Ситуация
Больная Л. 35 лет обратилась к онкологу в клинику в январе 2013 года
Жалобы
На наличие опухоли в правой молочной железе
Анамнез заболевания
Считает себя больной около года, когда впервые самостоятельно обнаружила уплотнение в правой молочной железе. К врачу не обращалась. Около 2 мес. назад заметила увеличение левых подмышечных лимфатических узлов. Обратилась в поликлинику по месту жительства, была направлена в онкологический научный центр.
Анамнез жизни
· Сопутствующая патология: гепатит С.
· Опухолевые заболевания в семье: у тети по материнской линии рак молочной железы
· Родов не было, 3 аборта.
· Менструации регулярные, с 12 лет, цикл 28 дней.
· Аллергический анамнез: отрицает.
· Профессиональные вредности отсутствуют.
· Вредные привычки: курит по 10 сигарет в день.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 115/75 мм рт.ст., ЧСС 72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный St.localis: молочные железы симметричны, соски и ареолы не изменены, выделений из сосков нет. Пальпаторно в верхне-наружном квадранте правой молочной железы пальпируется участок уплотнения без четких контуров около 2 ,5 см. В ткани левой молочной железы узловые образования не определяются. В обеих аксиллярных зонах пальпируются плотно-эластические лимфатические узлы до 1,5 см. Над-подключичные лимфатические узлы с обеих сторон не увеличены.
Результаты обследования
Маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Кожа, сосок, ареола правой молочной железы не изменены. В ткани правой молочной железы в верхне-наружном квадранте определяется гиперденсное образование неправильной формы с лучистым контуром размерами 2,6х1,8 см. с зоной микрокальцинатов, распространяющейся до центрального отдела.
ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: очаговой патологии не определяется. В левой аксиллярной области визуализируются лимфатические узлы до 1,1х0,7см, в правой- от 0,9 до 1,6 см. Над-подключичные лимфатические узлы с обеих сторон не определяются.
Заключение: BIRADS 1 слева, BIRADS 5 справа.
Кор-биопсия опухоли, тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатических узлов
Гистологическое заключение: в левой молочной железе разрастания инвазивного рака неспецифического типа, 2ст. злокачественности с лимфо-васкулярной инвазией, единичными структурами рака in situ.
Иммуногистохимическое исследование: рецепторы эстрогенов=7б, рецепторы прогестерона=5б, HER2 «0», Ki67=70%.
Цитограмма лимфатических узлов с обеих сторон: рак метастатический.
Результаты обследования
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Печень не увеличена, контур ровный, на этом фоне без явных уз-признаков метастазов. В области ворот печени без дополнительных образований. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Вены портальной системы не расширены. Желчный пузырь обычной формы и размеров, без дополнительных включений. Малый таз осмотрен трансабдоминально и трансвагинально: Матка не увеличена, контур ровный, без узлообразований. Эндометрий соответствует фазе менструального цикла, однородный, базальный слой четко дифференцируется, не нарушен. Шейка матки не гипертрофирована, без особенностей. Яичники не увеличены, без особенностей. Дополнительные объемные образования и свободная жидкость в малом тазу не определяются.
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Легочный рисунок усилен с обеих сторон. В лёгких явных очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни лёгких структурны, не расширены. Срединная тень не расширена, ретростернальное пространство свободно. Выпота в плевральных полостях не выявлено
Остеосцинтиграфия
На момент исследования явных признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено.
