1. Диагноз: Беременность 35 недель. Тяжелая преэклапмпсия. Плацентарная недостаточность. ЗРП I cтепени. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.

Обоснование диагноза

Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии преэклампсии и 1 или более критериев тяжелой преэклампсии.

Критерии тяжелой преэклампсии: 1)Тяжелая гипертензия ( АД=160/110; 175/120 мм.рт.ст)

Клинические проявления преклампсии: 1)Головная боль, тошнота, изжога

                                                                        2)Гипертензия

                                                                        3)Задержка внутриутробного роста плода

2. Акушерская тактика ведения

Госпитализация в стационар 3 уровня!

Организационные и лечебные мероприятия осуществляются одновременно!

• Организационные мероприятия:

ü Вызвать второго акушер - гинеколога, анестезиолога- реаниматолога

ü Не оставлять женщину одну

ü Транспортировка в ПИТ

ü Оформить карту интенсивного наблюдения

ü Начать подготовку операционной к приему недоношенного ребенка          (повышение температуры до 27-28С), подогреть транспортный кювез (для последующего перевода в детскую реанимацию)

• Лечебные мероприятия в приемном покое (стадию «приемного покоя» максимально ограничить!):

ü Обеспечить венозный доступ – катетеризация периферической вены

ü Противосудорожная терапия: Ввести сульфат магния (на протяжении всего периода родоразрешения) 25% 16 мл (4 г сухого вещества) внутривенно медленно в течение 10-15 минут. Затем в условиях реанимации продолжить интенсивную терапию и перейти на внутривенную инфузию через инфузомат (100 мл со скоростью 4 мл/час), под контролем АД, ЧСС, сатурации, ЧДД (ИГ может спросить, каковы симптомы передозировки магнезией, а вы ей такие «да это же угнетение дыхательного центра!» ) Кроме того, учитывая, что ребенок с ЗРП 1 степени, магния сульфат будет оказывать нейропротективное действие на головной мозг плода

ü Антигипертензивная терапия: Нифедипин 10 мг per os (затем Допегит)

• Транспортировка женщины в палату интенсивной терапии

ü Обеспечить мониторинг основных жизненных функций

o АД (каждые 15 минут до стабилизации, затем кажде 30 минут)

o ОАК, биохимический анализ (тромбоциты, шизоциты, креатинин, печеночные ферменты (АСТ, АЛТ, ЛДГ))

o коагулограмма (гемостазиограмма) (фибриноген, АПТВ,МНО)

o тромбоэластография

o определение группы крови и резус- фактора

o ОАМ (суточный белок, креатинин), начать собирать суточную мочу, но определяем и разовую протеинурию (за 6 часов)

ü Катетеризировать мочевой пузырь и осуществляем почасовой контроль диуреза

ü Со стороны плода: КТГ, УЗИ, Доплерометрия

ü Продолжить антигипертензивную терапию и противосудорожную

ü Инфузионная терапия проводится с учетом физиологических потерь и в качестве сред- носителей препаратов. При необходимости ( снижение диуреза до 50 мл/час) ввести Стерофундин/Раствор Рингера- лактат 50 мл/час

• Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения преэклампсии. Тактика ведения родов - активная. Родоразрешение в ближайшие 24 часа.

ü В операционную вызвать детскую бригаду неонатологов- реаниматологов, учитывая задержку роста плода I степени

ü Целесообразно родоразрешение путем кесарева сечения

ü Обеспечить адекватное обезболивание в родах

ü Выбор метода обезболивания: КСЭА (комбинированная спинально-эпидуральная анестезия)

ü Показания к КС:

· Угрожающее состояние плода

· Нестабильное состояние матери

· Наличие осложнений ПЭ

Ведение послеродового периода, профилактика осложнений, реабилитация пациентки

· После выписки из стационара пациентка нуждается в тщательном диспансерном наблюдении и проведении реабилитационных мероприятий, так как угрожаема по ИБС, инсульту, тромбозам (нуждается в патронаже).

· наблюдение и лечение в условиях Отделения Анестезиологии и Реаниматологии не менее суток или до стабилизации состояния гемодинамики (Вводить сульфат магния 4 мл/час 24 часа после родоразрешения)

· мониторинг АД, пульса, сатурации, диуреза, ОАМ, ОАК, биохимического анализа крови, коагулограммы

· лечение ПЭ в послеродовом периоде обязательно продолжают в зависимости от состояния женщины, клинической симптоматики и лабораторных показателей:

ü антигипертензивная терапия – до снижения АД менее 140/90 мм.рт.ст., дозы препаратов постепенно уменьшают под контролем АД, но не ранее, чем через 48 часов после родов ( Допегит 750 мг * 3 раза в день). Если рефрактерная, то Урапидил (Эбрантил) 30 мг * 2 раза в день

ü противосудорожная терапия – до устранения судорожной готовности, не менее 48 часов после родов, в среднем 3-5 сут

ü антитромботическая терапия – НМГ ( Клексан) 6 недель, под контролем коагулограммы ( так как высокий риск :ПЭ+ КС)

ü обязательна эластическая компрессия нижних конечностей

· выписка осуществляется не ранее 7-10 суток

· при сохранении клинико-лабораторных признаков полиорганной дисфункции – перевод в профильное отделение ;

· консультации специалистов:

ü обязательно - окулист, терапевт ( через месяц)

ü по показаниям - невролог, нефролог.

3. Показания к досрочному родоразрешению: ЗРП 1, внутриутробная гипоксия плода

ЗАДАЧА №15

Повторнородящая 32 лет поступила в перинатальный центр в первом периоде родов со схватками средней силы. Беременность 38 недель. В анамнезе 2 искусственных аборта, одни преждевременные роды в 33 недели беременности, которые закончились кесаревым сечением по поводу центрального предлежания плаценты.

Внезапно у роженицы появились сильные боли в животе, слабость, АД снизилось до 80/50 мм ртутного столба, пульс 120 ударов в минуту. Из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. Родовая деятельность прекратилась. Сердцебиение плода не прослушивается, головка плода сместилась вверх, отчетливо пальпируются мелкие части плода.