Миокардит. Грудная боль встречается у 75-90% больных миокардитом. Как правило, это давящая, ноющая или колющая боль, чаще всего в области сердца. Связь с физической нагрузкой не прослеживается, иногда отмечается усиление боли в последующие после нагрузки дни. Нитраты боль не купируют. Четкой связи между изменениями ЭКГ и болевым синдромом нет. Характер болей самый разнообразный от кратковременных колющих до довольно интенсивных и продолжительных. В анамнезе перенесенная, чаще вирусная, инфекция за 2 – 3 недели до момента появления клиники. В диагностике имеет значение мониторинг титров антител к предполагаемому этиологическому агенту, исследование МВ-фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК) и лактатдегидрогеназы 1 (ЛДГ 1), положительный эффект от приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикостероидов (ГКС). На ЭКГ возможны нарушения ритма и проводимости, но в легких случаях изменений может и не быть. На эхокардиограмме (Эхо-КГ) или норма или диффузный гипокинез при тяжелом течении миокардита.

Перикардит. Боли в области сердца имеют связь с дыханием, усиливаются в положении лежа на спине, ослабевают в положении сидя или в колено – локтевом положении. На ЭКГ отмечается конкордантное смещение сегмента ST и зубца Т вверх. Отсутствует патологический Q. Аускультативно можно выслушать шум трения перикарда в зоне абсолютной тупости сердца или очень глухие сердечные тоны, граница сердца расширены в обе стороны – «большое тихое сердце». Диагностике помогает проведение Эхо-КГ в динамике.

Грудная боль при перикардите является одним из ведущих признаков заболевания, однако болевой синдром имеет определенные особенности. Чаще всего боль при перикардите возникает только в начале заболевания, когда происходит трение листков перикарда. При появлении значительного количества жидкости в полости перикарда или сращении полости боль исчезает, в связи с чем болевой синдром непродолжительный.

При остром сухом перикардите боль чаще всего локализуется в области верхушечного толчка, однако может распространяться и на всю прекардиальную область. Реже боль отмечается в эпигастрии или в подреберье. Иррадиация боли в левую руку, плечо, лопатку мало характерна для перикардита. В то же время нередка иррадиация в правую половину грудной клетки и правое плечо. По характеру боль может быть тупой, ноющей или же, наоборот, острой, режущей. Характерной особенностью боли при перикардите является зависимость от дыхания и положения тела. Дыхание часто поверхностное из-за усиления боли при глубоком дыхании. Иногда пациенты вынуждены принимать вынужденное положение (сидят, наклонившись вперед).

Кардиомиопатия. Болевой синдром встречается у всех больных кардиомиопатией, однако он наиболее характерен при гипертрофической кардиомиопатии. Характер боли в груди при кардиомиопатии претерпевает по мере течения заболевания определенные изменения. Чаще всего первоначально возникает атипичная боль (не связанная с физической нагрузкой, длительная, не купирующаяся приемом нитроглицерина). Характер и локализация этой боли могут достаточно широко варьировать. Типичных приступов стенокардии, как правило, не наблюдается. Чаще имеют место эпизодические болевые приступы, провоцируемые нагрузкой (чаще - ходьбой), в то же время основным фоном или наиболее типичным является спонтанная боль, в той или иной мере купирующаяся нитроглицерином, но не так четко, как при типичной стенокардии.

Приобретенные пороки сердца. Выраженная гипертрофия миокарда способствует развитию относительной недостаточности коронарного кровообращения и расстройств обменных процессов в миокарде. В связи с тем, что приобретенные пороки сердца являются наиболее частой причиной гипертрофии миокарда, боль в прекардиальной области характерна для этой патологии .Наиболее часто грудная боль отмечается при аортальных пороках.

Пролапс митрального клапана. Грудная боль при этой патологии длительная, ноющая, давящая или щемящая, не купируются нитроглицерином.

 Миокардиодистрофия. Клинические проявления миокардиодистрофии мало характерны и в то же время довольно разнообразны. Боль в прекардиальной области наблюдается часто и носит разнообразный характер.