Диагноз
Рак правой молочной железы сТ2N1M1G2 метастазы в контралатеральные лимфатические узлы аксиллярной зоны
Пациентке проведено 4 цикла полихимиотерапии по схеме АС и 4 цикла Доцетаксела. При контрольном маммографическом и УЗИ исследовании: опухоль в правой молочной железе не определяется, зона микрокальцинатов и лимфатические узлы без динамики. На следующем этапе лечения пациентке показано проведение
· радикальной подкожной мастэктомии справа +реконструкцией эндопротезом и подмышечной лимфаденэктомии слева
9. Получен результат гистологического исследования операционного материала: опухоль в молочной железе не определяется (4 степень лечебного патоморфоза). В лимфатических узлах (в 12 справа и в 7 слева) аналогичная морфологическая картина. На следующем этапе комплексного лечения в первую очередь больной необходимо провести
· лучевую терапию
В послеоперационном периоде пациентка получила лучевую терапию на правую половину грудной стенки, правую и левую аксиллярные зоны РОД 2 гр до СОД 48 гр. В последующем целесообразно назначение гормонотерапии
· Тамоксифеном
Пациентка продолжает лечение тамоксифеном. При контрольном обследовании в 2018 году - без прогрессирования заболевания. При оценке эстетического результата проведенной операции отмечается асимметрия молочных желез, выраженный птоз левой молочной железы. Пациентка высказывает неудовлетворенность полученным результатом. Ей рекомендовано
· выполнение операции в объеме симметризирующей операции слева
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 53 лет направлен районным онкологом в МНИОИ им. П.А. Герцена
Жалобы
Боли в эпигастральной области натощак, отрыжку, потерю веса на 3 кг за последний месяц
Анамнез заболевания
В 20 лет был установлен диагноз гастрита. Не обследовался, лечения не получал. В течение последних 3 лет отмечал появление болей в эпигастрии весной. Около 2 месяцев назад боли в эпигастрии натощак стали носить постоянный характер, пациент отметил присоединение отрыжки, постепенную потерю веса, по поводу чего обратился к участковому терапевту. После осмотра была назначена ЭГДС, выявлено образование в желудке. Направлен к районному онкологу, после осмотра районным онкологом направлен в МНИОИ им. П.А. Герцена
Анамнез жизни
- В анамнезе гастрит в течение 30 лет.
- Алкоголем не злоупотребляет.
- Профессиональных вредностей не имеет
- Аллергические реакции отсутствуют
Объективный статус
- Состояние удовлетворительное. Вес 82 мкг, рост 173 см. Температура тела 36,6° С.
- Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
- Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее не пальпируются.
- Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
- При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98%
- Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 76 уд в мин, АД 140/85 мм.рт.ст.
- Живот не вздут, не напряжен, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
Результаты обследования
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Отмечается деформация малой кривизны тела желудка, здесь же в верхней трети язва размером 1х1,5 ом. Дно ее покрыто налетом, края неровные, резко гиперемированы, слизистая оболочка вокруг отечная. Произведена биопсия
КТ органов брюшной полости
Печень не увеличена, в обеих долях — множественные гиподенсные образования, максимальные размеры: в левой доле — в S2 15 х 14 мм, в правой доле — на границе S 5/6 самое крупное 45 х 32 х 41 мм с деформацией контуров печени. В малом сальнике визуализируются лимфоузлы до 12 х 17 мм.
Результат обследования
Биопсия с гистологическим исследованием
Гистологическое заключение: В биопсийном материале – аденокарцинома кишечного типа G2. Экспрессии HER2 не выявлено
Диагноз
Рак желудка IV стадия сT1N1M1
Результаты обследования
Биопсия образований печени
По данным гистологического исследования биопсийного материала из очага в печени выявлен метастаз аденокарциномы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 62 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, нарушение движений в левых конечностях, нарушение бокового зрения слева.
Анамнез заболевания
Со слов больной около двух недель назад появились жалобы на головные боли, нарушение движений в левых конечностях. Обратилась самостоятельно в ГКБ г.Мытищи в травматологическое отделение, куда была госпитализирована и обследована. 13.11.2014 г выполнено КТ головного мозга, при котором выявлено объемное образование правой височной доли головного мозга с зоной перифокального отека мозгового вещества, размерами 7,2х4,9х6,3 см. В отделении проводилась симптоматическая терапия (противоотечная) на фоне которой отмечено некоторое улучшение состояния. Выписана из больницы 18.11.2014 г с рекомендацией консультации в профильном учреждении. Пациентка направлена на консультацию в онкологический центр.
