Техника перевязки сосудов:

1.Оперативный доступ – по проекционной линии сосудисто-нервного пучка или через рану.

2.Мобилизация - вскрытие фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка и выделение (отделение) отдельных элементов сосудисто-нервного пучка друг от друга.

3. Перевязка. При перевязке артерии крупного или среднего калибра накладывают 3 лигатуры;

а) Первая лигатура накладывается без прошивания по ходу кровотока. Лигатура (шовная нить) с помощью тупой лигатурной иглы проводится под сосудом проксимальнее места повреждения. Во избежание захватывания в лигатуру нерва или повреждения вены,

лигатурная игла должна заводится со стороны нерва или вены. Нить завязывается хирургическим узлом.

б) Вторая лигатура накладывается с прошиванием дистальнее первой (лигатуры без прошивания), но проксимальнее места повреждения. Колющей иглой, примерно на середине ширины, артерия прокалывается насквозь и перевязывается с двух сторон. Эта лигатура препятствует соскальзыванию вышележащей лигатуры без прошивания.

в) Третья лигатура накладывается без прошивания дистальнее места повреждения. Эта лигатура препятствует кровотечению при поступлении крови по коллатералям в артерию, дистальнее места пвреждения.

г). Пересечение артерии ножницами между 2-ой и 3-й лигатурами. Пересечение артерии приводит к десимпатизации и, как следствие этого расширение коллатералей, и улучшение периферического кровоснабжения.

    д). Отдельными редкими швами зашивают фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка.

4.Зашивание операционной раны.

ОБНАЖЕНИЕ A. SUBCLAVIA

      Проекционная линия a . subclavia проходит, в надключичном отделе, от грудино-ключичного сочленения до середины ключицы на 1,5 –2,0 см выше её, а в подключичном отделе на 1,0 – 1,5 см ниже и параллельно ключицы.

    Выбор доступа к разным отделам a.subclavia зависит от локализации и особенностей патологического процесса. К поврежденному сосуду, пульсирующим гематомам, аневризмам, если окружающие ткани изменены, делаются широкие доступы с пересечением или резекцией ключицы.

Чаще всего применяют дугообразный разрез по Ю.Ю. Джанелидзе, либо Т-образный разрез по Б.В. Петровскому. В первом случае обеспечивается лучший доступ к артерии при переходе ее в a.axillaris, во втором случае Т-образным разрезом создается более широкий доступ к артерии при выходе ее из-за грудины, а также в области промежутка лестничных мышц (spatium interscalenum) (Рис.18).

Рис. 18. Оперативные доступы к a.subclavia.

А - по Петровскому; Б - по Джанелидзе

О п е р а т и в н ы й д о с т у п по Ю.Ю. Джанелидзе. Больного укладывают на спину. Руку отводят в сторону и сильно оттягивают кверху, чтобы поднять ключицу. Разрез кожи начинают на 1-2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей (либо впереди от нее) до клювовидного отростка лопатки. Отсюда линию разреза поворачивают книзу по sulcus deltoideopectoralis на протяжении 5-6 см.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную, собственную фасции и частично большую грудную мышцу. На передней поверхности ключицы разрезают надкостницу и выделяют распатором небольшой участок ключицы, который пересекают при помощи пилы Джильи. Концы пересеченной ключицы разводят острыми крючками и рассекают заднюю часть надкостницы с m.subclavius. Тупо разделяя клетчатку, в глубине раны выделяют v.subclavia и лежащую позади нее артерию. Для выделения конечного отдела a.subclavia и начального отдела a.axillaris надсекают волокна m.pectoralis major, рассекают f.clavipectoralis, а иногда и m.pectoralis minor.

О п е р а т и в н ы й д о с т у п по Б.В. Петровскому. Больного укладывают на спину. Руку отводят в сторону и сильно оттягивают кверху, чтобы поднять ключицу. Т-образный разрез кожи длиной 10-14 см начинают на 1-2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей (либо впереди от нее), а вертикальный часть разреза спускается книзу на 5 см от середины предыдущего разреза. Ключицу либо перепиливают пилой Джильи на середине ее, либо резецируют поднадкостнично ее грудинный отдел. Рассекают скальпелем надкостницу на задней поверхности ключицы и подключичную мышцу. Далее выделяют a.subclavia приведенным выше способом.

При доступах к a.subclavia следует помнить о возможности повреждения ductus thoracicus, впадающего в венозный угол.

