Сердечные средства это лекарственные вещества, которые повышают сократимость предсердий и желудочков, увеличивают сердечный выброс (ударный объем, УО) и производительность сердца как насоса – минутный объем кровотока (МОК).

    Сердечные средства неоднородная группа и делится на две подгруппы – кардиотонические и кардиостимулирующие средства.

    Кардиотонические средства повышают УО и МОК, но при этом не увеличивают частоту сердечных сокращений (ЧСС) и потребление кислорода сердцем, т. е. существенно не изменяют обменные процессы.

    Кардиостимулирующие средства тоже повышают УО и МОК, но при этом увеличивают ЧСС, обменные процессы и потребление кислорода сердцем.

    Работа сердца, обеспечивающая кровоснабжение органов и тканей, определяется УО и ЧСС. УО зависит от количества притекающей в полости сердца крови (преднагрузка) и в меньшей степени от сопротивления току крови (постнагрузки). Увеличение производительности сердца (МОК) происходит при возрастании венозного притока к сердцу, повышению сократимости и ЧСС и снижении сопротивления току крови.

    Основое назначение сердечных средств – лечение разных форм сердечной недостаточности. В основе сердечной недостаточности лежит нарушение фундаментального механизма – сократимости миокардиоцитов. Укорочние миофибрилл (сократительные органеллы миокардиоцитов) происходит в результате взаимодействия белков актина и миозина. Это взаимодействие запускается Са2+ и выражено тем сильнее, чем выше их концентрация в определенном диапазоне. С другой стороны, это взаимодействие нуждается в притоке энергии, которая выделяется из АТФ при разрушении ее АТФазой миозина. На основе этого различают две основные формы сердечной недостаточности. Первая форма – недостаточность гипертрофированного сердца от перегрузки, которая возникает при клапанных пороках сердца, при гипертензивном синдроме. Для этой формы недостаточности характерно ослабление кальциевого сигнала – триггера сокращения. Вторая форма – недостаточность от повреждения (миокардиальная форма), которая наблюдается при миокардитах, ИБС, тиреотоксикозе. Во всех этих случаях повреждаются митохондрии, либо имеет место дефицит кислорода. В обоих этих случаях нарушаются процессы окислительного фосфорилирования и снижаются запасы АТФ, которая является источником энергии для сокращения миофибрилл.

    Основные направления лечения сердечной недостаточности от перегрузки:

1.Предупреждение или ослабление гипертрофии и дилатации желудочков.

2.Повышение сократимости сердца путем усиления кальциевого сигнала.

3.Уменьшение пред- и постнагрузки сердца.

4.Уменьшение автоматизма.

Гипертрофия сердца негативно влияет на сократимость. Это обусловлено несколькими моментами. Во-первых, увеличение объема миокардиоцитов (МКЦ) не сопровождается разрастанием кровеносных сосудов – ухудшается кровоснабжение МКЦ. Во-вторых, возрастает гибель (апоптоз) МКЦ и замещение их соединительной тканью, что повышает жесткость желудочков и уменьшает их диастолическое наполнение. В-третьих, снижается соотношение площадь мембраны МКЦ/количество миофибрилл, в результате чего саркомеры миофибрилл взаимодействуют с меньшим количеством Са2+ и уменьшается укорочение саркомера. В-четвертых, в гипертрофированном МКЦ уменьшено количество п/з Са2+ каналов и снижены запасы Са2+ в цистернах саркоплазматической сети.

Причины возникновения гипертрофии сердца окончательно не выяснены. Более или менее установлена роль АТ II и альдостерона в ее развитии. Хроническая активация рецепторов указанных веществ усиливает образование белков миофибрилл и коллагена. В связи с этим, прпаратами первой линии лечения сердечной недостаточности являются антагонисты АТ II и альдостерона.

К их числу относят:

1.Ингибиторы АПФ, которые снижают концентрацию АТ II крови и высвобождение альдостерона из надпочечников. С этой целью используют Captoprilum , Enalaprilum , Lysinoprilum .

2.Блокаторы рецепторов АТ II - Losartanum .

3.Блокаторы альдостероновых рецепторов – Spironolactonum .

4.Бета-адреноблокаторы, которые угнетают высвобождение ренина и последующее образование АТ II. Наиболее часто используют Metoprololum .

Для уменьшения дефицита сердечного выброса и повышения сократимости сердца применяют кардиотонические средства.

К кардиотоническим средствам относят:        

    Сердечные гликозиды,

    Дофамин (в малых дозах),

    Глюкагон.

Сердечные гликозиды

    Сердечные гликозиды (СГ) – вещества растительного происхождения, которые при гидролизе распадаются на несахаристую (генин) и сахаристую (гликон) части. На схеме представлена химическая структура гликозида.

    Кардиотоническую активность СГ проявляет генин (стероид + лактонное кольцо). Гликон (моно-, ди-, трисахарид) усиливает действие генина, но, главным образом, определяет фармакокинетику СГ – всасывание в ЖКТ, связывние с альбуминами плазмы, скорость развития и продолжительность действия.

    В терапевтических дозах СГ увеличивают МОК. Поскольку МОК является произведением ударного объема (УО) на частоту сердечных сокращений (ЧСС), увеличение производительности сердца может быть следствием возрастания обоих этих факторов. Но в клинических и экспериментальных условиях установлено, что СГ не увеличивают, а часть из них снижают ЧСС.