Анамнез жизни
- хронические заболевания: Сахарный диабет 2 типа. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь 1 ст. 2ст. риск 3.
- не курит, алкоголем не злоупотребляет
- профессиональных вредностей нет
- аллергические реакции на медикаменты отрицает
- опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 80 %. ECOG - 2. Вес 84 кг, рост 160 см. Температура тела 36,5 °С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: без патологических особенностей. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80/мин, АД 130/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный. Неврологический статус: Сознание ясное. Умеренно выраженные головные боли, чаще в утреннее и вечернее время суток (общемозговая симптоматика). Правша. Движение глаз: нарушений нет. Левосторонняя гемианопсия. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Нарушения мимики нет. Симптомов орального автоматизма нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Двигательные функции: левосторонний гемипарез силой 3,5-4 баллов. Мышечный тонус не изменен. Менингиальный синдром отрицательный. Высшие корковые функции не нарушены.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 37 лет, направлен районным онкологом в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина
Жалобы
Рост опухоли на коже левого плеча
Анамнез заболевания
В течение длительного времени на коже левого плеча пациента существовало пигментное образование. Около 2 месяцев назад пациент отметил изменение цвета и формы образования, по поводу чего обратился к участковому терапевту. После осмотра был направлен к районному онкологу, после осмотра районным онкологом направлен в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина МЗ РФ.
Анамнез жизни
В анамнезе многократные солнечные ожоги, в детском и взрослом возрасте
Объективный статус
- Состояние удовлетворительное. Вес 69 мкг, рост 175 см. Температура тела 36,6°С.
- Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. На поверхности кожи множественные пигментные элементы различного размера, от 1 мм до 1 см, гомогенной коричневой окраски.
- Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, размером до 1 см, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
- Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
- При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98%
- Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 110/70 мм.рт.ст.
- Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
Результаты обследования
Визуальный осмотр всех кожных покровов
- На поверхности кожи спины определяется асимметричное пигментированное узловое образование с периферическим плоским компонентом, размером до 1,5 см, с ровными границами, черно-коричневой окраски, возвышающееся над поверхностью кожи , изъязвленное, не кровоточащее.
- На коже туловища и конечностей многочисленные меланоцитарные невусы, по строению пограничные и внутридермальные, без атипии, множественные элементы лентиго на плечах и спине.
Результаты обследования
Эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием
Гистологическое заключение: Опухоль кожи имеет строение узловой веретеноклеточной меламномы, возникшей на фоне диспластического невуса с 8 митозами на мм2, микроизъязвлением на поверхности, с признаками сосудистой инвазии, участком спонтанной регрессии, со слабовыраженной лимфоцитарной инфильтрацией. Уровень инвазии по Кларку - 4, толщина по Бреслоу - 6 мм. В краях резекции кожи элементов опухолевого роста нет.
Диагноз
Меланома кожи спины T4bN0M0
Результат обследования
УЗИ регионарных лимфатических узлов, ПЭТ-КТ в режиме «все тело» или КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, МРТ головного мозга, общий и биохимический анализы крови, биопсия сторожевого лимфоузла, молекулярно-генетическое исследование на мутации в гене BRAF
По данным ПЭТ-КТ в режиме «все тело» не выявлено патологической метаболической активности, подозрительной на метастазы.
По данным УЗИ периферических лимфоузлов, метастазов в лимфоузлы не выявлено.
По данным МРТ головного мозга метастазов не выявлено.
В общем и биохимическом анализе крови без клинически значимых отклонений.
Выявлена активирующая мутация BRAF V600E/
При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании сторожевого лимфатического лимфоузла из левой подмышечной области не выявлено микрометастазов.
