ПРАКТИЧЕСКИЕ УМЕНИЯ К ЭКЗАМЕНУ

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

ПРАКТИЧЕСКИЕ УМЕНИЯ К ЭКЗАМЕНУ

ПО ТОПОГРФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Учебно-методическое пособие
для студентов, обучающихся по основной образовательной программе
высшего образования по специальностям «Лечебное дело»,
«Педиатрия», «Стоматология»

Тверь 2016

УДК 617.5:371.38

Составители: С.И. Волков, Г.Е. Цай, П.А. Лаврентьев.

Рецензенты:
Е.М. Мохов ¾ доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России;

Н.А. Сергеев ¾ доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней стоматологического и педиатрического факультетов ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России.

Учебно-методическое пособие утверждено на заседании ЦКМС ТГМА протокол № 7 от 22 апреля 2016 г.

Практические умения к экзамену по топографической анатомии и оперативной хирургии [Текст] : учебно-метод. пособие / сост.: С.И. Волков, Г.Е. Цай, П.А. Лаврентьев. ¾ Тверь, 2016. – 94 с.

Учебно-методическое пособие «Практические умения к экзамену по топографической анатомии и оперативной хирургии» предназначаются для организации практических занятий и самостоятельной работы студентов по изучению топографической анатомии и оперативной хирургии. Пособие выделяет главное в учебном материале и облегчает студентам последующую работу с учебником. Важно, что на данном материале можно научиться не только теоретическим знаниям, но и практическим навыкам по наиболее распространенным хирургическим манипуляциям и операциям.

Учебно-методическое пособие рассчитано на студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов медицинского университета в качестве основы ориентировочной деятельности при изучении предмета и сдачи экзаменов по топографической анатомии и оперативной хирургии, а так же на преподавателей соответствующих кафедр с целью унификации учебно-методического процесса.

Содержание

Предисловие …………………………………………………………….……. 4

Хирургическая операция ………………………………………………….…. 5

Хирургические инструменты и их классификация ……………………..…... 6

Инструменты для разъединения тканей ………………………………..…… 7

Вспомогательные инструменты ……………………………………………... 10

Кровоостанавливающие инструменты ………………………………………. 13

Инструменты для соединения мягких тканей ……………………………… 14

Зарядка иглы лигатурой и техника наложения шва ………………………… 16

Шовный материал …………………………………………………………….. 17

Кожные швы …………………………………………………………………... 18

Шов мышцы ……………………………………………………………………. 23

Способ завязывания узлов ……………………………………………………. 26

Операции на магистральных сосудах ………………………………………... 28

Обнажение и перевязка сосудов ……………………………………………... 30

Сосудистый шов ………………………………………………………………. 39

Операции на периферических нервах ……………………………………….. 42

Шов нерва ……………………………………………………………………… 49

Шов сухожилия ………………………………………………………………... 51

Трахеостомия …………………………………………………………………... 52

Прокол (пункция) суставов …………………………………………………... 57

Пункция полости плевры ……………………………………………………… 58

Пункция полости перикарда …………………………………………………... 60

Вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому ………………………… 61

Пункция брюшной полости …………………………………………………… 61

Паранефральная блокада по А.В. Вишневскому ……………………………. 63

Прокол (пункция) мочевого пузыря ………………………………………….. 64

Кишечные швы ………………………………………………………………... 65

Ушивание раны тонкой кишки ……………………………………………….. 69

Перечень инструментов, присутствующих на экзамене ……………………. 73

Перечень практических умений …………………………………………….… 86

Примеры заданий в тестовой форме …………………………………………. 87

Примеры ситуационных задач к практическим занятиям …………………..90

Список литературы ………………………………………………………….... 93

Предисловие

Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии является переходной и почти единственной кафедрой из хирургических дисциплин, где в ходе практических занятий производится непосредственное обучение студентов мануальным навыкам. Студент должен приобрести умения вязанию хирургических узлов, рассечению и сшиванию тканей, выполнению блокад, пункции суставных полостей, плевральной брюшной, полости перикарда, мочевого пузыря, умению пользоваться общим и специальным хирургическим инструментарием.

