Диагностика рака кожи Стадии рака кожи

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Диагностика рака кожи Стадии рака кожи

Стадии распространения рака кожи

Для оценки распространенности рака кожи в практических лечебных учреждениях используются отечественная классификация по стадиям и по системе TNM .

I - стадия – опухоль или язва диаметром до 2 см, ограниченная эпидермисом или незначительной инфильтрацией дермы, смещающая вместе с кожей (без инфильтрации соседних тканей) и без метастазов (T ₁N ₀M ₀)

II “а” стадия – опухоль или язва более 2 см в диаметре, но менее 5 см, прорастающая всю толщу кожи без распространения на подлежащие ткани. Регионарные метастазы не определяются (T ₂N ₀M ₀)

II “б” стадия – опухоль или язва той же или меньшей степени местного распространения, что при II «а» стадии. Определяется одиночный смещаемый метастаз в регионарных лимфатических узлах (T _1-2N₁M ₀)

III “а”стадия – ограниченно подвижная опухоль значительных размеров (более 5 см в диаметре), проросшая всю толщу кожи и подлежащие ткани, но не перешедшая еще на хрящ или кость, без определяемых метастазов (T ₃N ₀M ₀)

III “б” стадия – опухоль такого же или меньшего размера, что при III «а» стадии, но с наличием множественных подвижных и одного малоподвижного метастаза в регионарных лимфатичексих узлах (T ₃N ₂M ₀)_, (T _1-2N ₃M ₀)

IV “а” стадия опухоль или язва, широко распространяющаяся по коже, проросшая подлежащие мягкие ткани, хрящевой или костный скелет, но без метастазов в регионарных лимфатических узлах (T ₄N ₀M ₀)

IV “б”стадия – опухоль такого же или меньшего размера, что при IV «а» стадии, при наличии либо неподвижных регионарных метастазов (T₄N ₃M₀), либо в отдаленных органах (T_2- ₄N _1-3M ₁)

Диагностика рака кожи

Визуальный осмотр и дерматоскопия

При осмотре врач внимательно изучает образование на коже, оценивает цвет, форму, размер, текстуру. Далее с помощью многократного увеличения проводится дерматоскопия. С помощью дерматоскопии можно распознать морфологические структуры, которые нельзя увидеть невооруженным глазом. Это позволит быстро подтвердить диагноз.

Соскоб с поверхности опухоли, цитологическое исследование, в котором обнаруживаются атипические клетки.

Гистологическое исследование при злокачественных заболеваниях кожи

Материал, который берут при биопсии, делают твердым с помощью парафина, нарезают и окрашивают. Исследование полученных срезов позволяет судить о существенных изменениях, которые происходят в тканях. Результат диагностического исследования бывает готов в течение 5-7 дней. Полученные данные позволяют доктору определить, насколько опасно и агрессивно новообразование и как надо его лечить. Рак кожи можно подтвердить по следующим симптомам:

• Скопление патологических клеток – округлых или веретенообразных

• У клеток наблюдаются большие ядра, а остальные органеллы – недоразвитые и маленькие

• Клетки скапливаются и обведены ободком цитоплазмы

Биохимические методы

К сожалению, в настоящее время исследователи не смогли выявить онкомаркеры рака кожи. Эти белковые соединения могли бы быть показателем, что организм имеет склонность к заболеванию раком кожи и позволить продиагностировать заболевание на раннем этапе.

На 3 и 4 стадии болезни при биохимическом анализе крови выявляют повышенный уровень фермента лактатдегидрогеназы. Это вещество появляется после образования метастазов, на поздних этапах развития опухоли. Его высокие значения могут говорить не только о раке кожи, но и о миопатии, пневмонии, сердечной недостаточности. Поэтому с помощью данного исследования невозможно подтвердить диагноз «рак кожи».

Следует помнить о возможности метастазирования плоскоклеточного рака, в первую очередь в регионарные лимфатические узлы. Дополнительными методами диагностики рака кожи являются МРТ, рентген груди, КТ, УЗИ лимфатических узлов.

