На периферических нервах конечностей из восстановительных операций производят шов нерва, невролиз (выделение нерва из рубцовой ткани) и пластику. Основным показанием к этим операциям является повреждение. Изолированные повреждения нервов встречаются сравнительно редко. Чаще всего повреждению нервов сопутствуют повреждение мягких тканей, переломы костей, повреждение кровеносных сосудов.
Нервы верхних конечностей повреждаются в 1,5 раза чаще, чем нервы нижних конечностей.
Все нервные стволы конечностей, кроме кожных ветвей, являются смешанными и содержат в своем составе двигательные, чувствительные и симпатические отростки (аксоны) клеток.
Каждый аксон покрыт оболочкой из швановских клеток – швановской оболочкой, без швановской оболочки аксоны не жизнеспособны. Каждое нервное волокно окутано тонкой соединительно тканной прослойкой – эндоневрием. Нервные волокна образуют пучки. Каждый пучок нервных волокон окружен плотной соединительнотканной оболочкой – периневрием. В нервном стволе имеется комплекс нервных пучков, окруженных общей оболочкой – эпиневрием. Под эпиневрием проходят кровеносные и лимфатические сосуды.
В зависимости от состояния наружной оболочки (эпиневрия) повреждения нервов делятся на открытые и закрытые. К закрытым повреждениям относятся: сотрясение, ушиб, сдавление, вывих, растяжение нерва.
Открытые ранения сопровождаются не только повреждением эпиневрия, но и нарушением непрерывности аксонов.
При этом, в поврежденном нерве одномоментно развиваются два процесса: в периферическом отделе – дегенерация; и в центральном отделе – регенерация. Если в процессе регенерации аксоны «не найдут» соответствующих пустых швановских оболочек дистального отрезка нерва, то в результате нецелесообразной регенерации на центральном конце поврежденного нерва образуется утолщение – центральная неврома.
Скорость прорастания аксонов центрального отрезка нерва в периферический конец соответствует 1-1,5 мм в сутки.
При повреждениях нервов задача хирурга состоит в создании оптимальных условий для полноценной регенерации путем сопоставления отрезков нерва эпиневральными швами и предупреждения образования рубцов на месте соединения, профилактики сдавления извне и обеспечение возможности прорастания нервных волокон из центрального отрезка в периферический.
ОБНАЖЕНИЕ N.RADIALIS НА ПЛЕЧЕ
Проеционная линия n . radialis на плече проходит от середины заднего края m . deltoideus или на caput longum m. triceps brachii к нижнему концу sulcus bicipitalis lateralis .
Разрез осуществляется по задне-наружной поверхности плеча, по проекционной линии. Рассекают кожу, собственную фасцию, расслаивают и разделяют скальпелем промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Раздвинув крючками широко головки мышц, подходят к плечевой кости, где в canalis radialis под тонкой фасцией находят n.radialis, вместе с a. profunda brachii. В этой области, n.radialis иногда ущемляется при переломах плечевой кости и может впаиваться в костную мозоль. В этом случае, для обнажения нерва трепанируют кость (Рис.31).
Рис. 31. Проекционная линия n.radialis на плече
При повреждении n.radialis наблюдается симптом «свисания кисти» или «тюленья лапа». В зависимости от уровня повреждения нерва клинические проявления его различны. В верхней трети плеча помимо свисания кисти присутствует невозможность разгибания в локтевом суставе и отсутствие кожной чувствительности задней области плеча – наблюдается свисание кисти при сохранении разгибания в локтевом суставе (Рис.32).
Рис. 32. Положение кисти при повреждение n.radialis
ОБНАЖЕНИЕ N.MEDIANUS НА ПЛЕЧЕ
Проеционная линия n . medianus на плече проходит от вершины fossa axillaris , или от внутреннего края m . coracobrachialis по sulcus bicipitalis medialis до середины расстояния между сухожилием m . biceps brachii и внутренним надмыщелком os humeri .
Разрез кожи длиной 8-10 см проводят по медиальному краю m. biceps brachii. Рассекают собственную фасцию плеча, переднюю стенку влагалища m. biceps brachii, затем заднюю её стенку, которая является передней стенкой сосудисто-нервного влагалища, и обнажают n. medianus. Он располагается спереди и несколько латеральнее от a. brachialis. Ввиду близкого расположения a. brachialis и n. medianus необходимо осторожно разъединять рубцовую ткань, в которую нередко вовлекается одновременно кровеносный сосуд и нерв (Рис.33).
