3. Ваша тактика в первые сутки от начала болевого синдрома\

1. На основании: 1. Анамнеза (3 года на д/н по поводу интрамуральной миомы), 2. гин.исследования (матка 14-15 недель, бугристая, узел 10х7х8, резко болезненный), выставлен диагноз:

Диагноз: Множественная миома матки 14-15 недель. Нарушение питания миоматозного узла.

2. Патогенез: Субсерозные узлы (а он тут субсерозный, поскольку спереди при бимануальном определяется отчетливо) иногда растут непосредственно под брюшиной, соединяясь с маткой тонкой ножкой. Такие узлы очень подвижны и легко подвергаются перекручиванию. Сначала возникает асептический некроз вследствие расстройства кровообращения в опухоли, потом часто присоединяется инфекция, проникающая гематогенным или лимфогенным путями, или из кишечника. Происходит расплавление ткани вследствие некроза, могут образовываться полости с жидким содержимым, инфицирование некротически измененных узлов может привести к разлитому перитониту и сепсису.

3. Тактика:

· Стандартный пакет обследований: ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма, группа крови, Rh

· УЗИ ОМТ с картированием миоматозных узлов (с целью определения локализации, типа, формы узла) На УЗИ: если кровоток только по периферии – нарушение питания

Если нет перитонита, начинаем консервативную терапию:

Дозированная гипотермия на низ живота

НПВС

Спазмолитики (платифиллин, дротаверин)

Дезагреганты (дипиридамол)

Антибактериальная терапия (см задачу на о.эндометрит)

Наблюдаем 12 часов, контроль ОАК, БАК и т.д.

Если положительная динамика – консервативно ведем 10 дней, затем плановая операция миомэктомии

Если нет эффекта/отрицательный – переход к хирургическому лечению: 1.лапароскопия, миомэктомия 2.лапаротомия, субтотальная гистерэктомия без придатков (в нацруке сказано о репрод.планах и клин.ситуации)

ЗАДАЧА № 32

Женщина 48 лет направлена в гинекологическую клинику для хирургического лечения по поводу множественной миомы матки. Менструальный цикл не нарушен Гинекологический статус: величина матки соответствует 24 неделям беременности. Маточные придатки не увеличены. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. При осмотре с помощью влагалищного зеркала обнаружены старые разрывы шейки матки и эктропион.

Результат биопсии эндометрия: простая типичная гиперплазия эндометрия.

Поставьте клинический диагноз.

Назначьте дополнительное обследование.

Решите  вопрос об объеме оперативного вмешательства.

1. Диагноз: Множественная миома матки 24 недели. Типичная гиперплазия эндометрия. Эктропион

2. Пациентка в стационаре, соответственно, объем по стандарту уже проведен, но если спросят: (С целью уточнения диагноза необходимо дообследование в объеме (согласно приказу №572н):

· Стандартный пакет обследований: ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма, группа крови, Rh, ат к ВИЧ, ат к Treponema pallidum, HBsAg, anti-HCV-total)

· Микроскопия отделяемого из ЦК и заднего свода влагалища

· УЗИ ОМТ (с целью определения локализации, типа, формы узла)

· Золотой стандарт: гистероскопия, раздельно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала

· Гистологическое исследование соскоба)

Теперь в стационаре:

· Мазок на онкоцитологию

· Расширенная кольпоскопия с биопсией, гистологическое исследование биоптата

3. Дальнейшая тактика будет зависеть от результатов исследования.

Если по результатам исследований выявлена CIN – тотальная гистерэктомия без придатков

Если по результатам нет CIN – лапаротомия, субтотальная гистерэктомия без придатков =>3 месяца ждем =>электроконизация ШМ

Если выявлена дисплазия высокой степени (HSIL) – направление в онкодиспансер

ЗАДАЧА № 33

Пациентка 32 лет обратилась в женскую консультацию с жалобой на боли внизу живота, которые появляются за 5 дней до менструации и усиливаются в 1-й день менструации. Заболела через некоторое время после диатермокоагуляции шейки матки, выполненной 2 года назад по поводу эктопии цилиндрического эпителия. У пациентки бесплодие в течение четырех лет.

Status genitalis: матка несколько увеличена в размерах, шаровидной формы, плотной консистенции, чувствительна при пальпации. Маточные придатки не увеличены, безболезненны. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки без патологических изменений.