На практических занятиях студенты овладевают первоначальными профессиональными умениями и практическими навыками, которые в дальнейшем закрепляются и совершенствуются в процессе учебной и производственной практики.

Для стойкого формирования мануальных навыков на каждом практическом занятий студенты должны выполнять практические действия и доводить их почти до автоматизма посредством многократных повторений.

Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии Тверского государственного медицинского университета проводит прием экзамена в 3 этапа:

1. Этап практических навыков и умений.

2. Тестовый контроль знаний.

3. Решение ситуационных задач.

На экзаменационную оценку в конечном итоге влияет множество факторов: качество подготовки студента к каждому занятию во время прохождения дисциплины, активность в освоении практических навыков и умений, самостоятельная работа и др.

Осведомленность студентов о том, как проводится экзамен, какие предъявляются требования, также играют далеко не последнюю роль. Настоящее учебное пособие, по замыслу авторов, должно помочь студентам подготовиться и успешно сдать первый этап экзамена – практические умения. Многие разделы студенты могут использовать для решение ситуационных задач и тестовых вопросов. Обращаем внимание читателей, что это учебное пособие ни в коей мере не заменяет учебник, а является только вспомогательным материалом.

Учебно-методическое пособие составлено на основе типовой "Программы" и "Квалификационных характеристик врача" по разделам "Хирургия".

По мнению авторов, учебное пособие должно принести несомненную пользу студентам как при изучении материала на практических занятиях, так и для самостоятельной подготовки, а так же в осмыслении основных положений пройденного материала перед экзаменами. Они будут полезны и для преподавателей, так как позволяют не только унифицировать методику преподавания занятий, но и значительно улучшить их организацию.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

Хирургическая операция - механическое воздействие на ткани и органы пациента при помощи хирургических инструментов, сопровождающееся нарушением их целостности, проводимое с целью диагностики, лечения или профилактики заболевания.

В хирургической операции выделяют два основных этапа: оперативный доступ и оперативный прием. Третий, завершающий этап восстановление целостности поврежденных тканей и органов.

Оперативный доступ - часть операции, обеспечивающая обнажение патологического очага (органа, его части и пр.).

Оперативный прием - основная часть операции. Название хирургической операции составляется из названия органа и названия оперативного приема. При этом используют следующие термины:

-т о м и я - рассечение органа, вскрытие его просвета (энтеротомия, артротомия, эзофаготомия и пр.);

-с т о м и я - создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, гастростомия и пр.);

-э к т о м и я - удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и пр.);

-экстирпация - удаление органа вместе с окружающими тканями или органами (экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки и пр.);

-анастомоз - наложение искусственного соустья между полыми органами (гастроэнтероанастомоз, энтероэнтероанастомоз и пр.);

-ампутация - отсечение периферической части конечности на протяжении кости или периферической части органа (ампутация голени в средней трети, надвлагалищная ампутация матки и пр.);

-резекция - удаление части органа, т.е. иссечение (резекция доли легкого, резекция желудка и пр.);

-пластика - ликвидация дефектов в органе или тканях с использованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, торакопластика и пр.);

-трансплантация - пересадка органов или тканей одного организма в другой, или в пределах одного организма (трансплантация кожи, почки, сердца, костного мозга и пр.);

- протезирование - замена патологически измененного органа или его части искусственными аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим протезом, протезирование бедренной артерии тефлоновой трубкой и пр.)

На всех этапах операции хирург выполняет основные элементы оперативной техники:

разъединение тканей;

остановку кровотечения;

соединение тканей.

Разъединение тканей может производиться разнообразными приемами. Для разъединения мягких тканей применяют: прокол (пункционной иглой, троакаром), рассечение (ножом, ножницами), разделение тупым методом (каким-либо инструментом или даже пальцами), разъединение физическими методами (лазерный луч, ультразвук и пр). При разъединении костей используют способы распила (пилами разной конструкции), выдалбливания (долотом и молотком), сверления (коловоротом или дрелью с фрезами).

Остановка кровотечения. Остановка кровотечения может быть временной и окончательной.

Временная остановка кровотечения. При наружном венозном и капиллярном кровотечении его останавливают с помощью давящей повязки. Временная остановка артериального кровотечения на конечностях достигается наложением резинового жгута выше места повреждения.