2. Предраковые поражения кожи (эпидермодисплазия верруциформная Левандовского-Лутца, папулез бовеноидный, кератозы - солнечный, мышьяковый, дегтярный, хронический рубцовый, реактивный, ксеродерма пигментная, лучевые повреждения кожи)

ЭПИДЕРМОДИСПЛАЗИЯ ВЕРРУЦИФОРМНАЯ ЛЕВАНДОВСКОГО-ЛЮТЦА (epidermodysplasia verruciformis Lewandowski-Lutz).
Синонимы: генерализованная бородавчатость, врожденные дискератотические бородавки.
Описана в 1922 г. Левандовским и Лютцем.
Заболевание вызывается вирусами папилломы человека (ВПЧ, HPV), а именно ВПЧ-4 и характеризуется множественными высыпаниями на открытых участках тела, напоминающие обычные бородавки. На коже появляются плоские округлые папулы диаметром от 0.2 до 2 см, покрытые серовато-чёрной роговой массой, пропитанные кожным салом.
Необходимо радикальное удаление бородавок. Возможно применение синтетических ретиноидов (ацитретин). В случае множественных бородавок используют интерферонотерапию.

Кератоз актинический (солнечный кератоз) – наиболее частое предраковое эпителиальное поражение кожи в виде множественных, плотных, ограниченных очагов гиперкератоза, покрытых сухими сероватыми корками, возникающих на открытых участках кожи, подверженных длительному избыточному УФ-облучению.
Чаще страдают пожилые люди со светочувствительностью кожи 1, 2, 3 типов (люди с бледной кожей, блондины). В группу риска заболевания входят люди, работающие на открытом воздухе (сельскохозяйственные рабочие, моряки, рыбаки, альпинисты, теннисисты и т.д.). Кератозы трансформируется в плоскоклеточный рак, реже в базалиому.

Течение солнечного кератоза медленное, длится годами и лишь в 25% случаев элементы регрессируют спонтанно. Малигнизация наступает спустя годы или десятилетия после возникновения заболевания. Рак на фоне кератоза протекает сравнительно благоприятно и метастазирует редко – в 0,5% случаев. Диагноз выставляется на основании клинической картины, анамнестических данных и результатов гистологических исследований. Лечение хирургическое, криодеструкция, электрокоагуляция.

Пигментная (латентная) ксеродерма закономерно приводит к возникновению рака у 100% больных. Заболевание встречается редко, наследуется по аутосомно-доминантному типу, характерной чертой является патологическая чувствительность кожи к ультрафиолетовому излучению. Первые клинические проявления начинаются в раннем детстве, при первых контактах ребенка с солнечными лучами и обычно к 20-летнему возрасту происходит перерождение в злокачественные новообразования кожи. Постепенно на пораженных участках кожи возникают шелушение и множество гиперпигментных пятен по типу веснушек, телеангиэктазии и гипопигментные пятна с признаками атрофии кожи, возможно развитие солнечного кератоза и кератоакантом. В течение первых 6 лет жизни у большинства больных пигментной ксеродермой на пораженных участках кожи развиваются базальноклеточный или плоскоклеточный рак, меланома, рак передней трети языка, сочетающиеся с различными поражениями глаз, неврологическими расстройствами.

Лечение. Максимальное ограничение инсоляции, генетическое консультирование, консультация офтальмолога и невропатолога. Прием изотретиноина и этретината в низких дозах. Регулярное наблюдение.

Клинические проявления начинаются с появления красных пятен на открытых участках кожи, без четких границ и с незначительной отечностью. После уменьшения, а в некоторых местах после полного исчезновения воспалительных явлений, остаются веснушкоподобные пигментные пятна. Эти участки кожи становятся сухими, появляется шелушение. Со временем пигментация усиливается, появляются участки депигментации, телеангиэктазии и кератозы. Последние напоминают старческую кератому и обладают выраженным папилломатозным характером.

Лечение

Никакие терапевтические мероприятия не могут остановить развитие процесса. Рекомендуется избегать воздействия солнечной инсоляции, применять светозащитные кремы. Плоские кератомы, папилломатозные выросты удаляются при помощи крио- или лазерной деструкции. При злокачественном перерождении показано хирургическое иссечение, на лице — близкофокусная рентгеногтерапия

Мышьяковый кератоз развивается после хронического отравления мышьяком обусловленного длительным приемом лекарств, содержащих мышьяк, или при работе с подобными веществами. На ладонях и подошвах появляются грязно-серые папулы с гиперкератической поверхностью. Кератоз сопровождается поражением внутренних органов (гепатитами, циррозом печени, злокачественными новообразованиями). Диагноз устанавливается на основании клинической картины и данных анамнеза. Лечение в связи с множественностью очагов поражения затруднено. Используют кератолитические мази и поверхностное удаление.