На основании данного гистологического заключения операционного материала: опухоль имеет строение меланомы кожи, толщиной по Бреслоу 6.0 мм, уровень инвазии по Кларку IV, c изъязвлением, в лимфатических узлах метастазов не выявлено, отдаленных метастазов не выявлено, по классификации TNM у данного больного
T 4b N 0 M 0. Стадия IIC
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 68 лет поступил в химиотерапевтическое отделение онкологического диспансера
Жалобы
На кашель с трудно отделяемой мокротой, боли в спине
Анамнез заболевания
В связи с вышеуказанными жалобами обратился к терапевту в поликлинику по месту жительства. Выполнена рентгенография позвоночника и грудной полости, выявлен компрессионный перелом Th6. С целью уточнения диагноза проведена КТ органов грудной полости, при которой в верхней доле правого легкого выявлено периферическое образование 43х56 мм, отмечено увеличение правых трехеобронхиальных л/у до 17х25 мм и правых бифуркационных л/у до 20х18 мм. Направлен в онкологический диспансер для дополнительного обследования и выработки тактики лечения. Выполнена сцинтиграфия костей скелета, КТ брюшной полости – отмечено накопление РФП в Th6, дополнительных зон поражения не зафиксировано
Анамнез жизни
- Хронический бронхит, лекарственные препараты не принимает.
- Алкоголем не злоупотребляет, курил в течение 15 лет не более 5 сигарет в день. Не курит 35 лет
- Профессиональных вредностей не имеет
- Аллергические реакции отсутствуют
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 16. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 70. АД 130/85 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется. Стул с наклонностью к запорам. Отмечается болезненность при пальпации в паравертебральной области на уровне Th5-Th8. Т тела 36,6° С. S тела 1,7 м2.
Результаты обследования
Трансторакальная пункция образования
Получен материал для морфологического исследования.
Гистологические заключение: аденокарцинома легкого, умеренно дифференцированная
Результаты обследования
Молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в гене EGFR
Выявлена активирующая мутаций в 19 экзоне гена EGFR
Молекулярно-генетическое исследование для определения мутаций в генах ALK, ROS1
Не выявлено мутаций в генах ALK, ROS1
Диагноз
С34. Периферический рак верхней доли правого легкого IVa ст., сT2bN2a2M1b
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 37 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, речевые нарушения, на шум в ушах.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 6 месяцев, когда появились жалобы на умеренно выраженные головные боли, речевые нарушения, шум в ушах. Самостоятельно обратилась в диагностический МРТ-центр, где была выполнена МРТ головного мозга с контрастным усилением и выявлено объемное образование в левой лобно-височной области головного мозга. При комплексном обследовании (рентгенологическое исследование органов грудной клетки, комплексное УЗИ) патологии не выявлено. Пациентка направлена в онкологический центр. Консультирована нейрохирургом-онкологом, рекомендовано динамическое наблюдение, прием антиконвульсантов (повторное исследование через 3 месяца). Согласно рекомендациям специалиста через 3 месяца выполнено повторное МРТ исследование головного мозга, отмечена стабилизация процесса, жалобы на указанный период времени сохраняются. Пациентка направлена на повторную консультацию в онкологический центр.
Анамнез жизни
- хронические заболевания: хронический холецистит.
- не курит, алкоголем не злоупотребляет
- профессиональных вредностей нет
- аллергические реакции на медикаменты отрицает
- опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 80 %. ECOG - 2. Вес 65 кг, рост 168 см. Температура тела 36,2 °С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: без патологических особенностей. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70/мин, АД 125/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
Неврологический статус: Сознание ясное. Умеренно выраженные головные боли, чаще в утреннее время суток (общемозговая симптоматика). Движение глаз: нарушений нет. Конвергенция не нарушена. Аккомодация содружественная справа, содружественная слева. Снижения чувствительности на лице нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Нарушений чувствительности нет. Элементы сенсомоторной афазии. Суставно-мышечное чувство сохранено. Двигательные функции не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Мозжечковые функции не нарушены. Сухожильные и периостальные рефлексы не изменены, равномерны. Менингиальные симптомы отрицательные.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщине 32 года. Впервые в жизни при обследовании выявлено узловое образование в щитовидной железе. Ранее по данному поводу к врачу не обращалась, не обследовалась, не лечилась.