Артериальная гипертензия. Эссенциальная и симптоматические артериальные гипертонии довольно часто сопровождаются разнообразной болью в прекардиальной области. Выделяют несколько вариантов боли. Прежде всего, это боль при повышении артериального давления, обусловленная чрезмерным напряжением стенок аорты и стимуляцией механорецепторов миокарда левого желудочка. Обычно это длительная ноющая боль или чувство тяжести в области сердца.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы или н ейроциркуляторная дистония (НЦД)

Диагностика не вызывает затруднений, чаще это лица молодого возраста. Боли в сердце провоцируются психоэмоциональной или ФН, изменением метеоусловий. Эти боли не имеют четкой локализации и характеристики, описываются очень эмоционально. Для данного заболевания характерно многообразие жалоб при скудной объективной картине. На ЭКГ норма или тахикардия, объективные данные без особенностей. Боли в сердце проходят самостоятельно или после приема седативных препаратов.

Грудная боль - довольно частый симптом НЦД. Выделяют 4 типа болевых ощущений:

1. Простая кардиалгия — ноющая или щемящая боль в верхушечной или прекардиальной области, слабая или умеренная, длительностью от нескольких минут до нескольких часов, выявляется у 95 % пациентов. Ангионевротическая кардиалгия (у 25% пациентов — приступообразная, относительно кратковременная, но часто повторяющаяся в течение суток, сжимающая или давящая боль различной локализации, проходящая преимущественно самостоятельно, но нередко облегчающаяся каплями Вотчала, валидолом, нитроглицерином. Может сопровождаться беспокойством, ощущением нехватки воздуха, учащенным пульсом. Не сопровождается ишемическими изменениями ЭКГ. В ее основе, вероятно, расстройство тонуса коронарных артерий и гипервентиляция.

2. Приступообразная затяжная кардиалгия (кардиалгия вегетативного криза) - интенсивная давящая или ноющая боль, не облегчающаяся приемом валидола и нитроглицерина, сопровождающаяся страхом, дрожью, сердцебиением, одышкой, повышением артериального давления. Купируется обычно седативными средствами в сочетании с ß-блокаторами. Бывает у 32% больных с тяжелым течением НЦД. В патогенезе имеет значение гиперкатехоламинемия, вызванная психогенными кризами или дисфункцией гипоталамуса.

3. Симпаталгическая кардиалгия - жжение или жгучая боль в прекардиальной или парастернальной области, сопровождается почти всегда гипералгезией при пальпации межреберных промежутков. Боль не купируется приемом нитроглицерина, валидола и валокордина. Лучшие результаты дают горчичники на область сердца, орошение хлорэтилом, акупунктура. Бывает у 19% больных. Причиной, вероятно, является раздражение сердечных симпатических сплетений.

4. Псевдостенокардия напряжения (ложная стенокардия) - давящая, ноющая, сжимающая боль в области сердца или за грудиной, возникающая или усиливающаяся при ходьбе, физическом напряжении. Выявляется у 20% больных. Вероятно, причина ее - неадекватная на физический стресс гипервентиляция с присущим ей расстройством метаболизма миокарда.

3. Особенности болевого синдрома в груди, обусловленного экстракардиальными заболеваниями (органов брюшной полости, легких и плевры, средостения, позвоночника, периферической нервной системы и мышц плечевого пояса), дифференциальная диагностика с заболеваниями сердца.

Синдром хронических болей в области сердца — заболевания легких и плевры. О заболеваниях легких и плевры следует думать, если боли возникают остро, усиливаются при кашле, глубоком дыхании, не имеют четкой иррадиации. Чаще всего они сопровождаются другими признаками поражения дыхательной системы — кашлем, отделением мокроты, кровохарканьем, одышкой. При физическом исследовании удаётся выявить ряд симптомов, характерных для «легочной» патологии — влажные хрипы, шум трения плевры, изменения перкуторного тона.

Трахеит. Боли при этом заболевании локализуются за грудиной, часто бывают жгучими или саднящими. В отличии от стенокардии боли не возникают приступообразно, они всегда сопровождаются кашлем, который усиливает боли. Имеет значение то, что клиника трахеита как бы присоединяется к клиническим проявлениям гриппа или острым респираторным заболеваниям. Объективные данные очень скудные, в случаях упорных болей необходимо выполнять рентгенологическое исследование или трахеобронхоскопию.