Хронический радиационный дерматит – термин, используемый для обозначения кожных поражений, индуцированных спектром электромагнитных лучей, за исключением УФО. Развивается спустя годы и десятилетия после воздействий ионизирующего облучения, в том числе, лучевой терапии. Клинически характеризуется пестрой картиной: участками гипер- и депигментации, атрофии, очагами рубцовых изменений, телеангиэктазиями, длительно незаживающими язвами. На фоне участков атрофии развивается радиационный кератоз: плотные очаги ограниченного гиперкератоза, попытки удаления которых вызывают боль и кровоточивость. Чаще трансформируется в болезнь Боуэна и плоскоклеточный рак кожи с высоким метастатическим потенциалом. Диагноз устанавливается на основании клинической картины и данных анамнеза. Лечение комплексное с использованием общих (инъекции солкосерила, экстракта алоэ, лидазы) и наружных (вланые повязки с 2% раствором борной кислоты, винилин, солкосерил) лекарственных средств.

Бовеноидный папулез возникает вследствие ВПЧ-инфекции, главным образом половых органов. Чаще в очагах поражения обнаруживается ВПЧ – 16, иногда - 1, 6, 11 ,18, 31-35 и т.д. Папулез, наряду с болезнью Боуэна в области гениталий, образует группу высокого риска развития рака вульвы и шейки матки у половых партнеров. Возраст больных колеблется от 17 до 40 лет и старше. Течение доброкачественное, нередко со спонтанным регрессом, при иммуносупресивных реакциях трансформируется в болезнь Боуэна и плоскоклеточный рак полового члена и вульвы. Диагноз устанавливается на основании клинической картины и результатов гистологического исследования. Лечение в связи с возможностью озлокачествления должно проводиться активно – хирургические, лазерное, криодеструкция, обкалывания интерферона. Рецидивы часты. СИРИНГОМА (syringoma).

Синонимы: сирингодистоаденома, множественная туберозная лимфангиома, распространенная гидраденома и др.

Сирингома является доброкачественной опухолью потовых желез.

Высыпания чаще множественны, располагаются симметрично на лице, особенно периорбитально, шее, в области плечевого пояса, грудной клетки, половых органов. Реже - на животе, разгибательной поверхности конечностей. Они могут быть немногочисленными и локализоваться только на лице (периорбитально) или на шее.

По данным Allington, сирингома является самой частой опухолью век. Это мелкие, едва возвышающиеся над уровнем кожи, резко ограниченные, плотноватые милиумподобные опухолевидные элементы, слегка блестящие, как бы просвечивающие, темно-розовые, желтовато-коричневатые или чаще цвета нормальной кожи.

Слияние отдельных элементов наблюдается в очень редких случаях. Диссеминированные формы встречаются редко.

Лечение - Отдельные крупные элементы могут быть удалены диатермокоагуляцией.

Болезнь Боуэна

В настоящее время рассматривается как внутриэпидермиальный рак (cancer in situ).

Заболевают лица обоего пола, в возрасте 40-60 лет. Поражает поверхность кожи и слизистую оболочку полости рта.

Клинически заболевание проявляется разнообразно. Чаще это высыпания пятнисто-узелкового характера, покрытые чешуйками или корочками. Иногда выглядит папулей или бляшкой бледно-розового или желтого цвета. Бляшки четко очерчены. Нередко папулы и бляшки сливаются между собой, образовывая обширную поверхность, покрытую местами папилломатозными выростами.

На почве болезни Боуэна возникает, как правило, недифференцированный рак, при котором быстро реализуются метастазы (Боуэноид карцинома).

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со старческой кератомой (при кератоме — гиперкератоз и папилломатоз более выражены).

Лечение хирургическое.

3. Этиология, эпидемиология рака кожи.

Классификация

Остеосаркома.

Хондробластическая остеосаркома.

Фибробластическая остеосаркома (остеофибросаркома).

Телеангиэктатическая остеосаркома.

Остеосаркома при болезни Педжета костей.

Мелкоклеточная (круглоклеточная) остеосаркома.

Центральная остеосаркома .

Интраоссальная высокодифференцированная (low grade)

остеосаркома.

