При трахеостомии возможны осложнения:

1) ра­нение кровеносных сосудов;

2) потеря ориентировки в ране, уклонение в сторону от трахеи. Описаны приме­ры ранения сосудов основного пучка шеи;

3) возникно­вение внутритканевой эмфиземы при создании в трахее отверстия больше поперечника трубки;

4) перегиб коль­ца трахеи и в дальнейшем некроз его участка при соз­дании отверстия в трахее, тесного для трубки;

5) уду­шение или аспирационная пневмония в результате затекания крови в дыхательную трубку при плохом гемостазе;

6) введение трубки под отслоенную дифтерийную пленку или отделенную слизистую оболочку трахеи.

ВЕРХНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ

Кольца трахеи рассекают выше перешейка щитовид­ной железы. Хирург располагается справа от больного. Разрез длиной 4—6 см делают по средней линии шеи от кадыка вниз. Рассекают кожу, подкожную клетчат­ку, поверхностную фасцию. Расположенную у средней линии v. mediana соlli смещают в сторону или перере­зают после перевязки. Шейный апоневроз рассекают по желобоватому зонду, тупо раздвигают mm. sternohyoidea, sternothyreoidei и разводят крючками в стороны. В поперечном направлении пересекают фасцию, являю­щуюся связкой, фиксирующей перешеек щитовидной железы к перстневидному хрящу (Рис.43).

Рис. 43. Трахеостомия (верхняя).

А — разрез кожи по средней линии шеи; Б — в раскрытой ране видна средняя линия шеи; В — внутреностная фасция рассекается попереч­ным разрезом под перстневидным хрящом; Г — трахея взята на крюч­ки, рассечены ее кольца; Д — первый момент введения трубки; Е — трубка введена в трахею. Инструменты для трахеостомии: 1 — острый крючок; 2 — расширитель трахеи; 3 — трахеостомическая канюля; 4 — внутренняя трубка канюли.

Перешеек железы от­водят вниз тупым крючком; обнажают кольца трахеи. Однозубыми крючками фиксируют трахею, для чего вкалывают в нее два крючка по бокам от средней линии или одним крючком подхватывают перстневидный хрящ.

Хирург берет в правую руку скальпель, укладывая на боковую поверхность лезвия указательный палец с та­ким расчетом, чтобы свободным от пальца был лишь кончик ножа протяжением не более 1 см. Это делается для того, чтобы случайно не рассечь заднюю стенку трахеи. Острие ножа должно быть направлено в сторо­ну перстневидного хряща, иначе возможно ранение пе­решейка железы. Быстрым движением скальпеля рас­секают 2—3 кольца трахеи. При продольном рассечении трахеи нарушается целостность хрящей, что в дальнейшем может привести к рубцовой деформации и развитию стеноза трахеи. Поперечное рассечение ( на ½ диаметра) трахеи между кольцами по Воячеку менее травматично, но есть опасность повреждения возвратных гортанных нервов.

В раскрытую трахеорасширителем рану трахеи вводят трахеостомическую канюлю. Во избежание введения канюли в подслизистый слой или отслойки слизистой, при введении канюли щиток ее вначале должен находиться в сагиттальном направлении. Только после того как ко­нец канюли войдет в трахею, щиток ее переводят во фронтальную плоскость и канюлю свободно проводят кзади и вниз, достигают щитком уровня кожи. При правильном положении канюли дыхание приобретает характерный свистящий оттенок, становится ровным, асфиксия устраняется. Проведя гемостаз, рану зашива­ют 2—3 швами. Канюлю фиксируют полосками марли, подвязанными к ушкам ее щитка и обведенными вокруг шеи.

НИЖНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ

Хирург располагается слева от больного. Кольца тра­хеи рассекают ниже перешейка щитовидной железы. Разрез длиной 6—8 см делают по средней линии от грудинной вырезки вверх. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и собственную фас­цию шеи. В надгрудинном клетчаточном пространстве тупым путем смещают вниз arcus venosus juguli, защищая ее крючком. По зонду рассекают следующую фас­цию шеи и края ее разреза вместе с длинными мышца­ми гортани крючками разводят в стороны. Клетчатку перед трахеей проходят тупым путем, смещая в сторо­ну а. и v. thyreoidea ima. Ранение этих сосудов, особен­но артерии, вызывает сильное кровотечение. К нижнему углу раны может прилежать tг. bгасhio-серhalicus, по­вреждение которого бывает смертельным. Дальнейшая тактика хирурга ничем не отличается от описанной выше.