ОБНАЖЕНИЕ A.AXILLARIS

Проекционная линия артерии проходит на границе между передней и средней третью ширины fossa axillaris или по передней границе роста волос (по Н. И. Пирогову) или же является продолжением кверху медиальной бороздки плеча (по Лангенбеку). Рука находится в положении отведения. Разрез кожи длиной 8-10 см проводят над клювоплечевой мышцей, отступя 1-2 см кнаружи от проекционной линии. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Собственную фасцию разрезают по желобоватому зонду. Клювоплечевую мышцу крючком отодвигают кнаружи и по зонду рассекают медиальную стенку фасциального влагалища мышцы. Артерия лежит позади n.medianus или же в вилке, образованной медиальной и латеральной ножками нерва. Кнаружи находится n. musculocutaneus, медиально- n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, сзади - n. radialis. V.axillaris, ранение которой опасно из-за возможности возникновения воздушной эмболии, должна оставаться кнутри от операционной раны (Рис.19).

Рис. 19. Проекционная линия a.axillaris

ОБНАЖЕНИЕ A.BRACHIALIS

Проекционная линия артерии соответствует медиальной бороздке плеча, или проводится от середины fossa axillaris к середине fossa cubiti .  Для подхода к сосуду рекомендуется пользоваться окольным доступом, чтобы исключить ранение или вовлечение в рубец n.medianus. Рука находится в положении отведения. Разрез длиной 5-6 см ведут по медиальному краю m.biceps brachii, на 1-1,5 см кнаружи и кпереди от проекционной линии. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Показавшуюся в ране m.biceps brachii крючком отводят кнаружи. После рассечения задней стенки влагалища m.biceps brachii, находящейся над артерией, n.medianus тупым крючком отодвигают кнутри, изолируют a.brachialis oт сопровождающих ее вен (Рис.20).

Рис. 20. Проекционная линия a.brachialis

ОБНАЖЕНИЕ A.RADIALIS

      Проекционная линия a . radialis соединяет середину лoктeвoгo cгиба с пульсовой точкой или 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости. Рука находится в положении супинации.

Рис. 21. Проекционные линии артерий предплечья.

а – a. radialis; б – a. ulnaris

Разрез длиной 6-8 см ведут по проекции сосуда. Собственную фасцию вскрывают по желобоватому зонду и находят a . radialis с сопровождающими ее венами. В верхней половине предплечья она проходит между m. brachioradialis (снаружи) и т. pronator teres (снутри) в сопровождении r.superficialis n.radialis, в нижней половине предплечья - в желобке между m. brachioradialis и, m. flexor carpi radialis. На выделенную артерию накладывают лигатуру (Рис.21).

ОБНАЖЕНИЕ A.ULNARIS

Проекционная линия идет от внутреннего мыщелка плеча к гороховидной кости. Эта линия соответствует ходу a.ulnaris лишь в средней и нижней трети предплечья. В верхней трети предплечья расположение a . ulnaris соответствует линии, соединяющей середину локтевого сгиба с точкой, находящейся на границе верхней и средней трети медиального края предплечья. Рука в положении пронации.

Разрез кожи длиной 8 см ведут по проекционной линии. После рассечения собственной фасции предплечья оттягивают крючком кнутри flexor carpi ulnaris кисти и входят в промежуток между этой мышцей и m.flexor digitorum superficialis. Артерия лежит за глубоким листком собственной фасции предплечья. Ее сопровождают две вены, кнаружи от артерии находится n.ulnaris. Артерию выделяют и перевязывают (Рис.22).  

ОБНАЖЕНИЕ A.FEMORALIS

      Проекционная линия, при ротированной кнаружи и несколько согнутой в коленном и тазобедренном суставах конечности, проходит от середины паховой связки к медиальному мыщелку бедра ( tuberculum adductorius femoris ).

Рис. 22. Проекционная линия a. femoralis

Обнажение артерии можно произвести на всем её протяжении, чаще под              паховой связкой, в бедренном треугольнике и бедренно-подколенном канале.

Обнажение a.femoralis в бедренном треугольнике. Разрезом длиной 8-9 см по проекционной линии послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и широкую фасции бедра. У верхушки треугольника портняжную мышцу тупым крючком отводят кнаружи. Разрезав по желобоватому зонду заднюю стенку влагалища m.sartorius, обнажают бедренные сосуды. Артерию, которая лежит поверх v.femoralis, обнажают.

                                ОБНАЖЕНИЕ A.POPLITEA

Положение больного на животе. Проекционную линию проводят через середину подколенной ямки. Разрезом длиной 8-10 см рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Под фасцией в клетчатке проходит n.tibialis, его тупым крючком осторожно отводят кнаружи. Под ним находят v.poplitea, а еще глубже и несколько кнутри в клетчатке около бедренной кости выделяют a.poplitea и обнажают ее (Рис.23).

Рис. 23. Проекционная линия a.poplitea

          ОБНАЖЕНИЕ A.TIBIALIS ANTERIOR