В операционной ране временная остановка кровотечения может быть достигнута прижатием кровоточащих сосудов стерильным тампоном или пальцем. Чаще же кровотечение останавливают путем наложения на сосуд кровоостанавливающего зажима.

Окончательная остановка кровотечения. Обычно производится путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на протяжении. Поврежденный сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают лигатурой. Для перевязки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетические материалы (капрон, лавсан, дакрон и др.).

В ригидных тканях иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим; в этих случаях кровотечение останавливают методом прошивания тканей кровоточащего участка через его толщу.

Применяемый в хирургии электронож (диатермокоагуляция) надежно останавливает кровотечение из мелких и даже среднего диаметра сосудов, что позволяет экономить время, затрачиваемое на остановку кровотечения.

При повреждении крупных сосудов следует прибегать к наложению сосудистого шва и возможно реже - к их перевязке.

Для соединения тканей чаще всего используют следующие способы: наложение швов (ручных или механических) различным шовным материалом (шелк, кетгут, капрон, металл и др.), использование технических приспособлений (металлические стержни, скобы, проволока и др.). Реже используются сварка (ультразвуковая и пр.), склеивание различными клеями и т.д.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Вспомогательные инструменты используются для расширения операционной раны, фиксации и оттягивания тканей.

1. Пинцеты состоят из двух пружинящих стальных пластин, расходящихся под углом. Пинцеты разделяют на анатомические - с поперечными насечками на концах и хирургические - с острыми зубчиками. Для того, чтобы регулировать силу сдавления пружины и прочно фиксировать ткани пинцеты следует захватывать в средней части бранши, где имеются предназначенные для этого площадки с рифлением. Правильная позиция пинцета в руке - в виде писчего пера (Рис.3).

Рис. 3. Фиксация пинцета: а – правильная; б – неправильная

Анатомический пинцет захватывает ткани более нежно, хирургический пинцет – более грубо, но надежнее удерживает ткани. При операциях на мягких тканях, сосудах, кишке употребляются анатомические пинцеты, для захвата более плотных тканей: краев кожи, апоневроза, сухожилий -хирургический. При наложении шва кожи нередко используют лапчатый пинцет. Обычная длина пинцетов - 15 см. Пинцеты длинной 20 см и более удобны при манипуляциях в глубине операционных ран грудной и брюшной полостей.

2. Крючки - тупые пластинчатые Фарабефа, зубчатые тупые и острые Фолькмана. Крючки применяются в зависимости от глубины операционной раны и характера тканей. Так, зубчатые острые крючки используются только для оттягивания и фиксации кожи и подкожной клетчатки, зубчатые тупые - для отведения анатомических образований в глубине раны (сосуды, сухожилия и пр.), пластинчатые - для разведения глубоких объемных образований (например, мышечных пучков).

Для более прочной фиксации зубчатых крючков в руке на их ручке имеются отверстия - кольца, в которые вводят указательный палец. В общем хирургическом наборе кроме перечисленных выше, имеется большое число крючков, различающихся по форме и величине, а также двойные крючки - ранорасширители с механическим автоматическим зажимом.

3. Зонды - группа инструментов, которые применяются для исследования каналов и полостей (Рис.4).

Рис. 4. Хирургические зонды: а – желобоватый;
б, в – пуговчатые; г - зонд Кохера

А) Зонд желобоватый используется при рассечении фасций, апоневрозов для предохранения от повреждений глубже расположенных образований.

Б) Пуговчатые зонды применяются для исследования свищевых ходов, выявления инородных образований. Зонд пуговчатый двусторонний имеет пуговки на обоих концах, зонд пуговчатый с ушком - на одном конце пуговку, на другом - ушко.

В) Зонд Кохера был разработан для подведения лигатуры под перешеек при операциях на щитовидной железе. В настоящее время используется для тупого выделения из окружающих мышц сосудов конечностей.

4. Корнцанг имеет широкие массивные губки в виде олив, длинные бранши с кольцами и замок-кремальеру. Корнцанг может быть прямым и изогнутым;

Используется для подачи стерильных предметов в операционной и перевязочной. Также может быть применен по ходу хирургической операции, если есть необходимость пройти через ткани тупо (например, при вскрытии флегмон и абсцессов).

