Средства, изменяющие ионный состав крови и цитоплазмы миокардиоцитов.

Мембранные депрессоры

Средства, которые, прямо действуя на мышечные клетки сердца, уменьшают проницаемость их цитоплазматических мембран для ионов Nа⁺, Ca²⁺, К⁺.

Учитывая степень избирательности действия, можно выделить 4 подвида мембранодепрессоров.

Мембранодепрессоры неизбирательного действия

Chinidini sulfas

Novocainamidum (Procainamidum). Выпускают в таблетках по 0,25 и 0,5 (по 1-2 таблетки до 6 раз в сутки) и 10 % растворе в ампулах по 5 мл (в/в или в/м при тахиаритмии).

Propafenonum (Rithmonorm)

Мембранодепрессоры, действующие преимущественно на натриевые каналы

Lidocaini hydrochloridum. Выпускают 1 % раствор в ампулах по 10 и 20 мл, 2 % по 2 и 10 мл (в/в или в/м при желудочковой тахиаритмии).

Mexiletinum

Dipheninum (Phenytoinum)

Мембранодепрессоры, действующие преимущественно на кальциевые каналы

Verapamilum. Выпускают в таблетках по 0,04 и 0,08 (3-4 раза в день) и 0,25 % растворе в ампулах по 2 мл (в/в при наджелудочковой тахиаритмии).

Мембранодепрессоры, действующие преимущественно на калиевые каналы

Amiodaronum (Cordaron)

Sotalolum

Хинидин и подобные ему вещества (новокаинамид, этмозин и др.) затрудняют вхождение ионов Nа и Са внутрь миокардиоцитов и выход ионов К. Последнее замедляет реполяризацию миокардиоцитов, увеличивая эффективный рефрактерный период сердечной мышцы и снижая ее возбудимость, а косвенно и автоматизм. Понижение Nа-проводимости мембран клеток миокарда снижает проведение импульса в желудочках. Таким образом, прямое влияние этих веществ на сердечную мышцу сопровождается угнетением автоматизма, проводимости и возбудимости. Уменьшая поток входящих в миокардиоциты ионов Са, все эти вещества уменьшают сократимость миокарда (сильнее хинидин, слабее этмозин), что ограничивает их применение при тахиаритмиях, сопутствующих сердечной недостаточности. Хинидин и новокаинамид обладают миотропной сосудорасширяющей активностью, понижают ОПС и САД. После внутривенного или даже внутримышечного введения новокаинамида могут наблюдаться коллаптоидные реакции.

Действие хинидина продолжается до 6-8 часов, а новокаинамида - 3-4 часа. При длительном применении последний может вызывать агранулоцитоз и аллергические реакции. Хинидин обладает малой широтой терапевтического действия и в США и Евросоюзе он исключен из медицинского применения.

Лидокаин, мексилетин и дифенин угнетают натриевую проводимость мышечных клеток сердца и повышают порог возбудимости т.е. сдвигают КУД в сторону нуля. При этом подавляется возбудимость эктопических очагов генерации ПД. При внутривенном введении действие лидокаина развивается через 3-5 мин., продолжается не более 20 мин. (биотрансформируется в печени). Дифенин и мексилетин в отличие от лидокаина могут применяться внутрь. Действие дифенина развивается медленно, т.к. он всасывается в ЖКТ не полностью и до 90 % его адсорбируется белками крови. Существенно, что лидокаин, дифенин и мексилетин не угнетают сократительной функции сердца.

В качестве противоаритмического средства используют блокатор п/з "медленных" Са-каналов верапамил. Он угнетает входящий в миокардиоциты медленный Са-ток. В результате замедляется диастолическая деполяризация, автоматизм (преимущественно синусного узла), проводимость (преимущественно в атрио - вентрикулярном узле). Верапамил понижает функцию активируемых ионами Са²⁺ К⁺-каналов и вторично затрудняет выход ионов К⁺ из клеток; в результате увеличивается эффективный рефрактерный период, снижается возбудимость. Его существенным недостатком при этом является способность угнетать сократительную функцию миокарда.

Амиодарон и соталол угнетают К-проводимость мембран миокардиоцитов и выход этих ионов из клеток, замедляя тем самым скорость реполяризации (удлиняя задний фронт ПД). Увеличивая продолжительность ПД и эффективного рефрактерного периода, они понижает возбудимость и автоматизм сердца. Обладает и бета-адреноблокирующими свойствами. Снижают САД. Действие амиодарона развивается медленно, а продолжается долго. Появились вещества, блокирующие каналы, открывающиеся гиперполяризацией (ивабрадин).