Рис. 33. Схема линии разрезов для обнажения n. medianus
на плече и предплечье
При повреждении (n. medianus) наблюдается симптом «обезьяньей кисти». Утрачивается сгибание кисти, сгибание 1, 2, и частично 3-го пальцев
в проксимальных и дистальных фалангах, невозможно противопоставление 1 пальца. Имеется выпадение чувствительности 1, 2, 3 и 41/2 на ладонной поверхности. На тыльной поверхности кисти наблюдается выпадение чувствительности кожи дистальных фаланг 2, 3, 4 пальцев. Имеется атрофия мышц передней поверхности предплечья. Невозможно собрать кисть в кулак – большой и указательный пальцы остаются разогнутыми (Рис.34).
Рис. 34. Положение кисти при повреждении n.medianus
ОБНАЖЕНИЕ N.ULNARIS НА ПЛЕЧЕ.
Проекционная линия n . ulnaris в верхней трети плеча совпадает с ходом a . brachialis и n . medianus . Проекционная линия n . ulnaris в нижней трети плеча проводится от середины sulcus bicipitalis medialis по направлению к внутреннему надмыщелку os humeri (Рис.35).
Рис. 35. Проекционная линия n. ulnaris на плече
Разрезом длиной 8-10 см рассекают кожу, собственную фасцию плеча по краю внутренней головки m.triceps brachii. После этого, тупыми крючками оттягивают septum intermusculare mediale кпереди, а край m.triceps brachii кзади. На медиальной поверхности внутренней головки m.triceps brachii находят n. ulnaris и a. collateralis ulnaris superior.
При повреждении n. ulnaris наблюдается симптом «когтеобразной кисти». В нижней трети предплечья отсутствует сгибание проксимальных фаланг 2, 3, 4, 5-го пальцев и дистальных фаланг 3, 4, 5 пальцев и приведение 5 пальца. Потеря чувствительности на ладонной поверхности 5 и локтевой поверхности 41/2 пальца, а также 3, 4, 5 пальцев на тыльной поверхности (Рис.36).
Рис. 36. Положение конечности при повреждении n. Ulnaris
ОБНАЖЕНИЕ N.MEDIANUS НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ
Проекционная линия n . medianus проходит от середины локтевой ямки до центральной части углубления между thenar и hypothenar .
Разрез длиной 8-10 см начинают от середины нижней границы локтевой ямки и проводят вниз на предплечье по проекционной линии. Рану растягивают тупыми крючками и рассекают фасцию предплечья между m.flexor carpi radialis и m.flexor digitorum superficialis. Разделяют острым или тупым инструментом волокна m.flexor digitorum superficialis по линии проекции нерва. Затем крючками расширяют рану и проникают таким путем в промежуток между m.flexor carpi radialis и m.pronator teres (Рис.37).
 |
а б
Рис. 37. a) схема линии разрезов для обнажения n.medianus на предплечье
и кисти; б) проекционная линия n.medianus на предплечье.
ОБНАЖЕНИЕ N.ISHIADICUS
Проекционная линия n . ischiadicus проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки.
Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по проекционной линии. Рассекают fascia lata, проникают между m.biceps femoris и m.semitendinosus. Крючками отводят длинную головку m.biceps femoris кнаружи, а m.semitendinosus кнутри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, хирург свободно проходит к нервному стволу. Следует помнить, что в нижнем углу раны двуглавая мышцы бедра проходит в косом направлении над седалищным нервом. Достаточно отвести ее крючком, чтобы обнаружить нерв. В верхней трети бедра двуглавую мышцу оттягивают в медиальную сторону, так как нерв располагается латерально от нее (Рис.38).
Рис. 38. Схема разреза для обнажения n. ischiadicus на бедре.
ОБНАЖЕНИЕ N. PERONEUS COMMUNIS
Разрез кожи начинают на уровне нижней части сухожилия m . biceps femoris , проводят его вниз и вперед, огибая головку малоберцовой кости сзади, и переходят на боковую поверхность голени. Позади и ниже головки осторожно рассекают собственную фасцию и находят нерв тотчас под фасцией на шейке малоберцовой кости. Тупым путем раздвигают щель между головками m.peroneus longus и находят место деления нерва на глубокую и поверхностную ветви.
При повреждении n. peroneus communis наблюдается симптом «петушиная походка» или «конская стопа» (Рис.39).
Рис. 39. Схема положения конечности при повреждении n.peroneus communis.
ОБНАЖЕНИЕ N. TIBIALIS
Проекционная линия n . tibialis проходит от середины подколенной ямки к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахиловым сухожилием.
