1. Иглодержатели - хирургические инструменты, которые предназначены для удержания и проведения через ткани хирургических игл при наложении швов. Иглодержатели фиксируют иглу, что дает возможность шить в глубине раны или полости, не касаясь руками тканей. Существует несколько моделей иглодержателей. Наиболее распространенными в настоящее время являются различной длины иглодержатели с кольцевыми ручками (Гегара), близкие по конструкции к кровоостанавливающим зажимам Замок иглодержателя аналогичен замку зажима, а губки более массивные и короткие.
Наиболее узкая часть губок иглодержателя - их кончик, захват иглы производят губками на расстоянии 2-3 мм от него. Захват иглы более широкой частью иглодержателя (ближе к винту) может привести к поломке иглы. Для предотвращения выскальзывания иглы из зажима, увеличения трения между иглой и губками на последних нанесены мелкие перекрещивающиеся нарезки или алмазные крошки. Захватывать иглу иглодержателем следует так, чтобы 2/3 её длины от острия были свободны и находились слева от иглодержателя, при этом острие иглы было направлено в сторону заряжающего.
2. Хирургические иглы предназначены для наложения швов на ткани различных органов. Насчитывают более 100 типоразмеров хирургических игл. Иглы для сшивания мягких тканей изготавливаются из стальной проволоки и представляют собой прямые и изогнутые стержни, заостренные с одного конца, а на другом имеющие ушко для введения нити. Современные хирургические иглы снабжены не обычным ушком, а пружинящим расщепом, позволяющим автоматически вдевать шовные нити.
Иглы различают:
- по форме (степени изгиба) - прямые и изогнутые;
- по размеру длины иглы;
- по форме сечения:
а) круглые - колющие иглы используются для наложения кишечного
шва;
б) трехгранные - режущие иглы используются Для наложения швов на
кожу;
- иглы одноразового пользования без ушка с впаянной в торец иглы нитью (атравматические).
Режущая игла состоит из трех частей: ушка, примыкающей к ушку двугранной посадочной площадки для иглодержателя и рабочей части, заканчивающейся острием. Режущие трехгранные хирургические иглы с различным радиусом кривизны применяются для прошивания относительно плотных тканей - кожа, фасции, мышцы, апоневрозы.
Колющие иглы, круглые в сечении используют для соединения стенок полых органов и тканей паренхиматозных органов, так как острые края трехгранной иглы могут привести к повреждениям ткани и негерметичности анастомоза.
Атравматические иглы используются чаще всего для наложения сосудистого шва.
Длинные прямые иглы используются для наложения сухожильных швов, манипуляции с ними осуществляются без иглодержателя (Рис.7).
Минимальные размеры изогнутой хирургической иглы 0,25 мм в диаметре и 8 мм в длину, максимальные - 2 мм в диаметре и 90 мм в длину. Иглы классифицируются по номерам и типам, соответственно им и подбирается шовный материал.
Рис. 7. Инструменты для соединения тканей:
1. Иглодержатель Матье. 2. Иглодержатель Гегара;
Хирургические иглы; 3,4 - круглые колющие; 5,6 - трехгранные режущие; а - поперечное сечение режущей иглы; б - поперечное сечение колющей иглы
ЗАРЯДКА ИГЛЫ ЛИГАТУРОЙ И ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ШВА.
Для заправки шовной нити в иглу длинный конец нити укрепляют вместе с ручкой иглодержателя в одной руке, а другой рукой натягивают её короткий конец вдоль иглодержателя, заводят за иглу слева от иглодержателя и натягивают на себя. Затем, используя кончик губок иглодержателя как упор, натягивают нить вправо от иглодержателя и подводят ее к разрезу середины ушка. Туго натянутой нитью нажимают на пружину ушка: нить разведет стенки ушка и пройдет в него автоматически. Концы нити расправляют, соединяют вместе и направляют вдоль иглодержателя со стороны ушка, при этом один конец лигатуры должен быть в три раза длиннее другого (Рис.8).
