Средства, нормализующие частоту и последовательность сокращений сердца, прямо или косвенно воздействуя на возбудимость, автоматизм, проводимость сердца.

Сердечные аритмии не самостоятельные заболевания, а синдромы, которые сопутствуют основным заболеваниям. Наиболее часто сердечные аритмии возникают при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ИБС, инфаркт миокарда), при гормональных нарушениях (тиреотоксикоз, гиперальдостеронизм, феохромоцитома), при нарушениях ионного состава крови, как следствие побочного действия лекарств (адреномиметики, антидепрессанты, наркозные средства и др.).

    В зависимости от того, как меняется частота сердечных сокращений, различаем тахиаритмии (увеличение частоты) и брадиаритмии (снижение частоты сердечных сокращений).

В основе любой формы сердечной аритмии лежит нарушение одной или нескольких автономных функций сердца – автоматизма, возбудимости, проводимости.

Автоматизм (частота сокращений) является функцией синусного узла. Потенциалы действия, возникающие в клетках этого отдела сердца, распространяются по проводящим пучкам предсердий, вызывая их сокращение. После этого с небольшой задержкой возбуждается атрио-вентрикулярный узел, далее возбуждение по пучку Гиса и его ножкам распространяется по желудочкам, вызывая их сокращение.

Клетки синусного узла отличаются от миокардиоцитов других отделов сердца относительно низким потенциалом покоя, максимум которого -60 - -65 мВ, и который самопроизвольно без каких-либо воздействий уменьшается (диастолическая деполяризация – фаза 4). Во время диастолической деполяризации достигается критичексий уровень деполяризации (КУД) и возникает распространяющийся потенциал действия (ПД). ПД в клетках синусного и атриовентрикулярного узлов связан с активацией высоко- и низкопороговых Са2+ каналов.

    В основе фазы 4 лежит активность особой популяции проницаемых для Na+ и Са2+ катионных каналов. В отличие от других п/з ионных каналов эта популяция переходит в проводящее состояние во время гиперполяризации (максимальное значение потенциала покоя). С другой стороны, количество этих каналов, способных открыться при гиперполяризации, регулируется циклическими нуклеотидами, причем цАМФ увеличивает, а цГМФ уменьшает эту величину. В англоязычной литературе эту популяцию каналов называют HCN channels, т. е. активируемые гиперполяризацией и циклическими нуклеотидами катионные каналы. Симпатические нервы через бета- адренорецепторы повышают концентрацию цАМФ, увеличивают количество функционирующих HCN катионных каналов, скорость диастолической деполяризации и частоту сердечных сокращений. Парасимпатические нервы через М-холинорецепторы повышают концентрацию цГМФ, замедляют фазу 4 и частоту сердечных сокращений.

Основные формы аритмий, связанных с нарушением автоматизма, синусовая тахикардия и синусовая брадикардия.

    Возбудимость это способность клетки генерировать потенциал действия (ПД). Возбудимость миокардиоцитов определяется двумя

параметрами: разностью между мембранным потенциалом и КУД, а также продолжительностью ПД.

    ПД сократительных миокардиоцитов имеет сложную ионную природу и в нем различают 4 фазы. Фаза 0 – быстрая деполяризация – обусловлена активацией п/з Nа+ каналов; фаза 1 – ранняя реполяризация.- является следствием инактивации п/з Nа+ каналов и лишь отчасти активацией п/з К+ каналов. Фаза 2 – плато – обусловлена активацией высокопороговых п/з Са2+ каналов, которая вызывается быстрой деполяризацией; эта фаза запускает сократимость миокардиоцитов. Фаза 3 – реполяризация .- побуждается преимущественной активацией п/з и хемоуправляемых К+ каналов. Фаза 4 – диастолическая деполяризация у сократительных и проводящих миокардиоцитов отсутствует. Продолжительность ПД ~ 0,3 с (300 мс).

Если попытаться раздражать миокардиоцит в любой промежуток времени (от 1 до 250 мс после возникновения быстрой деполяризации), то ответной реакции не наблюдается, т. е. миокардиоцит невозбудим. Этот период называют абсолютный рефрактерный период (АРП).

При смещении мембранного потенциала миокардиоцита в сторону гиперполяризации требуется более мощная стимуляция для достижения КУД, т. е. возбудимость снижается. Напротив, при уменьшении величины мембранного потенциала и приближении его к КУД возбудимость миокардиоцита возрастает. С другой стороны, если увеличивается продолжительность ПД, то возрастает АРП и снижается возбудимость миокардиоцитов; при укорочении ПД – возбудимость возрастает.

Основная форма аритмий, связанных с повышением возбудимости – экстрасистолы, т. е. внеочередной ПД или сокращение определенного участка сердца, независимые от синусного узла. Различают узловые, предсердные, желудочковые и др экстрасистолы. Наиболее частые причины экстрасистол – гипоксия миокарда и растяжение полостей сердца, которые вызывают деполяризацию и приближают мембранный потенциал миокардиоцитов к КУД.

В основе наиболее сложных форм сердечных аритмий, таких как мерцание и трепетание предсердий, желудочковая пароксизмальная тахикардия, лежит механизм возврата возбуждения (re-entry в англоязычной литературе)

Возбуждение, возникшее в синусном узле, распространяется по ветвям проводящего пути (А и Б) и вызывает сокращение участка сердца (М). При этом возбуждение, распространяясь по участку М, в какой-то его зоне встречается и затухает, попадая в рефрактерную фазу. При нарушении проводимости и возбудимости в ветви А происходит одностороннее нарушение проведения возбуждения по этой ветви. Но возбуждение по ветви Б распространяется, вызывает возбуждение участка М. Из этого участка возбуждение по ветви А возвращается назад и начинает циркулировать по треугольнику А, Б, М. Чем меньше размер этого треугольника, тем выше частота навязанной активности. Помимо механизма re-entry эти формы сердечных аритмий могут возникать при наличии дополнительных путей проведения возбуждения – пучки Кента, Джеймса, Махайма.

Скорость распространения возбуждение по тканям сердца определяется крутизной быстрой деполяризации (фазы 0), т. е. количеством активируемых в единицу времени п/з Nа+ каналов. При уменьшении количества способных к активации п/з Nа+ каналов происходит замедление, либо прекращение распространения возбуждения. Аритмии, в основе которых лежит нарушение проводимости – блокады. Блокады проведения возбуждения наблюдаются в различных участках проводящих путей (атрио-вентрикулярная блокада, блокада пучка Гиса или его ножки и т. п.).

Основные направления лечения тахиаритмий – угнетение автоматизма, возбудимости и проводимости. Эти направления реализуются при использовании трех групп потивоаритмических средств:

Мембранные депрессоры,