— рецидивирующее течение миокардита;

 — фидлеровский миокардит при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3 – 4 мес.;

 — развитие миокардитического кардиосклероза, сопровождающегося декомпенсированной СН, функционально-значимыми нарушениями ритма и проводимости.

Необходимый минимум обследования при направлении на МРЭК: клинический и биохимические (АСТ, АЛТ, сиаловые кислоты, СРБ, ЛДГ) анализы крови, ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенограмма органов грудной клетки, при отсутствии противопоказаний — ВЭМ.

Перикардит.

Перикардит — воспаление серозного перикарда, серозной оболочки сердца. Перикардит редко наблюдается как самостоятельная форма патологии, обычно он представляет собой частное проявление полисерозита или возникает как осложнение различных неинфекционных и инфекционных (сепсис, пневмония и др.) заболеваний или травм. В клинической практике к перикардиту относят нередко и такие поражения перикарда, которые наблюдаются при заболеваниях крови и опухолях, которые в строгом смысле не соответствуют определению перикардита как воспалительного процесса: кровоизлияния в перикард, инфильтрация его лейкозными клетками, прорастание опухолевой тканью и т. п.

Этиология и патогенез

Воспалительные поражения перикарда могут быть вызваны различными этиологическими факторами: инфекционными, аутоиммунными, радиационными, физическими, опухолевым процессом и др. Среди инфекционных перикардитов наиболее часто встречаются вирусные. При бактериальных перикардитах частыми возбудителями являются стрептококки, пневмококки, стафилококки, менингококки, туберкулезная и сифилитическая инфекции. Известны паразитарные, грибковые перикардиты, дизентерийные, брюшнотифозные, малярийные, кандидозные, актиномикозные и т. д

Причиной развития перикардитов могут быть аутоиммунные заболевания и реакции гиперчувствительности. К ним относятся ревматические заболевания, перикардит при сывороточной болезни, перикардиты, развивающиеся при повышенной чувствительности к некоторым лекарственным препаратам. К аутоиммунным перикардитам относится перикардит как проявление постинфарктного синдрома Дресслера или постперикардиотомного синдрома. При тяжелых метаболических нарушениях развиваются токсические перикардиты — уремические, подагрические; микседематозные. Перикардиты при злокачественных новообразованиях чаще носят метастатический характер. При лучевой болезни, при рентгенотерапии злокачественных опухолей, возможно развитие радиационного перикардита. Известны перикардиты, развивающиеся при заболеваниях крови, геморрагических диатезах.

Можно отметить некоторую особенность современных перикардитов по происхождению. В прошлом инфекционных перикардитов было значительно больше, чем асептических, соотношение было 5:1. В последние 2 – 3 десятилетия они составляют лишь половину всех перикардитов.

В детском и юношеском возрасте чаще наблюдаются бактериальные перикардиты. У лиц до 50 лет причиной перикардитов, чаще всего, являются туберкулез, уремия, ревматическая лихорадка; старше 50 лет встречаются перикардиты преимущественно опухолевого происхождения и постинфарктные.

В патогенезе перикардитов значительную роль играют изменение иммунного статуса и реактивности организма, сенсибилизация организма токсикоаллергенами или микробными агентами.

Клиническая классификация:

1. острые перикардиты (менее 6 недель)

-фибринозный

-выпотной (или геморрагический)

2. Подострые перикардиты (от 6 нед. До 6 мес.)

-констриктивный

-констриктивно-выпотной

3. Хронические перикардиты ( более 6 мес.)

-констриктивный

-выпотной

-адгезивный

План обследования пациента

Лабораторные исследования — проводят для уточнения причины и характера перикардита. Для этого используют, ОАК — могут быть признаки воспаления в периферической крови, специфические иммунологические и биохимические исследования следующих показателей крови: общий белок и его фракции, сиаловые кислоты, фибриноген, серомукоид, мочевина. Однако, лабораторные данные малохарактерны для диагностики сухого перикардита, они определяются основным заболеванием.

Диагностические критерии различных форм перикардита представлены в таблице 3.

Таблица 3. Диагностические критерии различных форм перикардита

Инструментальные данные

 ЭКГ — при перикардите снижается общая электрическая активность сердца и регистрируется резкое уменьшение вольтажа.

ФКГ — регистрируются шумы не связанные с нормальным сердечным циклом и сопровождающиеся различными колебаниями.

Рентгенография грудной клетки — определяется увеличение размеров и изменение нормальной конфигурации сердца, которая может иметь конфигурацию «бутыли с водой». При разрастании спаек в перикарде можно выявить «неподвижное сердце», оно как бы закрепляется на одном месте этими спайками (рубцами). Могут определяться признаки ателектаза левого легкого (признак Эварта). Если на оболочке сердца откладываются соли кальция, они формируют «панцирное сердце», которое хорошо видно на рентгенограмме, в виде известковых отложений на перикарде.

КТ — этот метод определяет утолщение и кальцификацию (отложение солей кальция) в перикарде.

Пункция перикарда — при этом в полость перикарда вводят иглу и забирают часть скопившейся жидкости для исследования, и определения характера жидкости (гной, опухолевые клетки, грибы, туберкулез и др.).

Эхо-КГ — наиболее эффективный и доступный метод диагностики, обладающий достаточной чувствительностью и специфичностью, простой в выполнении, неинвазивный, безвредный; может быть выполнен у постели пациента. При наличии небольшого выпота в перикарде выявляется относительно свободное от эхо-сигнала пространство между задней частью перикарда и задней частью эпикарда левого желудочка.

При большем объеме выпота это пространство располагается между передней частью перикарда правого желудочка и париетальной частью перикарда непосредственно под передней грудной стенкой. У пациентов со значительным выпотом, сердце может свободно колебаться внутри перикардиального мешка, при значительной выраженности процесса это движение может вызвать нарушение электрической функции сердца.

Несмотря на то, что выполнение Эхо-КГ М-режиме обычно достаточно для установления наличия выпота в перикарде, двухмерная Эхо-КГ более информативна, поскольку позволяет точнее локализовать процесс и количественно оценить объем жидкости в перикарде. При наличии тампонады во время вдоха наблюдается увеличение диаметра правого желудочка и уменьшение диаметра левого желудочка и диаметра левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана при его открытии. Часто регистрируется позднее диастолическое движение внутрь (коллапс) свободной стенки правого желудочка и правого предсердия.