Паростальная (юкстакортикальная) остеосаркома.

Периостальная остеосаркома.

Высокозлокачественная (high grade) поверхностная

остеосаркома.

Интракортикальная остеосаркома.

Агрессивная (злокачественная) остеобластома.

Хондросаркома (фиброхондросаркома.

Юкстакортикальная (периостальная) хондросаркома.

Хондробластома злокачественная.

Миксоидная хондросаркома.

Мезенхимальная хондросаркома.

Светлоклеточная хондросаркома.

Дедифференцированная хондросаркома.

Другие костные опухоли

Саркома Юинга.

Гигантоклеточные опухоли

Злокачественная гигантоклеточная опухоль кости.

Другие опухоли

Периферическая нейроэктодермальная опухоль.

Злокачественная неходжкинская лимфома.

Фибросаркома.

Злокачественная фиброзная гистиоцитома.

Клиника При большом разнообразии клинических проявлений костных опухолей симптомокомплекс этих заболеваний состоит из трёх кардинальных признаков: боли в пораженном участке скелета, пальпируемой опухоли, и нарушения функции конечности

Диагностика опухолей кости

Ренгенодиагностика:

● рентгенография костей и органов грудной полости

● ангиография

● томография

● КТ

● МРТ

● КТ и МРТ с 3D реконструкцией

● Остеосцинтиграфия

● ПЭТ

Цитологическое исследование,

Рутинное гистологическое исследование,

Иммуногистохимическое исследование,

Молекулярно – генетический анализ (цитогенетическое исследование, FISH).

ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

Опухоли опорно-двигательного аппарата, в частности опухоли костей являются одним из наиболее сложных с точки зрения диагностики и лечения разделов клинической онкологии. Кость имеет многотканевую структуру и в ней могут развиваться разнообразные по гистогенезу опухоли. Международная гистологическая классификация опухолей насчитывает 32 нозологические единицы и среди них 14 видов сарком. Через разнообразие клинических, рентгенологических и морфологических проявлений диагностика первичных опухолей костей часто связана со значительными трудностями, о чем свидетельствует то обстоятельство, что диагностические ошибки наблюдаются в 60-85 % наблюдений. Большая часть запоздалых обращений к врачу, запущенных случаев и низкой эффективности лечебных мероприятий обусловлена также тем, что медицинские работники широкой лечебной сети недостаточно ознакомлены с клиникой опухолей костей.

Эпидемиология. Первичные новообразования костей наблюдаются относительно редко. По данным Национального канцер-регистра в 2012 г. в Украине диагностированы 428 злокачественных опухолей костей и суставных хрящей (223 – у мужчин, 205 – у женщин). Заболеваемость составила 0,9 случая на 100 тыс. населения. По статистике европейских стран и США частота опухолей костей составляет 3 случая на 100 тыс. населения в возрасте до 15 лет и 0,2 – в возрасте от 30 до 50 лет. В этом же году от этих опухолей умерли 284 пациента (167 мужчин и 117 женщин). Показатель смертности составил 0,6 случая на 100 тыс. населения. Доброкачественные опухоли встречаются в 2-3 раза реже, чем злокачественные.

IV. Костномозговые опухоли.

А. Саркома Юинга.

Б. Ретикулосаркома кости.

В. Лимфосаркома кости.

Г. Миелома.

V.Сосудистые опухоли.

А. Доброкачественные:

1) гемангиома;

2) лимфангиома;

3) гломусные опухоль.

Б. Промежуточные:

1) гемангиоэндотелиома;

2) гемангиоперицитома.

В. Злокачественные:

1) ангиосаркома.

VI I . Другие опухоли.

А. Хордома.

Б. Нейрофиброма.

В. Неврилеммома (шванома, невринома).

Г. Нейрофиброма.

Рентгендиагностика.

Рентгеновский метод является чрезвычайно важной частью комплексного обследования больного и включает рентгенографию костей и органов грудной полости, томографию, ангиографию.

Рис. Ангиограмма. Опухоль бедра.

Рентгендиагностика доброкачественных и злокачественных опухолей скелета характеризуется большим разнообразием и зависит в первую очередь от их морфологической структуры, темпов роста и локализации. Однако есть общие признаки, характерные для доброкачественных и злокачественных опухолей.