Позиция корнцанга в руке сходна с позицией ножниц, только изогнутые концы инструмента направляются вниз (при подаче материалов). Для того, чтобы открыть ступенчатый замок, следует слегка нажать на кольца, сместить бранши по плоскости, а уже потом развести в стороны.

5. Лопаточка Буяльского - применяется для ревизии органов брюшной полости, защиты образований, расположенных рядом с прошиваемой областью (Рис.5).

Рис.5. Лопаточка Буяльского

6. Лигатурная игла Дешана - изогнутая тупая игла, имеющая отверстие на конце и длинную рукоятку. Служит для проведения лигатур под кровеносный сосуд и другие анатомические образования. Лигатура вводится в отверстие, как нитка в портняжную иглу. Недостатком лигатурных игл является отсутствие механического ушка с двойным прицепом и трудность вдевания нити. Поэтому при работе с иглой Дешана лигатура должна быть вставлена в ушко заранее. По изгибу лигатурная игла может быть для правой и левой рук. Существует также лигатурная игла Купера с заостренным концом (Рис.6).

Рис. 6. Правильное положение иглы Дешана в руках хирурга

ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ

В настоящее время используют более 30 видов шовного материала.

По способности к биодеструкции (рассасыванию) все шовные материалы делятся на рассасывающиеся и нерассасывающиеся. По происхождению - на натуральные и искусственные. По структуре нити - на мононити (однородная структура в сечении с гладкой поверхностью), полинити (в сечении состоящие из множества нитей - крученые, плетеные, с покрытием полимерным материалом или без).

Приводим характеристики наиболее часто используемых нитей.

Кетгут - рассасывающаяся мононить натурального происхождения. Его изготавливают из мышечного и подслизистого слоев тонких кишок овец или серозных оболочек крупного рогатого скота. Применяется кетгут 9 номеров (№№ ООО, 00, 0, 1 - 6). Толщина нитей от 0,2 до 0,75 мм.

Кетгут № 000-№ 2 применяют для перевязки мелких сосудов, № 3-№ 4 -для погружных швов мягких тканей, № 5-№ 6 - для сшивания крупных мышц и пр.)

Сроки рассасывания кетгута зависят от толщины нитей, а также от состояния тканей в области шва. Для замедления рассасывания нити обрабатывают формалином, металлизируют (хромированный кетгут).

Отрицательными свойствами кетгута являются низкая прочность, аллергенность, большая абсорбционная способность. К тому же он вызывает сильную тканевую реакцию в области шва. Специальная технология изготовления позволяет уменьшить отрицательные качества кетгута, поэтому кетгут достаточно широко применяется в хирургии.

Окцелон, кацелон - рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные на основе целлюлозы.

Викрил, дексон, полисорб - рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные на основе полигликозидов.

Полиуретан - рассасывающаяся полинить искусственного происхождения.

Рассасывающиеся нити из искусственных материалов не обладают токсичностью, биологически инертны, прочнее кетгута, Кроме того, при их изготовлении можно легко дозировать сроки рассасывания и потери прочности, а также эластичность.

Шелк - нерассасывающийся натуральный шовный материал, из которого изготавливают полинити. Диаметр нитей - 0,3-0,7 мм. Удобен при накладывании шва и завязывании узла (достаточно лишь 2-х узлов). Однако очень реактогенен, обладает выраженной сорбционной способностью и фитильными свойствами. Эти недостатки в настоящее время устраняются с помощью специального покрытия.

Нейлон, капрон, лавсан, пролен и другие нерассасывающиеся искусственные шовные материалы выпускаются в виде плетеных, крученых или мононитей. Они обладают высокой прочностью, эластичностью, инертны, незаменимы при протезировании, а также при шве тканей, находящихся длительный срок под натяжением (апоневрозы, мышцы, сосуды, кожа и пр.). Однако многие из них затрудняют манипуляции хирурга - требуется завязывание 3-х узлов.

Металл используется в качестве шовного материала относительно редко. Так, металлическая проволока применяется для шва грудины.

