная заместительная терапия (при наличии ПН)

· Компоненты крови (Hb=70-90 г/л, СЗП: 15 мл/кг при наличии кровотечения)

· Нутритивная поддержка

· Седация, аналгезия, миоплегия

· ИПП (Профилактика стресс- язв)

· Тромбопрофилактика (Эноксипарин 20 мг*1 раз в сутки)

7) Ведение послеродового периода:

• Доступ членов семьи
• Время пребывания- 3 суток
• Мониторинг витальных функций: ЧСС, АД, пулья, температура, осмотр и пальпация молочных желез, ВДМ, контроль за состоянием швов
• Антирезус иммуноглобулин
• Поддержка грудного вскармливания
• Снятие швов по месту жительства
• Аб- терапия 7-10 суток
• УЗИ ОМТ при выписке

8) Реабилитация пациентки:

· После выписки из стационара пациентка нуждается в тщательном диспансерном наблюдении и проведении реабилитационных мероприятий. После перенесенного перитонита не менее 1 года

· Для профилактики спаечного процесса назначают курс физиотерапевтического лечения, проводят клинические и биохимические анализы, ЭКГ и флюорографию, посевы мочи и крови, исследование мазков

· Одновременно назначают общеукрепляющее и санаторно-курортное лечение

· Перед планированием следующей беременности (не ранее, чем через 2 года при сохранной матке) показано УЗИ ОМТ (оценка состояния области рубца), при неоднородности передней стенки матки по УЗ-диагностическая гистероскопия, при выявленных дефектах передней стенки матки- лапароскопия, метропластика с последующей реабилитационной терапией.

· Сепсис- основание для продления послеродового отпуска продолжительностью 86 календарных дней (дополнительно 16 дней)

9) Дифференциальная диагностика

С общими инфекционными и соматическими заболеваниями, протекающими с ССВО

-острые хирургические заболевания

-травмы СМ

-ОА

-холецистит

-панкреатит

10) Современные методы лечения:

-ультрадиафильтрация крови

-гемосорбция

ЗАДАЧА № 44

В перинатальный центр доставлена первобеременная 20 лет с жалобами на плохой сон, жажду, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами. Несколько раз была рвота.

Объективно: рост 166 см, вес 83 кг. Кожа несколько бледная, одутловатость лица, отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки. Пульс 92 удара в 1 минуту, АД 175/115, 180/110 мм ртутного столба. Матка увеличена соответственно 36-37 неделям беременности, при пальпации приходит в тонус. Положение  плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 удара в 1 минуту.

Внутреннее исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки отклонена кзади, длиной до 2 см, плотной консистенции, зев закрыт. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. После влагалищного исследования развился приступ судорог с потерей сознания.