Рентгенологическое обследование пациента выявляет расширение границ сердца влево, застойные явления в легких.

ЭКГ. Являясь рутинным методом обследования при различных состояниях и процедурах, ЭКГ может обнаружить МКД на начальных этапах развития. При направленном исследовании МКД чаще применяют суточный ЭКГ мониторинг. В зависимости от степени поражения миокарда и нагрузочных проб изменения на кардиограмме более или менее выражены. Сегмент ST ниже изолинии минимум на 1 мм в любых двух отведениях, зубец U искажен, неправильная ориентация и деформация зубца T минимум в двух отведениях.

При МКД не отмечается соответствия между выраженностью кардиальных жалоб и ЭКГ-изменениями—при значительном количестве жалоб ЭКГ может быть в пределах нормы,и наоборот, при удовлетворительном состоянии пациентов на ЭКГ могут быть существенные изменения. Кроме того, иногда только ЭКГ-изменения могут быть проявлением МКД.

Для МКД наиболее характерны:

— нарушения процессов реполяризации;

— депрессия сегмента ST до 1 мм;

— снижение амплитуды зубца Т;

— изменение формы зубца Т — двухфазный, отрицательный.

В отличие от миокардитов эти изменения не имеют стадийности.

При ЭКГ исследовании наиболее характерными являются снижение вольтажа, уплощение или инверсия зубца T, смещение сегмента ST выше или ниже изолинии, хотя эти признаки не являются специфичными. Определенную роль в выяснении генеза изменений ЭКГ может играть проведение медикаментозных ЭКГ проб:

Калиевая проба — ЭКГ записывают до приема 4.0г калия хлорида, растворенных в 100 мл воды и на высоте гиперкалиемии, через 2 часа после приема.

Проба с β-блокаторами — ЭКГ записывают утром и через 30, 60 и 90 минут после приема 40 мг обзидана.

Эхо-КГ выявляет расширение желудочков и предсердий, изменение структуры мышечной ткани сердца. Метод позволяет определить первые признаки перестройки сердечной мышцы, дифференцировать МКД от органической патологии.

ФКГ. Электрическая систола длиннее механической (снижение сократительной способности), ритм галопа (стадия декомпенсации), систолический шум на основании и верхушке сердца. Нормальные тоны сердца приглушены.

Определенное значение для установления диагноза МКД имеют нагрузочные тесты: велоэргометрия, тест чреспищеводной электрокардиостимуляции, тредмил-тест. При проведении этих проб опреде­ляется толерантность к ФН (она обычно снижена у пациентов МКД), изучается состояние коронарного резерва, адекватность реакций сердечно-сосудистой системы уровню предъявляемой нагрузки.

Биопсия сердечной мышцы проводится в крайнем случае, если другие методы исследования неинформативны, а заболевание стремительно развивается. Анализ мышечной ткани сердца дает наиболее точные данные о патологическом процессе и степени поражения.

Установление диагноза и его дифференциальная диагностика с другими заболеваниями нередко требуют госпитализации пациентов, однако после уточнения диагноза в большинстве случаев лечение целесообразнее проводить в амбулаторных условиях. Это позволяет оградить психику таких лиц от неблагоприятных эмоциональных воздействий.

Принципы лечения дистрофий миокарда

Рассмотрим общие для всех МКД принципы лечения. Часто приходится наблюдать запоздалое лечение этого заболевания, так как МКД не распознают на фоне основного заболевания, послужившего причиной ее возникновения. Это связано с тем, что те специалисты, к которым в первую очередь обращается пациент (эндокринологи, гинекологи, оториноларингологи) не обращают специального внимания на состояние сердца, а также с тем, что в широкой врачебной практике МКД еще недостаточно известны. В ряде случаев изменения ЭКГ, обусловленные МКД, расценивают как проявление ИБС. Это приводит не только к нежелательной психической травме пациента, но и к неправильному, а значит и обреченному на неуспех лечению.

Важнейшей задачей является возможно более полное устранение патологического фактора, вызвавшего метаболические нарушения в миокарде. Если полностью устранить причину невозможно (например, эндокриннообменная или климактерическая МКД), то необходимо проводить максимальную коррекцию первичного повреждающего звена.

Лечение закючается также в комплексном лечении основного заболевания.

Регулирование режима труда, предупреждение ФН, рациональное питание, отказ от алкоголя, курения, санация хронических очагов инфекции являются обязательными в комплексе лечебных мероприятий.