Частой причиной левосторонних болей в грудной клетке являются поражения плевры (сухой плеврит, начальные стадии экссудативного плеврита, первичные и метастатические опухоли плевры). Болевой синдром редко является ведущим в клинике этих заболеваний. Доминируют такие жалобы как кашель, одышка. Боли усиливаются при глубоком дыхании и кашле. В большинстве случаев отчетливо выявляется основной симптом — шум трения плевры, а при накоплении жидкости — развернутая клиника синдрома наличия жидкости в полости плевры. При воспалительных заболеваниях плевры боль хорошо купируют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); при упорных, нарастающих болях необходимо заподозрить опухоль. При электрокардиографии (ЭКГ) очаговых изменений в миокарде не определяется.

 Нередко причиной болей являются острая пневмония и инфаркт-пневмония. Боли в грудной клетке при этих заболеваниях также обусловлены сопутствующим плевритом и клинически очень сходны. Для обеих заболеваний характерны острое начало, лихорадка, кашель и объективные признаки: укорочение или притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, мелкопузырчатые звучные влажные хрипы.

 У пациентов инфаркт-пневмонией может быть кровохарканье; на ЭКГ — признаки перегрузки правых отделов сердца. Решающим в диагностике является рентгенологическое исследование грудной клетки.

Бронхогенный рак легкого иногда протекает с длительными непрерывными болями в грудной клетке, которые не связаны с актом дыхания. Бывают также кашель, кровохарканье. На ЭКГ патологии нет или регистрируются неспецифические изменения. Рентгенологическое и бронхологическое исследования позволяют поставить правильный диагноз.

Синдром хронических болей в области сердца — заболевания пищевода. Нередко боли за грудиной возникают во время еды при прохождении пищи по пищеводу, которые сочетаются с дисфагией, изжогой, отрыжкой и уменьшаются после приема соды, а также при переходе из горизонтального в вертикальное положение.

Практически все наиболее распространенные заболевания пищевода могут быть причиной болей за грудиной и нередко симулируют стенокардию. Особенно это касается диафрагмальной грыжи, когда в пищеводном отверстии диафрагмы периодически ущемляется пищевод или проксимальный отдел желудка. Боль при этом возникает приступобразно, локализуется в нижней трети грудины, нередко иррадирует в левое плечо и лопатку. Диафрагмальную грыжу следует заподозрить, если боли закономерно появляются в горизонтальном положении пациента, уменьшаются или исчезают в вертикальном положении, после приема соды и последующей отрыжки или срыгивания. Диагноз верифицируют с помощью рентгенологического исследования пищевода и желудка, но при этом терапевт должен нацелить рентгенолога на подозреваемую патологию с тем, чтобы обследование проводилось не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении.

Часто причиной болей за грудиной является рефлюкс-эзофагит, боли в этом случае обусловлены спастическим сокращением пищевода чаще всего при прохождении пищи. Они являются главным дифференциально-диагнастическим признаком рефлюкс-эзофагита, так как появляются во время приема пищи или вскоре после него. Кроме того, для этого заболевания характерна упорная изжога, которая возникает в горизонтальном положении пациента, вечером, часто во время сна, при работе с наклоном туловища вперед. Боль купируется приемом соды или других антацидов. Диагноз устанавливается рентгенологически (исследование пациента в горизонтальном положении выявляет признаки недостаточности кардии) или же эндоскопически. Часто рефлюкс-эзофагит сочетается с диафрагмальной грыжей.

Опухоли пищевода, чаще всего рак, могут обусловить весьма интенсивные, вначале периодические (во время еды), а затем и постоянные боли за грудиной с иррадиацией в спину. Болевому синдрому обычно предшествует и его сопровождает дисфагия, вначале появляются затруднения при прохождении плотных пищевых продуктов, затем жидкостей. Диагноз верифицируется с помощью рентгенологического исследования пищевода и эзофагоскопии.

 Похожая клиника нередко бывает при ахалазии пищевода (кардиоспазм, идиопатическое расширение пищевода). Диагноз ставится на основании характерных рентгенологических признаков: бариевая смесь длительно задерживается в пищеводе, кардиальный отдел сужен, а вышележащие отделы расширены.