Для доброкачественных опухолей характерна чёткая граница между опухолью и тканью, что её окружает. Доброкачественные опухоли не метастазируют.

При обследовании большинства больных со злокачественными опухолями костей обнаруживают участок деструкции кости с нечёткими границами, характерным лизисом или патологическим образованием костной ткани, различными проявлениями периостальных реакций.

Рис. Доброкачественная опухоль (слева), злокачественная (справа).

Знание особенностей рентгенологических проявлений первичных опухолей костей дает возможность не только их диагностировать и определить характер (доброкачественная или злокачественная), но и в ряде случаев предугадать их гистогенез, что имеет исключительно важное значение для выбора адекватного метода лечения.

Для уточнения морфологической структуры опухолей скелета пользуются методами биопсии – аспирационной, пункционной и открытой. Мнение, господствующее ранее относительно вредности биопсии не нашло клинического подтверждения. При аспирационной биопсии делают пункцию опухоли толстой иглой с последующим цитологическим изучением пунктата. Пункционная (трепанационная) биопсия также является закрытым методом. Она заключается в получении "столбца" ткани для гистологического исследования. С этой целью используются специальные троакары.

Если трепанационная биопсия оказалась неудачной прибегают к открытой биопсии, которая предусматривает обнажение поверхности опухоли и взятие её части для исследования. Однако следует отметить, что и метод биопсии не является абсолютно достоверным. Даже опытные патоморфологи, специализирующиеся на исследовании костной ткани иногда допускают ошибки. Процент морфологического подтверждения злокачественных опухолей костей и суставных хрящей в 2012 г. составил 82,5.

Возможности диагностики опухолей скелета в последние годы расширились благодаря разработке новых методов обследования, в частности радиоизотопного метода. Применение радиоактивных остеотропных изотопов при исследовании костей помогает выявить ранние локальные нарушения в минеральном обмене, когда структурные изменения остаются ещё на микроскопическом уровне и не выявляются методами рентгенологического исследования. Для диагностики заболеваний костной системы наиболее широко применяется радиоактивный технеций. Многочисленные исследования показали, что препарат накапливается в повышенном количестве в зонах интенсивного остеогенеза независимо от его причины. По данным большинства авторов, накопление изотопа в опухолях, имеющих остеогенные свойства, особенно в остеогенной саркоме, в 5-10 раз превышает его накопление в непораженной кости. Радиоизотопное обследование является весомым дополнением к клинико-рентгенологическому и морфологическому исследованию. Оно позволяет установить размеры поражённого участка кости, выявить характер распределения остеотропного изотопа в различных её участках, целенаправленно выполнить биопсию, уточнить локализацию опухоли в костях таза, рёбрах, грудине, выявить метастатические поражения скелета, которые не выявляются при рентгенологическом обследовании.

Рис. Сцинтиграфия метастатического поражения скелета при помощи РФП «Резоскан» (^99mTc-золендроновой кислоты).

Новые перспективы в диагностике опухолей костей открылись при применении компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), которые успешно используют в других разделах онкологии. Эти методы позволяют установить характер распространения патологического процесса, что очень важно для определения объёма оперативного вмешательства и для оценки эффективности лучевой и химиотерапии.

Биопсия

СМТ конечностей или туловища:

• тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли для цитологического исследования (70-80 % подтверждения злокачественной природы опухоли);

• трепан-биопсия опухоли для цитологического, гистологического и иммуногистохимического исследований;

• открытая (инцизионная) биопсия опухоли осуществляется в тех случаях, когда пункционные биопсии были безрезультатными.

Забрюшинная саркома:

• в случаях резектабельности опухоли предоперационную биопсию не осуществляют;

• при неоперабельных опухолях биопсию необходимо выполнять под контролем УЗИ, КТ или при диагностической лапаротомии.

Саркомы средостения:

• видеомедиастиноскопия с биопсией опухоли;

• тонкоигольная биопсия под контролем КТ или рентгеноскопии;

• диагностическая стернотомия.

Морфологическое исследование с определением степени дифференциации злокачественности опухоли имеет решающее значение для установления стадии, выбора тактики лечения и прогнозирования течения заболевания. Вот почему необходимо всеми средствами стараться верифицировать диагноз до начала хирургического этапа лечения.