Жалобы
Активно жалоб не предъявляет
Анамнез заболевания
Проходит обследование у гинеколога, планирует беременность. При осмотре щитовидной железы выявлен узел в правой доле щитовидной железе. Ранее обследования по данному поводу не проводились. У эндокринолога не наблюдалась.
Анамнез жизни
- хронических заболеваний нет
- не курит, алкоголем не злоупотребляет
- профессиональных вредностей не имеет
- аллергологический анамнез не отягощен
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное.
ECOG 0
Телосложение нормостеническое. Рост 167см. Вес 61кг.
Кожные покровы чистые, физиологической окраски, умеренно-влажные. Ногти, волосы не изменены. В легких везикулярное дыхание. ЧДД 16/мин. АД 118/70 мм рт ст. Пульс 72 уд/мин. Периферических отеков нет.Клинический эутиреоз. Голос звучный.
Statuslocalis: контуры шеи не изменены. Щитовидная железа не увеличена. При пальпации правая доля неоднородной консистенции, в области ее нижнего полюса определяется узел около 2,5 см в диаметре без четких контуров, смещаемый, безболезненный. Других явных изменений в железе при осмотре не выявлено. Лимфатические узлы шеи при осмотре и пальпации не увеличены.
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы, лимфатических узлов шеи I-VII уровней
Щитовидная железа в размерах не увеличена, с четкими ровными контурами, капсула прослеживается. Правая доля размерами 2х1,8х4,5см. Левая доля размерами 1.8х1,7х4,2см. Структура железы диффузно неоднородная. На этом фоне в нижней трети правой доли определяется изо- гипоэхогенное узловое образование с нечеткими бугристыми контурами, неправильной формы, без четкой капсулы, структура его неоднородная, с микрокальцинатами по периферии и гиперваскуляризацией, размерами 27х23мм В перешейке, левой доле очаговых изменений не выявлено. Паренхима однородная.
Заключение: Узловое изменение правой доли щитовидной железы, TIRADS 5
Результаты обследования
Тонкоигольная аспирационная биопсия узла правой доли щитовидной железы под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием
В полученном материале найденные изменения соответствуют код: 8050/3 Папиллярный рак, БДУ (BethesdaVI)
Через 18 месяцев после завершения лечения у пациентки выявлено нарастание уровня тиреоглобулина за 6 месяцев до 5 нг/л, стимулированного тиреоглобулина до 68 нг/мл По данным ультразвукового и рентгеновских методов исследований измеряемых очагов прогрессии не выявлено. Пациентке показана
радиойодаблация/радиойодтерапия 131
12. При подготовке к радиойодаблации без применения рекомбинантного человеческого ТТГ необходимо изменить дозу тироксина
с полной отменой минимум за 4 недели
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Л. 53 лет обратилась к онкологу в специализированную клинику
Жалобы
на кровянистые выделения из правого соска
Анамнез заболевания
Около недели назад стала отмечать скудные бурые выделения из правого соска, пачкающие белье
Анамнез жизни
- Сопутствующая патология: сахарный диабет второго типа (уровень сахара крови 7-10 ммоль/л), диабетическая полинейропатия, гипертоническая болезнь II степени, 2 стадии.
- Опухолевые заболевания в семье: отрицает
- Замужем. Роды-2. Аборт-5. Лактация до 1 года, без осложнений. Перименопауза.
- Аллергический анамнез: на антибиотики пенициллинового ряда - крапивница!
- Профессиональные вредности отсутствуют
- Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 140/80 мм рт.ст., ЧСС 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный
Результаты обследования
Физикальное обследование
St.localis: Молочные железы симметричные, не деформированы. При надавливании на ареолу на 11 часах из правого соска получено скудное кровянистое отделяемое. Кожа правой молочной железы не изменена, при пальпации узловых образований не выявлено.