Рис. 8. Вдевание шовной нити в иглу:
1. Укрепление нити и введение нити в иглу
2. Позиция иглодержателя в руке
Иглодержатель захватывают в кулак вместе с длинным концом лигатуры, при этом указательный палец располагают вдоль бранш инструмента и фиксируют на винте или бранше. Большой палец кулака находится сверху. Если хирург работает с ассистентом длинный конец лигатуры захватывает ассистент. Обязательным вспомогательным инструментом при наложении любого шва является пинцет, фиксирующий прошиваемые ткани или придерживающий иглу. При вколе острие иглы направляют перпендикулярно прокалываемой поверхности, натягивая ткани пинцетом. Затем супинирующим движением кисти проводят ее через ткани, погрузив максимально (до места фиксации в иглодержателе). При правильном выполнении манипуляции игла проходит сквозь ткани как бы сама, без больших усилий. Далее подхватывают иглу пинцетом у места ее выхода из тканей (производить подхват иглы пальцами нельзя!), перемещают его от ушка к острию иглы и захватывают губками иглу уже с другой стороны прошиваемых тканей (как можно дальше от острия), при этом рука захватывает иглодержатель сверху, большой палец кулака располагается внизу.
Повторяют вращательное движение кисти и, зафиксировав ткани пинцетом, коротким резким движением выводят иглу из тканей, оставив в них лигатуру. Хирург (или ассистент) придерживает длинный конец лигатуры, и тянет иглодержатель на себя до выхода короткого конца нити из иглы.
Напоминаем, что при наложении швов на кожу пользуются хирургическим пинцетом, при сшивании других тканей и органов - анатомическим.
ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ
В настоящее время используют более 30 видов шовного материала.
По способности к биодеструкции (рассасыванию) все шовные материалы делятся на рассасывающиеся и нерассасывающиеся. По происхождению - на натуральные и искусственные. По структуре нити - на мононити (однородная структура в сечении с гладкой поверхностью), полинити (в сечении состоящие из множества нитей - крученые, плетеные, с покрытием полимерным материалом или без).
Приводим характеристики наиболее часто используемых нитей.
Кетгут - рассасывающаяся мононить натурального происхождения. Его изготавливают из мышечного и подслизистого слоев тонких кишок овец или серозных оболочек крупного рогатого скота. Применяется кетгут 9 номеров (№№ ООО, 00, 0, 1 - 6). Толщина нитей от 0,2 до 0,75 мм.
Кетгут № 000-№ 2 применяют для перевязки мелких сосудов, № 3-№ 4 -для погружных швов мягких тканей, № 5-№ 6 - для сшивания крупных мышц и пр.)
Сроки рассасывания кетгута зависят от толщины нитей, а также от состояния тканей в области шва. Для замедления рассасывания нити обрабатывают формалином, металлизируют (хромированный кетгут).
Отрицательными свойствами кетгута являются низкая прочность, аллергенность, большая абсорбционная способность. К тому же он вызывает сильную тканевую реакцию в области шва. Специальная технология изготовления позволяет уменьшить отрицательные качества кетгута, поэтому кетгут достаточно широко применяется в хирургии.
Окцелон, кацелон - рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные на основе целлюлозы.
Викрил, дексон, полисорб - рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные на основе полигликозидов.
Полиуретан - рассасывающаяся полинить искусственного происхождения.
Рассасывающиеся нити из искусственных материалов не обладают токсичностью, биологически инертны, прочнее кетгута, Кроме того, при их изготовлении можно легко дозировать сроки рассасывания и потери прочности, а также эластичность.
Шелк - нерассасывающийся натуральный шовный материал, из которого изготавливают полинити. Диаметр нитей - 0,3-0,7 мм. Удобен при накладывании шва и завязывании узла (достаточно лишь 2-х узлов). Однако очень реактогенен, обладает выраженной сорбционной способностью и фитильными свойствами. Эти недостатки в настоящее время устраняются с помощью специального покрытия.
Нейлон, капрон, лавсан, пролен и другие нерассасывающиеся искусственные шовные материалы выпускаются в виде плетеных, крученых или мононитей. Они обладают высокой прочностью, эластичностью, инертны, незаменимы при протезировании, а также при шве тканей, находящихся длительный срок под натяжением (апоневрозы, мышцы, сосуды, кожа и пр.). Однако многие из них затрудняют манипуляции хирурга - требуется завязывание 3-х узлов.
Металл используется в качестве шовного материала относительно редко. Так, металлическая проволока применяется для шва грудины.