Гистологические типы СМТ (классификация ВОЗ, 1998): альвеолярная мягкотканная саркома; экстраскелетные формы хондросарком, остеосарком и саркомы Юинга; недифференцированные нейроэктодермальные опухоли; фибросаркома; лейомиосаркома; липосаркома; злокачественная фиброзная гистиоцитома; злокачественная гемангиоперицитома; злокачественная мезенхимома; злокачественная шваннома; рабдомиосаркома; синовиальная саркома; неклассифицированные саркомы.

Рис. Липосаркома

Рис. Низкодифференцированная рабдомиосаркома (G3)

Частота различных морфологических типов СМТ достаточно вариабельная и, по данным отдельных исследований, колеблется в следующих пределах: липосаркома – 18-23 %, лейомиосаркома – 11-18 %, злокачественная фиброзная гистиоцитома – 10-18 %, фибросаркома – 9-19 %, синовиальная саркома – 8-11 %, рабдомиосаркома – 10-19 %, нейрофибросаркома – 5 %, ангиосаркома – 3%.

К дифференцированным формам сарком (G1-2) относятся фибросаркомы, липосаркомы и нейрофибросаркомы.

Низкодифференцированные саркомы (G3-4) – это группа опухолей сосудистого генеза, синовиальные саркомы, рабдомиосаркома, злокачественные гистиоцитомы.

В основу ТNМ классификации сарком мягких тканей положены морфологические критерии злокачественности (G), которые и определяют стадию процесса.

Цель лечения

- удаление опухоли;

- комплексное воздействие на опухоль, для улучшения - условий проведения хирургического этапа;

профилактика отдаленного метастазирования.

Хирургическое лечение

Хирургическая тактика зависит от полноты предоперационного обследования (ЯМР, КТ, допплерография, морфология, степень злокачественности опухоли) и может изменяться в процессе субоперационной диагностики. Необходимо учитывать то, что саркомы вокруг себя формируют так называемую псевдокапсулу, которая не ограничивает их роста и инфильтрации вдоль мышц, фасций, сухожилий, нервов и сосудов. Вот почему в целом рекомендуют отступать от опухоли в пределах 3-5 см и на глубину 2 см. Однако края резекции могут расширяться, если морфологически (еще в процессе операции) будет выявлен злокачественный рост на границе иссечённых тканей.

Различают следующие типы хирургических операций при локализации сарком на конечностях и туловище:

• Локальное удаление опухоли. Как правило , это случается тогда , когда хирург уверен , что опухоль доброкачественная , и когда в предоперационном периоде не было получено верификации диагноза.

Рис. Удаление межмышечной липомы бедра.

В таких случаях дальнейшая лечебная тактика (широкое иссечение послеоперационного рубца, химио-лучевая терапия) зависит от морфологического варианта опухоли и степени её злокачественности. После локального удаления сарком частота рецидивов составляет 90 %.

• Широкое иссечение опухоли (на расстоянии 3-5 см) вместе с окружающими мягкими тканями (резекция "en bloc"). После такой операции рецидивы наблюдаются в 30-50 % случаев.

Рис. Удаление забрюшинной саркомы и макропрепарат.

• Радикальная резекция – это удаление опухоли в пределах анатомического региона. По радикализму такие операции приближаются к ампутации, но относятся к органосохраняющим. При радикальных резекциях, как правило, применяют протезирование сосудов и суставов, пластику нервных стволов, резекцию костей и др. Послеоперационные дефекты закрывают с помощью аутодермопластики или перемещения кожно -мышечных лоскутов или путем свободной пересадки мышц с использованием микроваскулярных анастомозов. Рецидивы после таких операций возникают в 14-20 % случаев;

• Ампутации и экзартикуляции осуществляют в случаях поражения саркомой магистрального сосуда, основного нервного ствола, кости (патологический перелом), значительным распространением опухоли вдоль конечности, при рецидивах (G3-4). После ампутаций и екзартикуляций в 5-10 % случаев наблюдаются рецидивы в области культи.

Теперь, в связи с опытом использования химио-лучевой терапии в неоадъювантном и адъювантной режимах, хирургическое лечение СМТ конечностей в 90 % случаев осуществляется с сохранением конечности. Ампутация как последнее средство локального контроля за развитием опухоли применяется со осознанием того, что она (ампутация) не влияет на продолжительность выживания пациента.