Левые сосок и ареола не изменены, отделяемого из соска нет. Пальпаторно в ткани левой молочной железы узловые образования не определяются. Регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены.
Дуктография, Маммография
ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Кожа, ареола правой молочной железы не изменены. В ткани правой молочной железы узловые образования не определяются. Злокачественных кальцинатов нет.
ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Молочная железа не деформирована. Кожа, сосок и ареола не изменены. Злокачественных кальцинатов нет. Узловые образования не определяются. Патологические л/у не визуализируются.
Заключение: BIRADS 1 справа, BIRADS 1 слева.
При контрастировании протоков на 11 часах справа (точка давления) визуализируется неравномерное расширение протока субареолярной зоны – на расстоянии 1 см от соска определяется дефект наполнения контрастом с нечеткими контурами. Внутрипротоковая папиллома? Рак?
Цитологическое исследование выделений из соска правой молочной железы
Визуализируются сосочкоподобные структуры с гиалинизированной, а местами фиброваскулярной основой.
Диагноз
Внутрипротоковая папиллома правой молочной железы
Пациентка предъявляет жалобы на возникшие в последнее время выраженные вегетативные симптомы, перепады настроения, подъемы артериального давления, которые появились на фоне нарушений менструального цикла. Корригирующая заместительная гормонотерапия
возможна под наблюдением гинеколога и консультировании онколога
12. Внутрипротоковая папиллома относится к классу ______ по МКБ-10
D24
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 66 лет, обратилась на прием в поликлинику онкологического центра
Жалобы
на головную боль, периодическую тошноту, головокружение, периодические мышечные спазмы в левой голени, приступы чувства тяжести за грудиной с распространением на шею при повышенной физической нагрузке
Анамнез заболевания
В течение 10 лет с периодичностью два раза в год отмечались жалобы на эпизоды головокружения, которые на фоне сосудистой терапии регрессировали. За 3 месяца до обращения, с периодичностью 1 раз в 2-3 недели появились жалобы на мышечные спазмы в левой голени, за месяц до обращения - периодическая, а затем и постоянная головная боль. Неврологом по месту жительства было назначено проведение МРТ головного мозга. При МРТ головного мозга, которое было выполнено за 1 неделю до обращения в поликлинику онкологического центра, выявлено объёмное образование в правом полушарии головного мозга с нечеткими контурами и небольшой зоной перифокального отека. Больной неврологом был назначен дексаметазон в дозе по 4 мг внутримышечно 2 раза в день, с эффектом в виде уменьшения выраженности головной боли и чувства тошноты. При КТ органов грудной клетки, органов брюшной полости, органов малого таза с внутривенным контрастированием, УЗИ периферических лимфоузлов патологии не выявлено. Больная направлена в поликлинику онкологического центра, индекс Карновского 80% на момент обращения.
Анамнез жизни
- Хронические заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения ФК I. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Межпозвонковая грыжа на уровне LIV-LV позвонков
- Не курит, алкоголем не злоупотребляет
- Профессиональных вредностей нет
- Аллергические реакции на медикаменты отрицает
- Опухолевые заболевания в семье: у матери был рак правой молочной железы
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 80 %. ECOG - 2. Вес 75 кг, рост 160 см. Температура тела 36,40С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В паренхиме молочных желез при пальпации без узловых образований, кожа и ареолярные комплексы не изменены. Над легкими при перкуссии - легочный звук. Дыхание в легких везикулярное, проводится с двух сторон, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 66/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в 2 дня. Дизурии нет. В неврологическом статусе: сознание ясное. Менингеальной симптоматики не отмечается. Из особенностей - на фоне умеренно выраженной общемозговой симптоматики в виде цефалгического синдрома, невыраженная тактильная гемигипестезия в левых конечностях, негрубое мимопопадание при пальценосовой пробе слева. Повышение сухожильных рефлексов в левых конечностях, более выраженное в нижней конечности.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 38 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.