Скобками Мишеля (пластинки с острыми крючками из нержавеющей стали) соединяют края кожной раны с помощью специального пинцета.

Танталовые скрепки заряжают в сшивающий аппарат для механического шва (сосуда, бронха, кишки и пр.)

КОЖНЫЕ ШВЫ

Хирургические швы, в том числе и кожные, являются одним из способов соединения биологических тканей с помощью шовного материала.

Кожный шов

При наложении кожного шва необходимо учитывать глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев. Наиболее распространены следующие виды швов: простой узловой шов, горизонтальный матрацный П-образный шов, непрерывный внутрикожный косметический шов, шов металлическими скобками, пластиночный шов.

Простой узловой шов накладывается режущей иглой, причем считается, что лучше использовать иглу «reverse cutting». При использовании такой иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить. Вколы и выколы должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране, на расстоянии 0,5-1 см от ее края. Оптимальным расстоянием между стежками является 1,5-2 см. Более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, более редкими стежками трудно точно сопоставить края раны. Для предупреждения вворачивания краев раны, которое препятствует заживлению, глубже лежащие слои должны захватываться более «массивно», чем кожа.

Затягивать узел следует только до сопоставления краев, излишнее усилие приводит к нарушению трофики кожи и образованию грубых поперечных полос. Кроме того, эти швы рекомендуют снимать максимально рано (на 3-5 сутки после операции) с той же целью - предупредить образование грубых поперечных полос. Завязанный узел должен располагаться у точек вкола или выкола, но не над самой раны.

Разновидностью простого узлового шва является компрессионно-декомпрессионный шов по Д.Л. Пиковскому, который состоит из простых узловых швов, отличающихся друг от друга по глубине захвата ткани. Швы, глубоко захватывающие подлежащие ткани, чередуются со швами, захватывающими только кожу. При этом первые ликвидируют остаточную полость и обеспечивают гемостатический эффект, а вторые хорошо адаптируют кожу. Глубоко наложенные швы снимаются на 2—3-е сутки после операции, а остальные — на 6—7-е сутки. Такое этапное снятие швов улучшает заживление раны и приводит к образованию более прочного рубца.

При затруднении в сопоставлении краев кожной раны может использоваться горизонтальный матрацный П-образный шов. При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости. В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Это можно избежать зашивание раны в несколько этажей.

Поэтажное ушивание раны возможно как при узловом, так и при непрерывном шве. Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти). При этом первый вкол производится на расстоянии 2 см и более от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на таком же расстоянии. При проведении иглы в обратном направлении вкол и выкол производятся на расстоянии 0,5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов - это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Донатти позволяет сопоставлять края раны даже при их большом диастазе.

Непрерывный внутрикожный косметический шов применяется в настоящее время наиболее широко, так как обеспечивает лучший косметический результат. Его особенностями являются хорошая адаптация краев раны, хороший косметический эффект и меньшее нарушение микроциркуляции, по сравнению с другими видами швов. Шовная нить проводится в слое собственно кожи в плоскости, параллельно ее поверхности. При этом виде шва для облегчения протягивания нити лучше пользоваться монофиламентными нитями. Часто используются рассасывающиеся нити, такие как биосин, монокрил, полисорб, дексон, викрил. Из нерассасывающихся нитей используются монофиламентный полиамид и полипропилен. Если Вы пользуетесь полифиламентными нитями, то после каждых 6-8 см шва необходимо выколоться на кожу. Нить в последующем удаляется частями между этими выколами (Рис.10).

Также для ушивания кожной раны применяются металлические скобки.

Металлические скобки широко применяются западными хирургами, так как обеспечивают косметический результат, сравнимый с косметическим швов. Скобка устроена таким образом, что при ее наложении спинка скобки находится над раной. При заживлении объем ткани, соединенной скобкой увеличивается, однако спинка не давит на ткань и не дает поперечной полосы (в отличие от нити).

При ранениях с дефектом тканей, когда сшить края раны без натяжения невозможно, следует накладывать пластинчатые швы для сближения краев раны и уменьшения объема образующегося впоследствии рубца (Рис.9).