Канюлю оставляют в трахее, пока не ликвидируются явления, вызывающие затруднение дыхания. При заку­порке канюли слизью ее очищают, извлекая лишь внут­реннюю трубку. После извлечения канюли рану обычно не зашивают, она закрывается самостоятельно. Выполняя трахеостомию, Бьерк предлагает выкраи­вать из передней стенки трахеи прямоугольный лоскут с основанием у каудального полюса. Отверстие в тра­хее должно быть ниже кожного разреза, иначе трубка будет давить на перепончатую часть трахеи. Свобод­ный край лоскута подшивают к коже: это предотвраща­ет западание канюли в предтрахеальную клетчатку, позволяет больному дышать без канюли. Подчеркиваем, что при узкой трахее у детей метод неоправдан.

                         ПРОКОЛ (ПУНКЦИЯ) СУСТАВОВ

Прокол сустава производят с целью выяснения харак­тера содержимого полости сустава (гной, кровь), для эвакуации патологической жидкости, для введения анти­биотиков.

С целью обезболивания зоны прокола применяют 0,5% раствор новокаина, который вводят с помощью тонкой иглы. Перед проколом сустава проводят подготовку инструментария, рук хирурга и операционного поля, как при проведении всякого хирургического вмешательства. Необходимо помнить о том, что суставы восприимчивы к инфекции, так как суставная жидкость является как бы питательной средой для развития микрофлоры, поэтому воспаление суставов часто протекает с септическими явлениями (Рис.44).

Рис. 44. Пункция суставов конечностей.

А — места прокола на передней, боковой и задней поверхностях плечевого сустава; Б — места прокола локтевого сустава; В — место прокола лучезапястного сустава; Г — места прокола спереди и снаружи тазобедренного сустава; Д — место прокола коленного сустава (снаружи);

Е — место прокола голено­стопного сустава (снаружи)

Кожу в месте прокола сдвигают в сторо­ну, чем достигается искривление раневого канала при возвращении кожи на свое место после окончания пунк­ции. На шприц надевают толстую иглу (иногда пользу­ются даже тонким троакаром) и вводят ее в полость сустава. В момент попадания иглы в сустав исчезает сопротивле­ние, которое отмечалось во время прохождения через мягкие ткани. После извлечения иглы место прокола следует заклеить коллодием или пластырем. Схема пункций суставов представлена на рис. 44.

Прокол плечевого сустава. Спереди иглу вводят под клювовидный отросток лопатки и продвига­ют кзади между ним и головкой плечевой кости на глу­бину 3—5 см. Снаружи можно попасть в сустав, прово­дя иглу между плечевым отростком лопатки и головкой плечевой кости снаружи внутрь и книзу. Сзади иглу вкалывают в ямку, образованную плечевым отростком лопатки и задним краем дельтовидной мышцы, проводят ее снизу вверх и кпереди, нацеливая на клювовидный отросток, на глубину 4—5 см.

Прокол локтевого сустава. Предплечье сги­бают в локтевом суставе под прямым углом. Иглу вка­лывают снаружи между наружным мыщелком плеча и локтевым отростком и продвигают в полость сустава над головкой лучевой кости. Для пункции верхнего заворота сустава прокол иглой делают над верхушкой оleсгаnon и следуют вниз и кпереди.

Прокол лучеза п ястного сустава делают на тыле кисти. Проекция сустава соответствует линии, со­единяющей шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. Пунктируют сустав в точке пересечения указан­ной линии с линией, являющейся продолжением второй метакарпальной кости. Игла проникает в сустав между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и собственного разгибателя II пальца.

Прокол тазобедренного сустава. Иглу про­двигают во фронтальной плоскости снаружи внутрь над верхушкой большого вертела бедра по направлению к вертлужной впадине. Можно произвести пункцию и с пе­редней поверхности бедра. Большой вертел и середину пупартовой связки соединяют линией, середина которой соответствует головке бедренной кости. Иглу вкалыва­ют в этой точке под прямым углом к коже и направля­ют затем вглубь и кнутри.