Скобками Мишеля (пластинки с острыми крючками из нержавеющей стали) соединяют края кожной раны с помощью специального пинцета.
Танталовые скрепки заряжают в сшивающий аппарат для механического шва (сосуда, бронха, кишки и пр.)
КОЖНЫЕ ШВЫ
Хирургические швы, в том числе и кожные, являются одним из способов соединения биологических тканей с помощью шовного материала.
Кожный шов
При наложении кожного шва необходимо учитывать глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев. Наиболее распространены следующие виды швов: простой узловой шов, горизонтальный матрацный П-образный шов, непрерывный внутрикожный косметический шов, шов металлическими скобками, пластиночный шов.
Простой узловой шов накладывается режущей иглой, причем считается, что лучше использовать иглу «reverse cutting». При использовании такой иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить. Вколы и выколы должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране, на расстоянии 0,5-1 см от ее края. Оптимальным расстоянием между стежками является 1,5-2 см. Более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, более редкими стежками трудно точно сопоставить края раны. Для предупреждения вворачивания краев раны, которое препятствует заживлению, глубже лежащие слои должны захватываться более «массивно», чем кожа.
Затягивать узел следует только до сопоставления краев, излишнее усилие приводит к нарушению трофики кожи и образованию грубых поперечных полос. Кроме того, эти швы рекомендуют снимать максимально рано (на 3-5 сутки после операции) с той же целью - предупредить образование грубых поперечных полос. Завязанный узел должен располагаться у точек вкола или выкола, но не над самой раны.
Разновидностью простого узлового шва является компрессионно-декомпрессионный шов по Д.Л. Пиковскому, который состоит из простых узловых швов, отличающихся друг от друга по глубине захвата ткани. Швы, глубоко захватывающие подлежащие ткани, чередуются со швами, захватывающими только кожу. При этом первые ликвидируют остаточную полость и обеспечивают гемостатический эффект, а вторые хорошо адаптируют кожу. Глубоко наложенные швы снимаются на 2—3-е сутки после операции, а остальные — на 6—7-е сутки. Такое этапное снятие швов улучшает заживление раны и приводит к образованию более прочного рубца.
При затруднении в сопоставлении краев кожной раны может использоваться горизонтальный матрацный П-образный шов. При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости. В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Это можно избежать зашивание раны в несколько этажей.
Поэтажное ушивание раны возможно как при узловом, так и при непрерывном шве. Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти). При этом первый вкол производится на расстоянии 2 см и более от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на таком же расстоянии. При проведении иглы в обратном направлении вкол и выкол производятся на расстоянии 0,5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов - это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Донатти позволяет сопоставлять края раны даже при их большом диастазе.
Непрерывный внутрикожный косметический шов применяется в настоящее время наиболее широко, так как обеспечивает лучший косметический результат. Его особенностями являются хорошая адаптация краев раны, хороший косметический эффект и меньшее нарушение микроциркуляции, по сравнению с другими видами швов. Шовная нить проводится в слое собственно кожи в плоскости, параллельно ее поверхности. При этом виде шва для облегчения протягивания нити лучше пользоваться монофиламентными нитями. Часто используются рассасывающиеся нити, такие как биосин, монокрил, полисорб, дексон, викрил. Из нерассасывающихся нитей используются монофиламентный полиамид и полипропилен. Если Вы пользуетесь полифиламентными нитями, то после каждых 6-8 см шва необходимо выколоться на кожу. Нить в последующем удаляется частями между этими выколами (Рис.10).
Также для ушивания кожной раны применяются металлические скобки.
Металлические скобки широко применяются западными хирургами, так как обеспечивают косметический результат, сравнимый с косметическим швов. Скобка устроена таким образом, что при ее наложении спинка скобки находится над раной. При заживлении объем ткани, соединенной скобкой увеличивается, однако спинка не давит на ткань и не дает поперечной полосы (в отличие от нити).
При ранениях с дефектом тканей, когда сшить края раны без натяжения невозможно, следует накладывать пластинчатые швы для сближения краев раны и уменьшения объема образующегося впоследствии рубца (Рис.9).