Пластиночный шов бывает различных вариантов:

1. Первичный разгружающий - для уменьшения натяжения краев раны;

2. Первичный направляющий - для временного удержания в правильном положении кожно-мышечных лоскутов;

3. Сближающий - для постепенного сближения краев раны;

4. Ранний вторичный - для закрытия гранулирующих ран.

Для наложения пластиночного шва необходимо иметь лигатурную проволоку из алюминиевой латуни 0,3-0,5 мм, свинцовые дробинки, пластмассовые или алюминиевые пластинки. Шов накладывают через все слои на расстоянии 2-3 см от краев раны.

Рис. 9. Пластиночный шов

Кожный шов должен накладываться очень тщательно, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Это в немалой степени определяет авторитет хирурга у больных. Неаккуратное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца. Излишние усилия при затягивании первого узла являются причиной уродливых поперечных полос, располагающихся по всей длине операционного рубца. Это может доставить больным не только моральные, но и физические страдания.

Требования к кожным швам:

1. Точно адаптировать края раны (прецизионность);

2. Ликвидировать полости и карманы;

3. Минимально травмировать сшиваемые ткани;

4. Не допускать натяжения кожи.

Виды (способы) кожных швов:

1. Простой узловой шов;

2. Компрессионно-декомпрессионный (узловой) шов по Д.Л. Пиковскому.

3. Узловой вертикальный матрацный (П-образный) шов по Донати.

4. Непрерывный внутрикожный (косметический) шов.

Рис. 10. Различные виды кожных швов

Техника наложения кожного шва:

1. Взять в иглодержатель Гегара трехгранную (режущую) иглу и зарядить ее шовным материалом.

2. Захватить хирургическим пинцетом один из краев раны, иглу вколоть отступя на 0,5 см от края раны в кожу, как можно ближе к браншам пинцета. Чтобы края раны не вворачивались внутрь, в шов необходимо захватывать подкожной жировой клетчатки и соединительной ткани больше, чем кожи. Игла должна пройти под дном раны во избежание образования «мертвого пространства».

3. Захватить пинцетом второй край раны и провести иглу через него таким образом, чтобы острие иглы вышло напротив места вкола, отступя на 0,5 см от края раны. Когда покажется острие иглы, с нее снимают иглодержатель. Для выведения (выкола) иглы из кожи ее вновь захватывают иглодержателем, несколько отступя от острия.

4. Завязать узлы. При завязывании шовного материала узлы затягивают до соприкосновения краев раны. Узлы должны располагаться либо над местом вкола, либо над местом выкола, но не над раной.

5. Расстояние между отдельными швами должно быть 1-2 см.

ШОВ МЫШЦЫ

Требования к мышечным швам:

1. При наложений мышечного шва следует использовать рассасывающийся шовный материал.

2. Все точки вколов и выколов иглы должны быть симметричны.

3. Во избежание разволокнения мышцы следует применять П –образный или 8 –образные швы (Рис.11).

4. Швы должны ориентированы так, чтобы нити шли по ходу волокон мышц во избежание возможного сдавления кровеносных сосудов и нервных волокон.

5. В шов необходимо захватывать окружающую мышцу фасцию.

6. Узлы следует затягивать только до соприкосновения краев мышц.

Рис. 11. Шов мышцы

СПОСОБЫ ЗАВЯЗЫВАНИЯ УЗЛОВ

Завязывание узлов требует соблюдения следующих правил:

а) при завязывании узла обе нити должны быть натянуты, так как ослабление натяжения шовного материала может привести к смещению узла. Чрезмерное натяжение шовного материала в свою очередь, чревато прорезыванием сшиваемых тканей;

б) узел должен завязываться по ходу нитей, При перекручивании нитей в процессе завязывания узла в последующем может произойти их расправление и, как следствие этого, ослабление и развязывание узла;

в) узлы должны завязываться дважды или трижды для предупреждения ослабления первого узла и развязывания.

В хирургии чаще применяются:

- простой (женский) узел,

- хирургический узел (первый узел с двойным перекрутом, а второй простой узел),

- морской узел (узлы наложенные правой и левой пальцами рук).

Женский (простой) узел . Это простой перекрещенный узел, состоящий из двух петель.