Прокол коленного сустава. Иглу вводят с на­ружной или внутренней стороны надколенника на уров­не середины его высоты, проникая между его задней по­верхностью и передней поверхностью нижнего метафиза бедра. Верхний заворот пунктируют, проводя иглу под верхний полюс надколенника.

Прокол голеностопного сустава. Иглу вкалывают на 1,5—2 см выше и кнутри от верхушки наружной лодыжки. Иглу при горизонтальном положе­нии с некоторым наклоном вниз проводят спереди назад и медиально между наружной лодыжкой и сухожилием общего длинного разгибателя пальцев. Попасть в по­лость сустава можно и с медиальной стороны. Для этого иглу вкалывают на 1 ем выше верхушки внутренней лодыжки. Игла проходит между внутренней лодыжкой и сухожилием передней большеберцовой мышцы.

ПУНКЦИЯ ПОЛОСТИ ПЛЕВРЫ

Пункция, или прокол, полости плевры выполняется с целью диагностики, удаления жидкости или воздуха, введения лекарственных растворов или воздуха с лечебной целью. Во время манипуляции больной сидит, полусидит или лежит на здоро­вом боку в зависимости от его клинического со­стояния (Рис.45).

                                 Рис. 45. Плевральная пункция.

Игла введена в полость плевры.   

А и Б — примеры неудавшейся пункции:  1 — игла находится над уровнем жидкости; 2 — игла попала в отложения фибрина; 3 — игла прошла в легкие; 4 — игла проникла в брюшную полость.

Обезболивание: местная анестезия.

Техника операции. Прокол производят насаженной на шприц иглой длиной 5—8 см, диаметром 0,5—1 мм (рис. 45). Выбор места пункции зависит от цели пункции и располо­жения патологического очага. При свободном выпоте ее проводят в седьмом — восьмом межреберье в пределах между задней подмышечной и лопаточной линией, ориентируясь на реберно-диафрагмальный си­нус плевры. Иглу проводят на уровне верхнего края ребра, так как вдоль нижнего его края проходят сосу­ды и нервы межреберного промежутка. Учитывая по­движность грудной клетки, перед введением иглы кожу фиксируют к верхнему краю ребра указательным паль­цем левой руки. Перпендикулярно к коже иглу ведут вглубь до ощущения свободной полости. При проведе­нии троакара кожу на месте прокола предварительно надсекают скальпелем. Пункция может быть неудачной, если игла находится выше уровня жидкости, в легочной ткани, если игла, проколов диафрагму, вошла в брюш­ную полость. При удалении жидкости (гной, кровь) на канюлю иглы надевают тонкую резиновую трубку длиной 10 см, которую пережимают зажимом Кохера или Бильрота. После проведения иглы через межреберье в полость плевры в свободный конец резиновой трубки вставляют конец шприца, снимают зажим и обратным движением поршня всасывают в шприц содержимое по­лости плевры. Когда шприц заполнится жидкостью, ре­зиновую трубку вновь пережимают, шприц снимают и освобождают от содержимого. Эту процедуру можно от­сасывать с помощью шприца или специального ап­парата Потена, состоящего из стеклянной банки с искусственно создаваемым разреженным простран­ством.

Для постоянного оттока жидкости из полости плевры может быть использована дренажная система по Бюлау, представляющая собой резиновую трубку, проведенную через седьмое или восьмое межреберье, к которой присоединяется отсасывающая система. При активной пункции удалять можно не больше 1 литра жидкости из-за возможности развития коллапса.

ПУНКЦИЯ ПОЛОСТИ ПЕРИКАРДА

    Пункцию полости перикарда производят при ранении сердца. При этом она является эффективным способом оказания первой помощи при развитии тампонады сердца.

    Клинически установлено, что быстрое накопление даже незначительного количества крови (до 200 мл) в полости перикарда может привести к механической блокаде сократительной способности миокарда.

Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина в положении больного полусидя, иглу вкалывают в углу под мечевидным отростком строго по срединной линии и продвигают иглу снизу вверх на глубину около 4 см, а затем ее острие направляют несколько кзади и проникают в полость перикарда (способ Марфина). Пункцию перикарда можно проводить в 6 межреберье, слева от грудины (способ Делорма и Миньона) (Рис.46).

       Рис. 46. Пункция перикарда : 1 – место вкола иглы.