Диета в каждом конкретном случае определяется основным заболеванием, но учитывая поражение системы кровообращения, она должна быть гипохлоридной, витаминизированной, богатой солями калия и, магния. Рекомендуется часть животных жиров заменить растительными, содержащими полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, кукурузное, оливковое и другие масла). Необходимо обеспечить пациента полноценным белковым питанием.

С целью воздействия на дистрофический процесс в миокарде применяются средства, улучшающие обменные и энергетические процессы в мышце сердца.

При устранении причины болезни, своевременно начатом и активно проведенном лечении МКД излечима полностью. Критерии выздоровления — исчезновение кардиалгии, сенестопатий, сердцебиения (перебоев), одышки. Нормализация ЭКГ тоже свидетельствует о выздоровлении, однако в ряде случаев изменения на ЭКГ продолжают сохраняться при полном исчезновении остальных субъективных и объективных симптомов заболевания. В этих случаях продолжать медикаментозное лечение нецелесообразно.

Большое место в лечении принадлежит рациональной психотерапии, направленной на разъяснение благоприятного прогноза и излечимости заболевания. Одновременно необходимо направить волевые усилия пациента на устранение основного заболевания, приведшего к развитию МКД.

Пациентам патологическим климаксом разъясняют, что постепенно, по прошествии определенного времени, симптомы болезни сгладятся. Этим лицам рекомендуют более спокойно относиться к проявлениям болезни.

В большинстве случаев при заболевании МКД целесообразно определенным образом регламентировать образ жизни и режим работы пациента. Установление диагноза и его дифференциальная диагностика с другими заболеваниями нередко требуют госпитализации больных, однако после уточнения диагноза в большинстве случаев лечение целесообразнее проводить в амбулаторных условиях. Это позволяет оградить психику пациента от неблагоприятных эмоциональных воздействий.

Рекомендуются щадящий режим работы, регулярные занятия утренней и лечебной гимнастикой, водные процедуры, доступные для пациента. Если нет противопоказаний, могут быть назначены ванны (хвойные, нарзанные, кислородные, бромные и др.). Физиотерапевтические процедуры обычно назначают с осторожностью, так как пациенты нередко их плохо переносят.

После установления развернутого диагноза заболевания и планирования мероприятий, направленных на устранение основного заболевания, стараются обеспечить наиболее благоприятные условия для нормализации обмена веществ в миокарде. С этой целью выясняют индивидуальные особенности патогенеза МКД у данного пациента.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия непосредственно МКД зависит от ее генеза. Так, при дистрофии миокарда, обусловленной электролитными нарушениями, используется внутривенное введение 10-20 мл панангина или калия хлорида из расчета 1,0 г на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или в составе поляризующей смеси, особенно при наличии нарушений сердечного ритма. Перорально могут назначаться панангин или аспаркам по 2 драже 3 раза в день длительно, до стойкого устранения электролитных нарушений и нормализации ЭКГ.

Для улучшения обменных процессов в сердечной мышце, воздействия на энергетику и пластическое обеспечение мио­карда используется так называемая метаболическая терапия. Наиболее эффективными препаратами этой группы являются триметазидин (предуктал), тиотриазолин, милдронат, витамины группы В, витамин Е, анаболические стероиды.

Триметазидин используется в дозах 35 мг или 20 мг 2 или 3 раза в день, курс лечения — до 1 – 1,5 месяцев и более; тиотриазолин — 2,5% раствор по 2-4 мл внутримышечно 2-3 раза в день в течение 5-10 дней, затем в таблетках по 0,1 г 2-3 раза в день в течение следующих 15 – 45 дней. Милдронат назначается внутривенно по 5-10 мл 10% раствора 1 – 2 раза в сутки или внутрь по 500 – 1000 мг сразу или в два приема в первой половине дня в течение 1 – 1,5 месяцев. Витамин Е (токоферола ацетат) 1 мл 5%, 10% и 30% масляного раствора внутримышечно или в капсулах по 100 – 300 мг/сут в течение 1 – 3 месяцев. Пиридоксальфосфат — коферментная форма витамина В₆ также улучшает метаболизм миокарда, способствует уменьшению потребления кислорода миокардом и другими тканями в связи с выключением некоторых фаз цикла Кребса. Применяется внутрь после еды по 20 – 40 мг 3 – 5 раз в день или парентерально (внутривенно, внутримышечно, подкожно) в разовой дозе 5 или 10 мг З раза в день в течение 1 месяца и более.