Жалобы
на общую слабость, головокружение, шаткость походки.
Анамнез заболевания
В 1998 году диагностирован рак щитовидной железы T2N1M0.
Проведено лечение: 28.07.1998 г выполнена субтотальная резекция щитовидной железы. Футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи справа. Гистологическое заключение: медуллярный рак с врастанием в сосуды шеи. В лимфоузлах шеи метастазы рака.
С 26.08.1988 г по 23.09.1998 г проведена лучевая терапия на лимфатические узлы шеи, щитовидную железу, переднее средостение СОД-40 Гр.
С 08.10.1998 г по 27.10.1998 г проведена лучевая терапия на область щитовидной железы СОД-60 Гр.
18.03.1999 г вновь обратилась в онкологический диспансер с жалобами на уплотнение в области шеи.
Проведено лечение: 07.04.1999 г футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи слева. Гистологическое заключение: метастаз медуллярного рака.
14.07.2006 г вновь обратилась в онкологический диспансер с жалобами на увеличение размера живота.
27.07.2006 г выполнено УЗИ органов брюшной полости и малого таза, выявлены УЗИ-признаки асцита, опухоли правого яичника, кальцината правой доли печени.
Проведено лечение: 14.08.2006 г экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника.
Гистологическое заключение: метастаз медуллярного рака в яичник. 06.09.2006 г.,
12.10.2006 г пациентке проведено 2 курса ПХТ о схеме: доксорубицин (СД=100 мг) + цисплатин (СД=150 мг). При контрольном обследовании от 20.12.2006 г прогрессирование заболевания: множественные метастазы в печени, отрицательная динамика.
15.09.2016 г обратилась в онкологический диспансер с жалобами на слабость в правой руке, общее недомогание.
Проведено обследование: 15.09.2016 г КТ органов грудной клетки: легочные поля умеренно эмфизематозные, легочный рисунок фиброзно изменен, по легочным полям очаговые изменения от 0,3 до 1,63 см с неровными контурами (в количестве ~33) больше в верхних долях (мтс). Деструктивные изменения в левой ключице, передних отделах 5 ребра метастаз.
22.09.2016 г КТ органов брюшной полости: метастазы в печени.
22.09.2016 г остеосцинтиграфия: очаги патологической гиперфиксации РФП в костях свода черепа (теменная область справа), в левой ключице, в ребрах с обеих сторон, в грудном отделе позвоночника, в верхней трети правой плечевой кости, в подвздошных костях, в проекции проксимального метадиафиза правой большеберцовой кости. Сцинтиграфические признаки характерны для очагового поражения костной системы вторичного характера. Пациентка консультирована химиотерапевтом, рекомендовано лекарственное противоопухолевое лечение: бисфосфонаты, МХТ по схеме: гемцитабин.
Пациентке проведено 4 курса МХТ гемцитабином, получала лечение бисфосфонатами. В марте 2017 года появились жалобы на общую слабость, головокружение, шаткость походки.
Пациентка направлена в поликлинику онкологического центра, индекс Карновского 70% на момент обращения.
Анамнез жизни
- хронические заболевания: хронический гастрит.
- не курит, алкоголем не злоупотребляет.
- профессиональных вредностей нет.
- аллергические реакции на медикаменты отрицает.
- опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез отягощен по следующим заболеваниям: рак легкого, рак пищевода.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 78 кг, рост 167 см. Температура тела 35,1 °С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: без патологических особенностей. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 96/мин, АД 135/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный. Неврологический статус: сознание ясное. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Умеренно выраженная головная боль. Тошноты, рвоты нет. ЧМН: зрачки Д=С, округлой формы, анизокории нет. Лицо симметрично. Глоточный рефлекс живой. Язык по средней линии. Двигательная сфера: без патологии. Сухожильные рефлексы Д=С, средней живости. Суставно-мышечное чувство сохранено. Системное головокружение и атаксия. Координаторные пробы выполняет с промахиванием с двух сторон. Менингеальные симптомы отрицательные. Высшие корковые функции не нарушены.