Регионарная лимфаденэктомия выполняется только при клиническом и морфологическом подтверждении поражения лимфоузлов. Профилактические лимфаденэктомии не рекомендуются. Чаще всего в лимфатические коллекторы метастазируют ангиосаркомы, рабдомиосаркомы и синовиальные саркомы.

Лучевая терапия

1. Предоперационная (неоадъювантная) лучевая терапия (50-60 Гр) способствует инкапсулированию саркомы, уменьшает её размеры и, тем самым, повышает радикальность оперативного вмешательства.

2. Интраоперационная лучевая терапия (12-15 Гр на ложе опухоли ни при саркомах конечностей и 15-18 Гр при забрюшинных саркомах) на 40 % уменьшает риск возникновения рецидивов.

3. Послеоперационная (адъювантная) лучевая терапия (60-65 Гр) назначается в тех случаях, когда перед операцией были противопоказания к её проведению (распад опухоли, кровотечение) или не было морфологической верификации диагноза.

Результаты ретроспективных клинических исследований показывают, что комбинированное применение хирургического метода с лучевой терапией (в том числе брахитерапия с Iridium192) позволяет достичь пятилетнего безрецидивного течения при саркомах конечностей в 70-90 % случаев.

Химиотерапия рассматривается теперь как неотъемлемый компонент в комплексном лечении сарком. Её применяют как в неоадъювантном, так и в адъювантной режимах, а цитостатик доксорубицин входит во все стандартные схемы современной химиотерапии СМТ.

Наиболее употребляемыеые схемы системной химиотерапии:

CyVADIC: Cyclophosphamide 500 мг/м² (в/в), 1-й день; Vincristine 1,5 мг/м² (в/в), 1-й день; Adriamycin 50 мг/м² (в/в), 1-й день; DTIC (Dacarbazine) 250 мг/м² (в/в), 1-5 дни. Повторение цикла ПХТ через 21 день.

Doxorubicin 75-90 мг/м² + Ifosfamide 10000 мг/м². Цитостатики вводятся в режиме длительной (до 72 ч) внутривенной инфузии. Циклы повторяют каждые три недели, всего шесть циклов. Комбинация доксорубицина с ифосфамидом считается на сегодня наиболее эффективной в системной терапии сарком мягких тканей (результаты лучше, чем при схеме MAID: Mesna 2500 мг/м², Adriamycin (Doxorubicin) 20 мг/м², Ifosfamide 2500 мг/м², Dacarbazine 300 мг/м²).

CDC: Cyclophosphamide 750 мг/м² (в/в), 1-й день; Doxorubicin 50 мг/м² (в/в), 1-й день; Cisplatin 20 мг/м² (в/в), в течении 1-5 дней.

CDVC: Cisplatin 100 мг/м² (в/в), 1-й день; Doxorubicin 25 мг/м² (в/в) в течение 2-4 дней Vincristine 1,5 мг/м² (в/в) 5-й день; Cyclophosphamide 600 мг/м² (в/в) на 6-й день.

Epirubicin 160 мг/м² (в/в), каждые три недели (до 8 циклов) на фоне поддержки гемопоэза гранулоцитарным колониестимулирующим фактором G-CSF.

В случаях сомнительно резектабельных или нерезектабельных сарком (G3-4) конечностей и при рецидивных опухолях применяется метод изолированной (экстракорпоральной) гипертермической перфузии конечности высокими дозами цитостатиков. Для регионарной перфузии используют мелфалан, доксорубицин, дактиномицин, цисплатин, TNF-α, IFN-γ. В 30 % пациентов удается добиться полной резорбции опухоли, а сохранения конечности – в 87 %.

Лучевая терапия

• Меланома исторически считается опухолью, относительно устойчивой к лучевой терапии³¹

• Однако, лучевая терапия показана в качестве адьювантной терапии у некоторых пациентов с метастазированием в регионарные лимфоузлы (стадия III)³¹

– Лучевая терапия эффективна также для облегчения симптомов при метастазах в кости, головной мозг, мягкие ткани, печень, надпочечники²⁷

• Лучевая терапия может играть роль как паллиативная терапия локальных, региональных или отдаленных рецидивов²⁷

Химиотерапия

• Цитотоксическая химиотерапия назначается на 3 цикла, преимущественно для метастатической меланомы стадии IV^12,45

• Цитотоксические препараты с умеренным противоопухолевым эффектом включают⁴⁵:

– Алкилирующие препараты (н/п, DTIC, темозоламид [TMZ], нитрозомочевина [кармустин, ломустин, фотемустин])

– Аналоги платины (цисплатин, карбоплатин)

– Антимитотические токсины (виндезин, винбластин, паклитаксел)

• Эти препараты применяются в комбинации или в монотерапии⁴⁵

– DTIC; одобрен FDA и EMA в качестве монотерапии^42,46

– TMZ; применяется как монотерапия или в комбинации, при метастатической меланоме это off-label показание⁴⁷

фотемустин; не одобрен FDA при метастатической меланоме, но доступен в Европе⁴⁵

Химиопрепараты

Цисплатин-ЛЭНС 50мг 2-3фл Дакарбазин 200мг 5-10фл Темозоломид 150 мг Винкристин 2мг Вемурафениб 240мг Дабрафениб 240мг

Стадия заболевания	Риск	Рекомендуемая схема лечения
IIb	Промежуточный	Режим А. Низкие дозы интерферона ИФН –a-2a/b 3-5млн ед. п/к 3раза в неделю 12месяцев Режим В. Высокие дозы интерферона ИФН –a-2b, 20млн ед/м²в/в 1-5й дни 4 недели, далее 10млн ед/м² п/к 3 раза в неделю 11месяцев
IIc	Высокий	Режим А. Высокие дозы интерферона ИФН –a-2b, 20млн ед/м²в/в 1-5й дни 4 недели, далее 10млн ед/м² п/к 3 раза в неделю 11месяцев Режим В. Низкие дозы интерферона ИФН –a-2a/b 3-5млн ед. п/к 3раза в неделю 12месяцев
IIIa	Промежуточный	Режим А. Низкие дозы интерферона ИФН –a-2a/b 3-5млн ед. п/к 3раза в неделю 12месяцев Режим В. Высокие дозы интерферона ИФН –a-2b, 20млн ед/м²в/в 1-5й дни 4 недели, далее 10млн ед/м² п/к 3 раза в неделю 11месяцев
IIIb / c	Высокий	Режим А. Высокие дозы интерферона ИФН –a-2b, 20млн ед/м²в/в 1-5й дни 4 недели, далее 10млн ед/м² п/к 3 раза в неделю 11месяцев Режим В. Низкие дозы интерферона ИФН –a-2a/b 3-5млн ед. п/к 3раза в неделю 12месяцев
IV	Сверхвысокий	Эффективность адьювантной терапии не доказана

Полихимиотерапия

Схемы лекарственной терапии генерализованных форм меланом:

1. CVD:

цисплатин 20 мг/м2 в/в 2-5 дни

винбластин 1,6 мг/м2 инфузия 1-5 день

дакарабазин 800 мг/м2 в/в 2-х часовая инфузия 1 день (при диссеменированном процессе паллиативная химиотерапия может быть рекомендована)

2. Дакарбазин 1000 мг/м², интервал 3-4 нед

3. При мтс-поражениях головного мозга: Темозоломид 150мг/м² 1-5 дни каждые 28 дней

4. Цисплатин – 100мг/м2, доцетаксел 80 мг/м², 1 день Каждые 28 дней

Имуннотерапия

Попытка модулировать иммунный ответ была популярной стратегией для лечения меланомы стадии III и IV^1,12,50

Неудачные исследования иммуномодуляции включали:

новые цитокины

антитела

вакцины против рака

Адоптивная иммунотерапия

Текущие достижения в иммунномодуляции включают⁵⁰:

Прямое усиление существующей иммунного ответа

Иммунизация с целью активации/расширения лимфоцитарного противоопухолевого ответа

Модуляция взаимодействия лимфоцитов эффекторов опухолей

Расширение и / или реактивация существующего системного ответа Т-клеток с цитокинами или иммуномодулирующими антителами

Предоставление опухолевых антигенов в сильно иммуногенной форме инициирует новые или расширяет постоянный Т-клеточный ответ

Несколько видов иммунотерапии были одобрены для метастатической меланомы (интерлейкин-2 [Ил-2] и ипилимумаб), и в настоящее время в разработке имеется ряд иммунопрепаратов для меланомы^50–52

Существует множество исследований по использованию интерферона [IFN]-α в комбинации для метастатической меланомы*⁴⁵