Для дифференциации с раком кардиального отдела пищевода проводится фармакологическая проба с нитроглицерином — прием 1 – 2 таблеток устраняет кардиоспазм и бариевая смесь как бы проваливается в желудок.

Функциональный эзофагоспазм. Проявляется болями за грудиной, которые не всегда возникают во время еды, часто снимаются нитроглицерином, что, естественно заставляет предполагать стенокардию. Разграничительным признаком является сочетание боли с дисфагией, которая также имеет функциональный генез. Затруднения при глотании возникают во время приема жидкости, твердая пища проходит хорошо. Боль и дисфагия усиливаются от холодных блюд и напитков. ЭКГ в покое не изменена, нагрузочные и фармакологические пробы отрицательные.

Рентгенологически и эндоскопически органической патологии пищевода не выявляется, но при рентгеноскопии можно видеть его спастические сокращения, чаще всего спазм проходит быстро, но иногда для дифференциации с органическими причинами приходится прибегать к фармакологическим пробам с атропином или нитроглицерином, которые купируют спазм.

Синдром хронических болей в области сердца — заболевания позвоночника, мышц и нервов передней брюшной стенки. Для этих заболеваний характерны постоянная локализация боли, небольшая в большинстве случаев интенсивность болей, а также связь их с напряжением соответствующих мышц, движениями, положением тела. Появляются положительные симптомы натяжения, боли усиливаются после воздействия на тригерные точки.

Остеохондроз позвоночника. Боли в области сердца при остеохондрозе позвоночника возникают при поражении нижнешейных /С4 – С7/ и верхних грудных /Д1 – Д5/ позвонков. Чаще всего боли длительные, постоянные в течение дня, локализуются в области сердца или за грудиной. Иногда боли возникают вначале внезапно, довольно интенсивные, стихают постепенно в течении 1 – 1,5 часов. В отличие от кардиалгий, коронарогенных и некоронорогенных, боли возникают и усиливаются при длительном неудобном положении тела, резком повороте или запрокидывании головы, изменениях положения тела, резких движениях левой рукой. Боли часто появляются в положении лежа в мягкой постели; иногда при переносе в одной руке достаточно тяжелого груза.

Эффект нитроглицерина неотчетливый; боли исчезают или уменьшаются после приема анальгетиков. Необходимо при объективном исследовании попытаться выявить симптомы натяжения и определить нет ли болей при воздействии на тригерные точки или зоны. Симптомы натяжения считаются положительными, если боли появляются во время горизонтального вытягивания руки пациента в то время как голова повернута максимально в противоположную сторону; при отведении обеих рук кверху и назад; при давлении на голову вертикально сверху вниз.

Тригерными зонами являются остистые отростки пораженных позвонков, при надавливании на которых возникает боль. Диагноз остеохондроза должен быть подтвержден рентгенологически. Признаками остеохондроза являются: уменьшение высоты дисков, их обызвествление, уменьшение высоты тел позвонков, остеофиты, сколиоз, грыжи Шморля. Рентгенологическое исследование с большой долей вероятности позволяет исключить такие формы поражения позвоночника как туберкулез, сифилис, метастазы злокачественных опухолей. ЭКГ в покое у пациентов с остеохондрозом может быть нормальной. Иногда определяются двухфазные или отрицательные зубцы Т в грудных отведениях, при назначении в острых наблюдениях калия эти изменения на время исчезают. Нагрузочные пробы обычно отрицательные.

Синдром передней грудной стенки. Проявляется тупыми длительными болями в передней грудной стенки с обеих сторон или только слева. Боли поверхностные, постоянные в течение дня, не купируются нитроглицерином, уменьшаются после применения тепла, горчичников, массажа. Пальпация мышц передней грудной клетки иногда резко болезненна.

Данный синдром развивается чаще всего после интенсивной ФН у мало тренированных людей, в этих ситуациях боли возникают обычно через 4 – 6 часов после нагрузки и достигают максимума на 2 – 3 сутки. Иногда такой синдром наблюдается по окончании острого инфаркта миокарда (ИМ) или через несколько недель, тогда необходимо дифференцировать с пролонгированным болевым синдромом коронарного генеза или рецидивом инфаркта. Основное значение в дифференциальной диагностики в этих случаях будут иметь данные динамического ЭКГ исследования, динамика ферментных и острофазовых показателей.