При лечении алкогольной МКД обязательно следует проводить курс внутримышечных инъекций витамина В₁ (тиамина бромид или тиамина хлорид) по 1 мл не менее 30 – -40 дней или внутрь по 10 мг 1 – 3 (до 5) раза в день, обычно в составе комплекса витаминов группы В, а также в сочетании с микроэлементами и электролитными добавками (юникап М, стресстабс, центрум, супрадтин, нутрисан и др.).

Перспективным считается применение комплексного препарата магне В₆ по 2 таблетки внутрь 2 – 3 раза в сутки. Такое лечение необходимо сочетать с диетой, богатой солями калия (изюм, чернослив, картофель, капуста и др.).

 Существенное значение в лечении МКД имеют также нестероидные метаболиты, стимулирующие синтез сократительных белков миокарда, в частности оротат калия, который назначается внутрь (за 1 ч до еды или через 4 ч после еды) по 0,25 – 0,5 г 2 – 3 раза в день в течение 3 – 4 недель и более, а также ретаболил по 50 мг внутримышечно 1 раз в неделю.

Среди комплексных препаратов достаточной эффективностью обладает эссенциале, содержащий витамины В₆, B₁, РР, пантотеновую кислоту, а также незаменимые жирные кислоты. Назначается по 2 капсулы 3 раза в день с желательным одновременным внутривенным введением по 10 мл/сут. В ряде случаев целесообразно применение цитохрома С внутримышечно по 5 – 20 мг 1 – 2 раза в сутки или внутривенно капельно по 10 – 100 мг в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5%раствора глюкозы в течение 5 – 10 дней.

При МКД, обусловленных повышением адренергических влияний на сердце, показано применение β-адреноблокаторов (пропранолол, атенолол). Доза колеблется от 60 до 240 мг в день и зависит от характера основного заболе­вания и переносимости препарата.

В случае преобладания так называемого гиперсимпатикотонического (гиперкинетического) синдрома назначают в малых дозах β-адреноблокаторы (анаприлин, тразикор, обзидан и др.). Врач подбирает такую дозу (начиная с 10 мг 3 раза в день), чтобы частота сердечных сокращений у пациента в покое не превышала 60 – 70 в 1 мин, а ощущения сердцебиений и кардиалгии исчезли. Обычно одновременно удается нормализовать и умеренно повышенное АД. Вышеупомянутые препараты пациент получает в течение 1,5—2 месяцев с постепенным уменьшением дозы перед полной отменой.

 Лечение р-адреноблокаторами целесообразно сочетать с применением психотропных средств (седативных или транквилизаторов) с вегетотропным действием (седуксен, сибазон, феназепам и др.).

В комплексной терапии обязательно регулярное проведение утренней гимнастики, ЛФК, прогулок перед сном, общего массажа. Среди водных процедур предпочтительны хвойные, шалфейные, валериановые ванны, контрастный душ, занятия в плавательном бассейне.

В случае развития СН одновременно с метаболической терапией используются общепринятые методы воздействия (ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные гликозиды, ограничение приема жидкости, бессолевая диета и др.).

Применяется витаминотерапия, корригируются нарушения электролитного обмена, восстанавливаются трофические процессы в сердечной мышце.

Препараты калия применяют внутривенно в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе (1 г хлорида калия на 500 мл раствора).

Для уменьшения возбудимости сердечной мышцы применяют β-адреноблокаторы. Применяют седативные препараты.

Для стимуляции обмена в миокарде применяют рибоксин, предуктал, инозин, анаболические стероиды, витамины группы В. Эффективная дозировка подбирается индивидуально.

При необходимости применяют препараты, устраняющие признаки СН и регуляции ритма. Сердечные гликозиды применяют в дозировках, несколько меньших, чем стандартные полные терапевтические, чтобы уменьшить их токсическое действие на клетки сердца. В каждом случае дозу подбирают индивидуально, определяя их концентрацию в крови: полная терапевтическая доза считается достигнутой при содержании гликозидов не больше 2 нг/мл крови. Дозировки противоаритмических препаратов стандартные. Кордарон внутривенно 5мг/кг, или per os по 6 мг в сутки в первые семь дней, по 4 мг в сутки в следующую неделю, и по 2 мг в сутки в дальнейшем.

Тахикардия купируется назначением обзидана или изоптина, последний показан при избыточном содержании кальция на фоне имеющейся гипокалиемии.

Обратимость изменений миокарда при МКД зависит от своевременности и адекватности лечения основного заболевания. Исходом длительно протекающей МКД служит миокардиосклероз и СН.