Одним из достоинств женского узла является возможность «дотянуть» уже полностью сформированный узел, если при завязывании второй петли натяжение нитей ослабло. Необходимость в этом может возникнуть в ситуации, когда ткани сопоставляют с применением значительных усилий, и завязать вторую петлю без «распускания» первой и частичного расхождения тканей невозможно. В целом хирурги отмечают недостаточную надежность данного узла из-за возможности распускания узлов, поэтому применяется на коже, подкожной жировой клетчатке и для лигирования кровеносных сосудов (Рис.12).

Рис. 12. Женский узел 1 – дальняя нить а) входящая в узел б) выходящая из узла 2 – ближняя нить

Морской (прямой) узел. Это простой параллельный узел, состоящий из двух петель.

Морской узел состоит из двух разнонаправленных петель — правой и левой, или наоборот. Конец дальней нити у морского узла входит в узел и выходит из него по одну сторону от полукольца, образованного ближней нитью. Морской узел фактически состоит из двух петель, «заходящих» одна в другую.

Морской узел более надежен, чем женский, однако применение его на современных видах шовного материала ограничено из пониженного коэффициента трения, так как нет достаточной гарантии надежного удержания его на нити. Областью применения морского узла может быть кожа, подкожная жировая клетчатка, также может использоваться для лигирования кровеносных сосудов (Рис.13).

Рис. 13. Морской узел 1 – дальняя нить а) входящая в узел б) выходящая из узла 2 – ближняя нить

Хирургический узел . Это сложный параллельный узел из двух петель с двойным переплетением нитей первой петли. Хирургический узел — один из самых распространенных узлов. При завязывании хирургический узел обычно не распускается, поскольку первая петля, благодаря двойному переплетению нитей, не дает разойтись сближаемым тканям во время завязывания. Предотвратить развязывание узла можно путем формирования третьей простой страховочной петли, что значительно повышает надежность узла. Хирургический узел, как и другие сложные узлы, к которым он относится, лучше не применять для наложения лигатур на мелкие сосуды. Некоторым недостатком хирургического узла, по мнению некоторых хирургов, является длительность его формирования.

Хирургический узел целесообразно применять только при использовании плетеных или крученых непокрытых нитей (лавсан, капрон, лен), обладающих значительным коэффициентом поверхностного трения (Рис.14).

Рис. 14. Хирургический узел (сложный неравномерный узел из двух петель)

Академический узел. Это сложный параллельный узел из двух петель с двумя переплетениями в обеих петлях. В академическом узле переплетения обеих петель имеют одинаковую длину, поэтому «внутреннего конфликта», опасного для неравномерных узлов, не возникает. Узел стабилен, удобно завязывается, при этом во время формирования второй петли первая петля не распускается, а потому узел обычно можно использовать без третьей страховочной петли. Прочность академического узла сопоставима с прочностью узлов, состоящих из трех петель, при меньшем расходе шовного материала на формирование академического узла. Узел не следует применять при лигировании мелких кровеносных сосудов. В настоящее время академический узел все чаще используется вместо хирургического узла (Рис.15).

Рис. 15. Академический узел

Снятие кожного шва осуществляется потягиванием за узел, расположенный на поверхности. Находившийся под кожей участок нити выводится и пересекается ножницами (Рис.16).

Рис. 16. Снятие кожного шва

Способы завязывания узлов

Существует несколько способов завязывания узлов, однако широкое применение остается за 2-3 способами. Рассмотрим классический передний способ формирования узла с подачей нити II пальцем.

1. Перекрещивают нити на подушечке II пальца правой кисти, перемещая правую кисть «на себя», а левую — «от себя» (рис. 17, б). Место перекреста тотчас же прижимают сверху I пальцем правой кисти (рис. 17, в).

2. Ротируя правую кисть против часовой стрелки и, не отпуская при этом I пальцем места перекреста нитей, проводят дистальную фалангу I пальца правой кисти слева направо в кольцо стежка. Затем левой кистью проводят ближнюю нить под подушечку II пальца (рис. 17, г).

3. Резко ротируя правую кисть по часовой стрелке, проталкивают ближнюю нить II пальцем в кольцо стежка. Одновременно левой рукой отпускают конец ближней нити (рис. 17, д).