Синдром передней лестничной мышцы. Возникает при патологической гипертрофии передней лестничной мышцы. Для данного синдрома довольно характерно ослабление и асимметрия АД и пульса на пораженной стороне. В клинике могут быть мигренеподобные головные боли, нарушения сна, кохлео-вестибулярные, зрительные нарушения. Клиника обусловлена сдавлением позвоночной артерии и нерва.

Фибромиозит. Вызывает длительные, достаточно интенсивные боли в левой половине грудной клетки в случае локализации в межрёберных мышцах. При пальпации межрёберий выявляются резко болезненные плотные узелки.

Опоясывающий лишай. Вирусное поражение одного-двух симпатических ганглиев и связанных с ними периферических нервов. Появляются жгучие, интенсивные, длительные с периодическими усилениями боли по ходу одного или двух межреберных нервов от позвоночника до средней линии тела спереди. Боли усиливаются при наклоне туловища в больную сторону, при пальпации по ходу межрёберного нерва, особенно в паравертебральной, аксилярной областях и у грудины. В случае левосторонней локализации патологического процесса до высыпания пузырьков приходится дифференцировать с заболеваниями сердца и плевры.

Патология костей и суставов

Межреберная невралгия самостоятельно встречается редко. Часто сочетается с выраженным остеохондрозом соответствующего отдела позвоночника и характеризуется опоясывающим характером, локализованным строго по межреберьям.

Это дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонкового диска, при котором процесс, начинаясь чаще в пульпозном ядре, прогрессивно распространяется на все элементы диска с последующим вовлечением всего сегмента (тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов, связочного аппарата). Дегенеративные изменения позвоночника приводят к вторичному поражению нервных корешков, что вызывает боль в грудной клетке.

 Механизм боли связан со сдавлением корешка смещенным межпозвонковым диском с симптоматикой шейно-грудного радикулита, воспалительными изменениями нервных корешков, раздражением пограничной симпатической цепочки, сопровождающемся наряду с болью вегетативными нарушениями. Характер болевого синдрома при остеохондрозе шейного отдела позвоночника может быть различен и зависит от локализации поражения, степени сдавления корешков. Корешковая боль может быть режущей, острой, стреляющей. Она усиливается при натуживании, кашле, наклонах и поворотах головы.

При поражении корешка С6 беспокоит боль в руке, распространяющаяся от надплечья по наружной поверхности плеча и предплечья к I-II пальцам, гиперестезия в этих зонах, гипотрофия и снижение рефлексов с двуглавой мышцы плеча. При сдавлении корешка С7 боль распространяется по наружной и задней поверхности плеча и предплечья к III пальцу. Распространение боли по внутренней поверхности плеча и предплечья к IV-V пальцам характерно для поражения корешка С8.

При остеохондрозе грудного отдела позвоночника боль, как правило, сначала локализуется в области позвоночника и лишь потом развиваются симптомы грудного радикулита. Болевой синдром связан с движением, провоцируется поворотом туловища. Мышечно-фасциальный синдром встречается в 7 – 35 % случаев. Его возникновение провоцируется травмой мягких тканей с кровоизлиянием и серозно-фиброзными экстравазатами, патологической импульсацией при висцеральных поражениях, вертеброгенными факторами.

В результате воздействия нескольких этиологических факторов развивается мышечно-тоническая реакция в виде гипертонуса пораженных мышц. Боль обусловлена мышечным спазмом и нарушением микроциркуляции в мышце. Характерно появление или усиление боли при сокращении мышечных групп, движении рук и туловища. Интенсивность болевого синдрома может варьировать от ощущения дискомфорта до сильнейшей боли.

Синдром Титце– болезненное утолщение реберных хрящей. Чаще встречается в 40 – 50 летнем возрасте. Поражаются II-IV реберные хрящи. Этиология: предположительно асептическое воспаление реберных хрящей.

Синдром Цириакса – повышенная подвижность VIII-X ложных ребер, которые в норме прочно соединены с VII ребром.

Лечение симптоматическое или хирургическое.