С.И Кириленко, В.В. Рожин

У «Гомельская областная клиническая больница», г. Гомель, Беларусь

Дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночника объединяет большую группу заболеваний позвоночника, результатом дебютом которых является сужение позвоночного канала с компрессией невральных структур. Поражаются в абсолютном большинстве случаев поясничный и шейный отделы позвоночника, поскольку они наиболее мобильны. Пациенты с заболеванием поясничного отдела позвоночника встречаются несколько чаще – что обусловлено большей нагрузкой на этот отдел. В равной степени заболевание встречается как у женщин, так и у мужчин. Большую роль в развитии дегенеративных заболеваний позвоночника играет образ жизни пациента, тип деятельности (чаще болеют работники тяжелого физического труда – грузчики, уборщики, спортсмены). Возрастная категория – старше 50 лет.

Частные случаи дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника: грыжи межпозвонко вых дисков, гипертрофия фасеточных суставов, гипертрофия желтой связки, остеохондроз (снижение высоты межпозвонкового отверстия), кисты фасеточных суставов, спондилолистезы, гипертрофия задней продольной связки, функциональный стенозы (как например при нестабильном спондилолистезе), интраканальные образования – липомы и т.д.

Клиническая картина складываетсяисходя из уровнядегенеративного стеноза, и, как правило, проявляется соответствующим неврологическим дефицитом ниже уровня стеноза. Кроме сужения позвоночного канала необходимо отметить возможность изолированного стеноза корешкового канала (за счет дегенерации диска, гипертрофии связки). В таком случае клиническая картина будет проявляться соответствующей радикулопатией.

Основные жалобы, предъявляемые пациентами, – на боли в пояснице, боли, парестезии в ногах, «похудание» ног, слабость в ногах, сокращение преодолеваемого без остановки расстояния (до 20-50 метров), гораздо реже – нарушение акта мочеиспускания в виде недержания мочи, акта дефекации. Механизм болей в пояснице в большей степени связан со спондилоартрозом – дегенерацией фасеточных суставов, остеохондрозом позвоночника, реже – с нестабильным листезом позвонка. Боли, онемение в ногах связаны с преходящей ишемией нервной ткани. Как правило, таким пациентам необходимо остановиться, наклониться вперед, постоять несколько минут и они снова готовы продолжить путь. Закономерно, что чем больше степень стеноза, ишемия нервной ткани, тем более выражены клинические проявления у пациента. По ряду причин клиника может не всегда коррелировать со степенью стеноза позвоночного канала, получаемого при исследовании. В связи с этим отсутствие сужения позвоночного канала на КТ, МРТ не должно исключать диагноз дегенеративного стеноза.

Диагностируются дегенеративные стенозы поясничного отдела позвоночника на амбулаторном этапе. Первым инструментальным методом диагностики заболеваний поясничного отдела позвоночника является его рентгенография в передней-задней и боковой проекциях. Данный метод позволяет исключить ряд других заболевания, оценить стадию остеохондроза, спондилоартроза поясничного отдела позвоночника. При подозрении на нестабильность выполняется функциональная рентгенография поясничного отдела позвоночника. Магнитно-резонансная томография – лидирующий метод диагностики дегенеративных стенозов позвоночника. Позволяет увидеть нервную ткань, места ее компрессии, оценить состояния межпозвонковых дисков, выявить мягкотканныеинтраканальные образования, сужение субарахноидального пространства. Компьютерная томография – также используется для диагностики дегенеративных стенозов позвоночника, однако он используется не всегда и имеет другую диагностическую ценность (как правило, при необходимости, специалист назначает КТ определенного уровня после проведенного МРТ). В остальных случаях КТ выполняется пациентам, у которых есть противопоказания к МРТ (клаустрофиобия – относительное противопоказание, наличие металлических тел в теле – не диамагнитных, установленный кардиостимулятор и т.д.). При наличии соответствующей клиники и отсутствие стеноза на КТ, МРТ, выполняется миелография поясничного отдела позвоночника – интратекальное введение рентгенконтрастного вещества и выполнение серии снимков – позволяет диагностировать функциональный стеноз.

Дифференциальную диагностику следует проводить с заболеванием нервной ткани, опухолями, заболеваниями сердца, легких, сосудов ног и т.д.

Лечение пациентов зависит от выраженности клинической картины, длительности консервативной терапии, наличия сопутствующих заболеваний, желания пациента. Дегенеративное поражение позвоночника с сужением его канала – длительное, постепенно прогрессирующее заболевание, в связи с этим абсолютное большинство пациентов первоначально проходят консервативную терапию у невролога. Симптоматическое, и, отчасти, патогенетическое лечение состоит из: нестероидных противовоспалительных препаратов, гормональных препаратов, сосудистой терапии, нейропротекторов, физиотерапевтического лечения. Кроме этого требуется скорректировать образ жизни пациента – зарядка, плавание, здоровое питание. Особо важную роль играет – коррекция веса тела пациента, лечение сопутствующих заболеваний. При неэффективности выше перечисленного возможно выполнение рентгенассистированных блокад с гормональными препаратами: эпидуральных, трансфораминальныхэпидуральных, корешковых и т.д. Если консервативное лечение не оказывает должного эффекта в течении 1,5-2-х месяцев – рассматривается вопрос о хирургическом лечении. В некоторых случаях, к примеру при наличии выраженного стеноза и неврологического дефицита, быстром прогрессировании заболевания, этап консервативного лечения можно пропустить. У ряда пациентов, с тяжелой сопутствующей патологией, необходимо использовать весь спектр консервативной терапии и малоинвазивное хирургии.

Цель хирургического лечения пациента с дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночника – не допустить прогрессирования заболевания, сохранить функцию самопередвижения и самообслуживания, устранить боль в пояснице и ногах, которая требует постоянного приема анальгетиков, устранить неврологический дефицит, улучшить качество жизни пациента. Для лечения дегенеративных стенозов позвоночника существует огромное количество операций, однако цель любой операции сводится к следующему: 1) Декомпрессии нервных структур 2) Сохранению стабильности позвоночника 3) Созданию нормального сагиттального баланса позвоночника 4) Созданию условий для дальнейшего сращения между сегментами где это необходимо 5) Предотвращению рецидива, прогрессирования заболевания (к примеру стабилизация при спондилолистезе).