Пластиночный шов бывает различных вариантов:
1. Первичный разгружающий - для уменьшения натяжения краев раны;
2. Первичный направляющий - для временного удержания в правильном положении кожно-мышечных лоскутов;
3. Сближающий - для постепенного сближения краев раны;
4. Ранний вторичный - для закрытия гранулирующих ран.
Для наложения пластиночного шва необходимо иметь лигатурную проволоку из алюминиевой латуни 0,3-0,5 мм, свинцовые дробинки, пластмассовые или алюминиевые пластинки. Шов накладывают через все слои на расстоянии 2-3 см от краев раны.
Рис. 9. Пластиночный шов
Кожный шов должен накладываться очень тщательно, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Это в немалой степени определяет авторитет хирурга у больных. Неаккуратное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца. Излишние усилия при затягивании первого узла являются причиной уродливых поперечных полос, располагающихся по всей длине операционного рубца. Это может доставить больным не только моральные, но и физические страдания.
Требования к кожным швам:
1. Точно адаптировать края раны (прецизионность);
2. Ликвидировать полости и карманы;
3. Минимально травмировать сшиваемые ткани;
4. Не допускать натяжения кожи.
Виды (способы) кожных швов:
1. Простой узловой шов;
2. Компрессионно-декомпрессионный (узловой) шов по Д.Л. Пиковскому.
3. Узловой вертикальный матрацный (П-образный) шов по Донати.
4. Непрерывный внутрикожный (косметический) шов.
Рис. 10. Различные виды кожных швов
Техника наложения кожного шва:
1. Взять в иглодержатель Гегара трехгранную (режущую) иглу и зарядить ее шовным материалом.
2. Захватить хирургическим пинцетом один из краев раны, иглу вколоть отступя на 0,5 см от края раны в кожу, как можно ближе к браншам пинцета. Чтобы края раны не вворачивались внутрь, в шов необходимо захватывать подкожной жировой клетчатки и соединительной ткани больше, чем кожи. Игла должна пройти под дном раны во избежание образования «мертвого пространства».
3. Захватить пинцетом второй край раны и провести иглу через него таким образом, чтобы острие иглы вышло напротив места вкола, отступя на 0,5 см от края раны. Когда покажется острие иглы, с нее снимают иглодержатель. Для выведения (выкола) иглы из кожи ее вновь захватывают иглодержателем, несколько отступя от острия.
4. Завязать узлы. При завязывании шовного материала узлы затягивают до соприкосновения краев раны. Узлы должны располагаться либо над местом вкола, либо над местом выкола, но не над раной.
5. Расстояние между отдельными швами должно быть 1-2 см.
ШОВ МЫШЦЫ
Требования к мышечным швам:
1. При наложений мышечного шва следует использовать рассасывающийся шовный материал.
2. Все точки вколов и выколов иглы должны быть симметричны.
3. Во избежание разволокнения мышцы следует применять П –образный или 8 –образные швы (Рис.11).
4. Швы должны ориентированы так, чтобы нити шли по ходу волокон мышц во избежание возможного сдавления кровеносных сосудов и нервных волокон.
5. В шов необходимо захватывать окружающую мышцу фасцию.
6. Узлы следует затягивать только до соприкосновения краев мышц.
Рис. 11. Шов мышцы
СПОСОБЫ ЗАВЯЗЫВАНИЯ УЗЛОВ
Завязывание узлов требует соблюдения следующих правил:
а) при завязывании узла обе нити должны быть натянуты, так как ослабление натяжения шовного материала может привести к смещению узла. Чрезмерное натяжение шовного материала в свою очередь, чревато прорезыванием сшиваемых тканей;
б) узел должен завязываться по ходу нитей, При перекручивании нитей в процессе завязывания узла в последующем может произойти их расправление и, как следствие этого, ослабление и развязывание узла;
в) узлы должны завязываться дважды или трижды для предупреждения ослабления первого узла и развязывания.
В хирургии чаще применяются:
- простой (женский) узел,
- хирургический узел (первый узел с двойным перекрутом, а второй простой узел),
- морской узел (узлы наложенные правой и левой пальцами рук).
Женский (простой) узел . Это простой перекрещенный узел, состоящий из двух петель.
