ГУ «РНПЦ радиационной медицины и экологии человека», г. Гомель, Беларусь

Экстракорпоральная фотохимиотерапия (ЭФХТ, экстракорпоральный фотоферез, ECP, экстракорпоральная фотоиммунотерапия) – способ лечения на основе лейкоцитафереза, которым в настоящее время располагают более чем 200 лечебных учреждений по всему миру.

Впервые метод ЭФХТ был применен в США в 1983 г. при лечении кожной Т-клеточной лимфомы. Позже было установлено, что ЭФХТ эффективна в отношении ряда других тяжелых заболеваний, резистентных к консервативной терапии.

Первоначально, когда эта методика была впервые разработана, пациенты для проведения ЭФХТ получали 8-метоксипсорален (8-MOP) перорально для создания эффективной концентрации в плазме, а затем проводилось выделение лейкоцитов. Таким образом, пациенты подвергались побочному действию 8-МОР со стороны желудочно-кишечного тракта и глаз. Кроме того, различия в абсорбции 8-МОР изза индивидуальных особенностей пациентов давали его непостоянную концентрацию в крови. Чтобы избежать проблем, связанных с его приемом, процедура была в последствии модифицирована с добавлением 8-МОР непосредственно в концентрат лейкоцитов перед облучением и реинфузией. Это устранило как соответствующие побочные эффекты, так и необходимость мониторинга его уровня в крови до процедуры.

На сегодняшний день для клинического использования доступно несколько закрытых и открытых систем для ЭФХТ. В закрытой системе («одностадийный метод») этапы разделения клеток, введения фотосенсибилизирующего препарата, фотоактивации и повторной реинфузии полностью интегрированы и автоматизированы, все компоненты системы заведомо подходят для совместного использования, проверены и одобрены для использования с 8-метоксипсораленом. В таких системах снижен риск инфицирования и загрязнения, связанного с проведением манипуляции. Открытые системы для ЭФХТ используют отдельные устройства для разделения клеток и фотоактивации («двухстадийный метод», offlie-методика). Поскольку проведение ЭФХТ с применением открытой системы включает в себя несколько этапов, есть потенциальный риск заражения и загрязнения, а также риск перекрестного заражения и ошибки реинфузии. Поэтому открытые системы могут быть использованы только сертифицированными центрами для обработки компонентов крови, в то время как закрытые системы не имеют этого ограничения.

Проведение экстракорпоральной фотохимиотерапии по offlie-методике включает в себя несколько этапов:

- получение необходимой дозы Т-лимфоцитов на сепараторе клеток крови путем лейкоцитафереза;

- сенсибилизация полученных Т-лимфоцитов путем их обработки 8-MOP;

- облучение сенсибилизированных Т-лимфоцитов в аппарате экстракорпоральной фотохимиотерапии;- возврат модифицированных Т-лимфоцитов пациенту.

ЭФХТ должна начинаться как можно раньше после установления показаний. В большинстве случаев – как терапия второй линии, при отсутствии эффекта от терапии первой линии. В настоящее время ЭФХТ осуществляется, как правило, на стационарном этапе.

Несмотря на то, что ЭФХТ в клинической практике используется уже на протяжении более 25 лет, многие аспекты механизма действия данного метода до сих пор остаются не до конца изученными. Ранние исследования показали: ЭФХТ инициирует процессы апоптоза у лимфоцитов, что и обусловливает достижение терапевтического эффекта. Более поздние исследования, проводимые на животных, доказали иммуномодулирующий эффект ЭФХТ, включающий в себя модуляцию пула дендритных клеток, изменение цитокинового профиля и индукцию ряда субпопуляций Т-лимфоцитов.

Метод ЭФХТ, как комбинация 8-МОР и длинноволнового ультрафиолетового излучения, индуцирует псорален-опосредованные сшивки ДНК, которые вызывают апоптоз лимфоидных клеток, особенно натуральных киллеров и Т-клеток. Моноциты обработанные таким же образом, более устойчивы к апоптозу, чем лимфоциты. После обработки моноцитов происходит процесс дифференциации в течение 2 дней и на клетках проявляются поверхностные маркеры, характерные для незрелых дендритных клеток (CD83, X-11, α-, β-, CD1a ).

Инициированные ЭФХТ клеточные механизмы дифференцировки сопровождаются с высвобождением различных цитокинов. Они включают фактор некроза опухоли (TN) и интерлейкин-α, которые индуцируют активацию CD36 макрофагов. Следует отметить, что долгосрочные иммунологические изменения могут быть вызваны длительным применением ЭФХТ.

По мере изучения принципов и механизмов действия ЭФХТ расширялась область применения данного метода. В настоящее время наиболее широко метод используется в лечении реакций «трансплантат против хозяина» (РТПХ) после аллогенной трансплантации стволовых клеток, системного склероза, профилактике и лечении отторжения при трансплантации органов, болезни Крона, псориаза, витилиго.

Также имеются противопоказания для ЭФХТ:

- непереносимость компонентов фотосенсибилизирующего препарата;

- наличие сопутствующих заболеваний, которые могут привести к повышению фоточувствительности;- беременность;

- гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе;- сердечная недостаточность; - низкий гематокрит.