    Ударный объем (УО) определяется силой сердечных сокращений (ССС) и венозным возвратом (ВВ) к сердцу. Движущей силой ВВ является центральное венозное давление (ЦВД), а объем ВВ определяется продолжительностью диастолы (t диаст). Установлено, что СГ повышают ССС, а коль они уменьшают ЧСС, то возрастает t диаст и наполнение полостей сердца.

    Следовательно, вызываемое СГ увеличение МОК обусловлено двумя эффектами – увеличением ССС и снижением ЧСС.

    Увеличение ССС связано с прямым действием СГ на МКЦ, поскольку воспроизводится в организме, на изолированном сердце, на изолированном МКЦ. В основе этого эффекта лежит усиление кальциевого сигнала. Во время ПД активируются п/з Са2+ каналы, и в цитоплазму МКЦ поступают Са2+, но их количество недостаточно для запуска сокращения. Однако они высвобождают значительно большее количество Са2+ из саркоплазматической сети, которое вызывает сокращение. Для расслабления миофибрилл необходимо понизить в цитоплазме концентрацию Са2+. Находящиеся вблизи миофибрилл Са2+ с помощью кальциевой АТФазы возвращаются в цистерны саркоплазматической сети. Са2+, которые диффундировали к мембране МКЦ, удаляются с помощью кальций/натриевого обменника, благодаря которому в МКЦ поступают 3 Nа+ и удаляется 1 Са2+.

    При недостаточности от перегрузки уменьшается количество п/з Са2+ каналов в мембране МКЦ, и существенно снижается запас Са2+ в цистернах саркоплазматической сети, т. е. слабеет кальциевый сигнал и сократимость МКЦ.

    Молекулярная мишень действия СГ – транспортер Nа/К АТФаза в мембранах МКЦ. В терапевтических дозах СГ на 30 – 50 % угнетают его активность. Замедляется выведение Nа+ из цитоплазмы, что приводит к росту их концентрации. В этих условиях разворачивается деятельность кальций/натриевого обменника – он начинает удалять из МКЦ 3 Nа+, а в цитоплазму поступает 1 Са2+. Но если в нормальных условиях обменник работает циклически, то на фоне СГ постоянно. Это обеспечивает пополнение запаса Са2+ в цистернах саркоплазматической сети, восстановление кальциевого сигнала и рост сократимости.

    Снижение ЧСС, вызываемое СГ, не воспроизводится на изолированных сердцах животных, или после перерезки вагуса или введения животным М-холиноблокаторов. Эти факты указывают на рефлекторную природу этого эффекта. СГ повышают возбудимость баро- и прессорецепторов в аорте и сонных артериях и повышают мощность пульсовой волны, поступающей в эти сосуды. Это запускает аорто- и вазокардиальные рефлексы, которые возбуждают центр вагуса и это приводит к снижению ЧСС.

    Помимо сердца СГ влияют на сосуды и почки. В терапевтических дозах СГ повышают тонус вен и это приводит к увеличению венозного притока к сердцу (ВВ) и возрастанию МОК. Действуя на почки, СГ усиливают выведение солей и воды из организма (мочегонное действие). Этот эффект связывают с прямым действием СГ на почки. СГ угнетают Nа/К АТФазу в клетках почечных канальцев и усиливают выедение Nа+ и воды из организма. Повышая МОК, СГ улчшают кровоснабжение почек и уменьшают секрецию ренина. Это приводит к угнетению активности ренин-ангиотензиновой системы, снижению секреции альдостерона и ослаблению реабсорбции Nа+ и воды.

    Используют СГ для лечения сердечной недостаточности. Препарат шерстистой наперстянки Digoxinum , который можно назначать внутрь, используют для лечения хронической сердечной недостаточности. Это обусловлено тем, что дигоксин увеличивает ССС, снижает ЧСС и обладает мочегонным действием. Препарат связывается с альбуминами крови, его эффект развивается через 2- 6 часов и длится более суток. Возможна кумуляция препарата.

    Препарат строфанта Strophanthinum не всасывается в ЖКТ, не связывается после инъекционного введения с альбуминами крови. Поэтому эффект развивается через 5 – 10 мин и длится 16 – 18 часов. Подобным действием обладает препарат майского ландыша Corglyconum. Наиболее часто строфантин и коргликон назначают для купирования острой левожелудочковой недостаточности.

    При передозировке СГ наблюдают снижение МОК, нарушается сердечный ритм (экстрасистолы, нарушение проводимости), тошноту и рвоту, нарушение зрения.

    В отличие от ингибиторов АПФ, бета- адреноблокаторов, антагонистов альдостероны СГ не увеличивают продолжительность жизни, а только временно улучшают качество жизни.

    Для купирования острой сердечной недостаточности от перегрузки помимо сердечных гликозидов используют адренопозитивные средства:

    Dofamini hydrochloridum,

    Dobutaminum

и гормональный препарат

    Glucagonum .

Эти препараты через посредство альфа1-, бета1-АР и глюкагоновых рецепторов повышают ССС и МОК. Однако из-за быстрого развития привыкания эти препараты не пригодны для систематического лечения сердечной недостаточности.

    Другие повышающие сократимость сердца препараты амринон и милринои (ингибиторы ФДЭ III) и сульмазол (сенсибилизатор актомиозина) исключены из практики поскольку недостаточно эффективны, но достаточно вредны.

Для уменьшения пред- и постнагрузки сердца в поцессе лечения сердечной недостаточности используют салуретики и сосудорасширяющие средства.

Из салуретиков наиболее востребованы:

    Hydrochlorothiazidum ,

    Spironolactonum .

В качестве сосудорасширяющих средств применяют альфа-адреноблокаторы

    Prazosini hydrochloridum ,