2. Составьте план обследования.

Ваша тактика после уточнения  диагноза.

1. На основании: 1. Анамнестических данных: ХАМК, анемия 2. Бимануального исследования: матка увеличена соответственно 8-недельному сроку беременности, плотной консистенции. =>

Диагноз: Хроническое аномальное маточное кровотечение репродуктивного периода. Миома матки 8 недель. Подозрение на субмукозный рост узла. Хроническая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

2. Причиной АМК в репродуктивном периоде могут быть, согласно PALM-COEIN:

А) гиперплазия эндометрия: м-эхо > 15 мм во 2 фазу м.ц., если менопауза – более 5-7 мм, по ЦДК – увеличение скорости кровотока

Б) хронический эндометрит – это атрофия эндометрия чаще, уменьшение толщины м-эхо

В) аденомиоз – на УЗИ – неправильная форма м-эхо, диффузные изменения миометрия, соответствующая цикличность кровотечений

Г) Полип – в полипе кровоток не будет таким выраженным по ЦДК

Д) субмукозный узел – по м-эхо – форма не линейная, а S-образная, т.к.повторяет форму узла

3. Пациентка поступила в гин.клинику, значит, обследования для госпитализации по стандарту ей были проведены, но если спросят, то:

С целью уточнения диагноза необходимо дообследование в объеме (согласно приказу №572н):

· Стандартный пакет обследований: ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма, группа крови, Rh, ат к ВИЧ, ат к Treponema pallidum, HBsAg, anti-HCV-total, кольпоскопия)

· Микроскопия отделяемого из ЦК и заднего свода влагалища

· Мазок на онкоцитологию

· УЗИ ОМТ (с целью определения локализации, типа, формы узла)

В гин.клинике:

· Золотой стандарт: гистероскопия, раздельно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала

· Гистологическое исследование соскоба

Дальнейшая тактика будет зависеть от результатов исследования.

· Объем хирургического вмешательства:

- если размер узла не более 3-4 см, узел 0-I типа (а может быть и II – тогда миомэктомия через лапароскопический доступ) – показана операция в объеме гистерорезектомиомэктомии

- если размер узла более 4 см, узел II типа – назначение препарата Эсмия (селективный модулятор рецепторов прогестерона) – регрессия узла, далее – операция миомэктомии

· Можно рекомендовать селективную ЭМА при отсутствии противопоказаний

ЗАДАЧА № 28

На прием к детскому гинекологу обратилась мать с девочкой 4 лет. У ребенка  зуд и покраснение в области наружных половых органов, гнойные выделения из половых путей. Данные симптомы возникают периодически в течение года, гигиена половых органов соблюдается. Девочка  наблюдается врачом-аллергологом в связи с атопическим дерматитом (кожные высыпания на локтевых сгибах и на лице).

Поставьте клинический диагноз.

Объясните этиологию и патогенез заболевания.

Ваша тактика.

1. Диагноз: Хронический рецидивирующий гнойный вульвовагинит. Атопический дерматит.

2. Патогенез: яичники активизируются, уровень эстрогенов снижается, эпителий влагалища представлен в этом возрасте представлен базальными и парабазальными клетками (2 слоя), иными словами, отсутствует гликоген – благоприятные условия для развития кокковой флоры (чаще стрептококки группы В), изменения рН в щелочную сторону. Нет палочек Додерляйна.

3. Тактика:

Обследование:

· Забор отделяемого с вульвы на микроскопию и на бак посев с определением чувствительности к а/б

· Направление в поликлинику – кал на яйца глист, соскоб/мазок на энтеробиоз

· Обследование матери на хламидии и микоплазмы

· Консультация аллерголога (атопический дерматит тут не при чем, на самом деле)

Лечение:

В отсутствие ИППП у ребенка и матери, стрептококка, глистов:

· Амоксиклав по детской схеме: 40 мг/кг/сут в 3 приема

· Полижинакс вирго местно

· Антигистаминные препараты

· Пересмотр питания

· Ванночки с водным раствором хлоргексидина

· Афлодерм 1 р/д 7 дней

Нет эффекта – осмотр вульвы вагиноскопом (необходимо информ.согласие), влагалище промыть +левомеколь (может быть кишечная палочка)

ЗАДАЧА № 29

Пациентка 30 лет обратилась в отделение репродуктивного здоровья, жалуется на бесплодие во втором браке в течение трёх лет. Имела в первом браке нормальные роды и два искусственных аборта. Менструации регулярные, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Муж обследован, спермограмма не изменена.

Status genitalis: матка, маточные придатки и околоматочное пространство без каких-либо отклонений от нормы. Шейка матки без изменений, цвет слизистой влагалища розовый, светлые бели в небольшом количестве.

Поставьте диагноз.