Ситуация
Больная Л. 35 лет обратилась к онкологу в клинику в январе 2013 года
Жалобы
На наличие опухоли в правой молочной железе
Анамнез заболевания
Считает себя больной около года, когда впервые самостоятельно обнаружила уплотнение в правой молочной железе. К врачу не обращалась. Около 2 мес. назад заметила увеличение левых подмышечных лимфатических узлов. Обратилась в поликлинику по месту жительства, была направлена в онкологический научный центр.
Анамнез жизни
· Сопутствующая патология: гепатит С.
· Опухолевые заболевания в семье: у тети по материнской линии рак молочной железы
· Родов не было, 3 аборта.
· Менструации регулярные, с 12 лет, цикл 28 дней.
· Аллергический анамнез: отрицает.
· Профессиональные вредности отсутствуют.
· Вредные привычки: курит по 10 сигарет в день.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 115/75 мм рт.ст., ЧСС 72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный St.localis: молочные железы симметричны, соски и ареолы не изменены, выделений из сосков нет. Пальпаторно в верхне-наружном квадранте правой молочной железы пальпируется участок уплотнения без четких контуров около 2 ,5 см. В ткани левой молочной железы узловые образования не определяются. В обеих аксиллярных зонах пальпируются плотно-эластические лимфатические узлы до 1,5 см. Над-подключичные лимфатические узлы с обеих сторон не увеличены.
Результаты обследования
Маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
ПРАВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Кожа, сосок, ареола правой молочной железы не изменены. В ткани правой молочной железы в верхне-наружном квадранте определяется гиперденсное образование неправильной формы с лучистым контуром размерами 2,6х1,8 см. с зоной микрокальцинатов, распространяющейся до центрального отдела.
ЛЕВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: очаговой патологии не определяется. В левой аксиллярной области визуализируются лимфатические узлы до 1,1х0,7см, в правой- от 0,9 до 1,6 см. Над-подключичные лимфатические узлы с обеих сторон не определяются.
Заключение: BIRADS 1 слева, BIRADS 5 справа.
Кор-биопсия опухоли, тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатических узлов
Гистологическое заключение: в левой молочной железе разрастания инвазивного рака неспецифического типа, 2ст. злокачественности с лимфо-васкулярной инвазией, единичными структурами рака in situ.
Иммуногистохимическое исследование: рецепторы эстрогенов=7б, рецепторы прогестерона=5б, HER2 «0», Ki67=70%.
Цитограмма лимфатических узлов с обеих сторон: рак метастатический.
Результаты обследования
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Печень не увеличена, контур ровный, на этом фоне без явных уз-признаков метастазов. В области ворот печени без дополнительных образований. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Вены портальной системы не расширены. Желчный пузырь обычной формы и размеров, без дополнительных включений. Малый таз осмотрен трансабдоминально и трансвагинально: Матка не увеличена, контур ровный, без узлообразований. Эндометрий соответствует фазе менструального цикла, однородный, базальный слой четко дифференцируется, не нарушен. Шейка матки не гипертрофирована, без особенностей. Яичники не увеличены, без особенностей. Дополнительные объемные образования и свободная жидкость в малом тазу не определяются.
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Легочный рисунок усилен с обеих сторон. В лёгких явных очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни лёгких структурны, не расширены. Срединная тень не расширена, ретростернальное пространство свободно. Выпота в плевральных полостях не выявлено
Остеосцинтиграфия
На момент исследования явных признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено.
Диагноз
Рак правой молочной железы сТ2N1M1G2 метастазы в контралатеральные лимфатические узлы аксиллярной зоны
Выберите необходимые для постановки диагноза методы обследования (выберите 2)
· маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
· кор-биопсия опухоли, тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатических узлов
Дата: 2019-05-29, просмотров: 317.