Оперативные доступы к n. tibialis на голени аналогичны доступу предложенным для перевязки a. tibialis posterior, т.е. разрезы проводят по линии, соединяющей точку, расположенную на 1 см кзади от медиального края tibia (вверху) с срединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахиловым сухожилием (внизу) (Рис.40).
Рис. 40. Схема положения конечности при повреждении n. tibialis
ШОВ НЕРВА
Обычно при повреждении нервов сопровождаются с повреждением мягких тканей, кровеносных сосудов с переломами костей.
В зависимости от состояния наружной оболочки (эпиневрия) повреждения нервов делятся на открытые и закрытые. К закрытым повреждениям относятся: сотрясение, ушиб, сдавление, вывих, растяжение нерва. Открытые ранения сопровождаются не только повреждением эпиневрия, но и нарушением непрерывности аксонов.
При этом, в поврежденном нерве одномоментно развиваются два процесса: в периферическом отделе – дегенерация; в центральном отделе – регенерация. Если в процессе регенерации аксоны «не найдут» соответствующих пустых швановских оболочек дистального отрезка нерва, то в результате нецелесообразной регенерации на центральном конце поврежденного образуется утолщение – центральная неврома.
Скорость прорастания аксонов центрального отрезка в периферический конец соответствует 1 – 1,5 мм в сутки.
Требования к шву нерва:
1.Точное сопоставление пучков нервных волокон.
2.Внепроекционный доступ (доступ, отступя от проекционной линии нерва на 1-2 см).
3.Расстояние между концами нерва (диастаз) до 1 мм.
4.Шов должен проходить только с захватом эпиневрия или периневрия.
Классификация швов нерва по срокам:
1.Первичный шов нерва – в первые 6-8 часов после повреждения.
2.Первично-отсроченный шов нерва – через 2-3 недели после заживления раны. Дает наилучшие результаты регенерации ( выполняется нейрохирургом в стерильных условиях раны и не проекционным доступом).
3.Вторичный шов нерва - выполняется в поздние сроки спустя 2- 3 месяца и больше, выделяя нерв и рубцовой ткани.
Классификация швов по технике выполнения:
1.Эпиневральный шов.
2.Трансэпиневральный шов (при иссечении концов нерва формируется избыток эпиневрия до 5мм для формирования манжетки при сближении эпиневрального шва).
3 Периневральный шов (сближение концов поврежденного нерва отдельными пучками за счет периневрия окружающего пучки нерва) (Рис.41).
Рис. 41. Шов нерва
Техника (этапы операции):
1.Операционный доступ. Заключается в послойном рассечении тканей. Обычно доступ проводят отступя от проекционной линии нерва на 1-2 см.
2. Мобилизация. Заключается в выделении нерва от расположенных рядом сосудов, нервов, мышц. Этот этап может называться невролизом, если нерв вовлечен в рубцовую ткань и его следует выделить из рубца.
3. Неврорафия – шов нерва. Иссекают концы поврежденного нерва лезвием безопасной бритвы до появления кровоточивости из сосудов нерва, что будет свидетельствовать о «жизнеспособности » полноценном кровоснабжении нерва. Точно сопоставляют концы нерва. Накладывают 3-4 эпиневральных шва. Швы затягивают до легкого соприкосновения концов или до расстояния между концами до 1 мм.
4. Послойное зашивание раны и иммобилизация конечности на 2-3 недели.
ШОВ СУХОЖИЛИЯ
Повреждение сухожилий влечет за собой большие расстройства функции конечностей, устранение которых возможно только хирургическим путем. Наиболее частым видом операции на сухожилиях является шов сухожилия.
В зависимости от времени производства операции после травмы различают первичный и вторичный шов сухожилия. Первичный шов сухожилия накладывается в первые 6-8 часов после травмы с незагрязненными поверхностями и малой зоной повреждения мягких тканей. Вторичный шов накладывается после заживления раны первичным натяжением через 2-3 недели. Если рана была гнойной операция откладывается на 3-4 месяца. Сухожильные швы лучше выполнять прямыми атравматическими иглами.
Требования к сухожильному шву:
1.Прочность. В качестве шовного материала желательно использовать мононить (капрон №1,№2, супрамид или полинеоксид №1, 2/0 – 6/0) или металлическую проволку.
2.Не допускать разволокнения, захватывая минимальное количество сухожильных пучков.
3.Обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия.
4.Не сдавливать питающих сухожилия сосудов.
Дата: 2019-03-05, просмотров: 252.