Одним из достоинств женского узла является возможность «дотянуть» уже полностью сформированный узел, если при завязывании второй петли натяжение нитей ослабло. Необходимость в этом может возникнуть в ситуации, когда ткани сопоставляют с применением значительных усилий, и завязать вторую петлю без «распускания» первой и частичного расхождения тканей невозможно. В целом хирурги отмечают недостаточную надежность данного узла из-за возможности распускания узлов, поэтому применяется на коже, подкожной жировой клетчатке и для лигирования кровеносных сосудов (Рис.12).
|
Морской (прямой) узел. Это простой параллельный узел, состоящий из двух петель.
Морской узел состоит из двух разнонаправленных петель — правой и левой, или наоборот. Конец дальней нити у морского узла входит в узел и выходит из него по одну сторону от полукольца, образованного ближней нитью. Морской узел фактически состоит из двух петель, «заходящих» одна в другую.
Морской узел более надежен, чем женский, однако применение его на современных видах шовного материала ограничено из пониженного коэффициента трения, так как нет достаточной гарантии надежного удержания его на нити. Областью применения морского узла может быть кожа, подкожная жировая клетчатка, также может использоваться для лигирования кровеносных сосудов (Рис.13).
|
Хирургический узел . Это сложный параллельный узел из двух петель с двойным переплетением нитей первой петли. Хирургический узел — один из самых распространенных узлов. При завязывании хирургический узел обычно не распускается, поскольку первая петля, благодаря двойному переплетению нитей, не дает разойтись сближаемым тканям во время завязывания. Предотвратить развязывание узла можно путем формирования третьей простой страховочной петли, что значительно повышает надежность узла. Хирургический узел, как и другие сложные узлы, к которым он относится, лучше не применять для наложения лигатур на мелкие сосуды. Некоторым недостатком хирургического узла, по мнению некоторых хирургов, является длительность его формирования.
Хирургический узел целесообразно применять только при использовании плетеных или крученых непокрытых нитей (лавсан, капрон, лен), обладающих значительным коэффициентом поверхностного трения (Рис.14).
|
Академический узел. Это сложный параллельный узел из двух петель с двумя переплетениями в обеих петлях. В академическом узле переплетения обеих петель имеют одинаковую длину, поэтому «внутреннего конфликта», опасного для неравномерных узлов, не возникает. Узел стабилен, удобно завязывается, при этом во время формирования второй петли первая петля не распускается, а потому узел обычно можно использовать без третьей страховочной петли. Прочность академического узла сопоставима с прочностью узлов, состоящих из трех петель, при меньшем расходе шовного материала на формирование академического узла. Узел не следует применять при лигировании мелких кровеносных сосудов. В настоящее время академический узел все чаще используется вместо хирургического узла (Рис.15).
|
Снятие кожного шва осуществляется потягиванием за узел, расположенный на поверхности. Находившийся под кожей участок нити выводится и пересекается ножницами (Рис.16).
Рис. 16. Снятие кожного шва
Способы завязывания узлов
Существует несколько способов завязывания узлов, однако широкое применение остается за 2-3 способами. Рассмотрим классический передний способ формирования узла с подачей нити II пальцем.
1. Перекрещивают нити на подушечке II пальца правой кисти, перемещая правую кисть «на себя», а левую — «от себя» (рис. 17, б). Место перекреста тотчас же прижимают сверху I пальцем правой кисти (рис. 17, в).
2. Ротируя правую кисть против часовой стрелки и, не отпуская при этом I пальцем места перекреста нитей, проводят дистальную фалангу I пальца правой кисти слева направо в кольцо стежка. Затем левой кистью проводят ближнюю нить под подушечку II пальца (рис. 17, г).
3. Резко ротируя правую кисть по часовой стрелке, проталкивают ближнюю нить II пальцем в кольцо стежка. Одновременно левой рукой отпускают конец ближней нити (рис. 17, д).
4. Подхватывают левой рукой ближнюю нить после выхода ее из кольца (рис. 17, е).
Затягивание петли. Правую кисть с концом дальней нити продвигают «к себе», левую с ближней нитью — «от себя». Глубоко расположенные петли затягивают одним II пальцем правой кисти (рис.17, ж).
Тип завязанной петли: при выполнении способа правой рукой — простая правая петля, левой рукой — простая левая петля.
Рис. 17. Передний способ формирования петли
Дата: 2019-03-05, просмотров: 377.