4. Подхватывают левой рукой ближнюю нить после выхода ее из кольца (рис. 17, е).

Затягивание петли. Правую кисть с концом дальней нити продвигают «к себе», левую с ближней нитью — «от себя». Глубоко расположенные петли затягивают одним II пальцем правой кисти (рис.17, ж).

Тип завязанной петли: при выполнении способа правой рукой — простая правая петля, левой рукой — простая левая петля.

Рис. 17. Передний способ формирования петли

СОСУДИСТЫЙ ШОВ

Требования к сосудистому шву:

1. Сосудистый шов должен быть герметичным;

1) - швы накладывают атравматической иглой, отступя 1-2 мм от края сосуда соблюдая одинаковое для герметичности 1-2 мм расстояние между ними. При наложении сосудистого шва на сосуды небольшого диаметра (при микрохирургических операциях) расстояние между швами будет менее 1 мм в микронах.

2) – сшиваемые участки должны соединяться внутренними оболочками (интимой ) сосуда.

2. На месте сосудистого шва не должно быть тромбообазования и тромбирования;

1) – шов не должен суживать просвет кровеносного сосуда.

2) – после наложения шва с кровью проходящей по сосуду должно контактировать как можно меньше шовного материала.

3) – перед затягиванием последнего шва необходимо удалить воздух из просвета сосуда.

4) – узлы сосудистого шва всегда должны быть на наружной оболочке сосуда.

3. Сосудистый шов должен быть достаточно прочным;

1) – шовный материал должен быть не рассасывающийся (синтетическая- мононить, или шелковая с покрытием).

2) – при наложении циркулярного сосудистого шва диастаз (промежуток) между концами сосуда не должен превышать 4 см. При диастазе больше 4 см и сближений концов сосуда наложенные швы будут прорезаться, и концы сосуда разойдутся.

Классификация ручных сосудистых швов.

1. Круговые или циркулярные сосудистые швы по всей окружности сосуда.

2. Боковые сосудистые швы ( при неполном повреждений сосуда).

1.Краевые непрерывные швы;

а) – обвивные,

б) - выворачивающие,

в) – П – образные (матрасные).

2. Отдельные узловые швы;

а) – простой узловой шов,

б) – П – образный узловой шов.

3.Инвагинационные швы;

а) – швы с одинарной манжеткой,

б) – швы с двойной манжеткой.

Рис.27. Выворачиващий матрацный непрерывный
циркулярный сосудистый шов

А.А. Полянцев (1945) для сближения концов сосудов использовал два П-образных шва, которые позволяют вывернуть края сшиваемых сосудов. Эти швы без угрозы их прорезания можно применять при некотором избытке сосудистой стенки в зоне сшивания. Между двух П-образных швов он накладывал обычный непрерывный обвивной шов (рис. 28).

Рис. 28. Отдельные моменты циркулярного выворачивающего

шва сосудов по А.А. Полянцеву

Рис. 29. Инвагинационный шов

Техника (основные этапы операции):

1.Оперативный доступ - по проекционной линии сосудисто-нервного пучка или через рану.

2.Мобилизация – вскрытие фасциального футляра сосудисто-нервного пучка и отделение элементов друг от друга. Этот этап включает наложение сосудистых зажимов Гепфнера или турникета, отступя от концов сосуда на 1-2 см.

3.Выполнение сосудистого шва одним из выбранных способов.

4.Зашивание раны.

Выполнение циркулярного краевого непрерывного обвивного сосудистого шва Карреля (Рис.30):

а) – производится лезвием безопасной бритвы удаление на 2-3 мм адвентициальной оболочки сосуда от конца, для плотного соприкосновения интимы.

б) – сшиваемы концы сближаются с помощью 3-х швов (ситуационных или фиксационных) держалок. Швы держалки накладываются на равном расстоянии друг от друга по окружности сосуда и концы узла нити не обрезаются.

в) – растягиваются швы-держалки. При растягивании швов-держалок сосуд приобретает форму треугольника, что исключает повреждение иглой при наложение обвивного шва противоположной стенки сосуда.

г) – используя одну из нитей шва-держалки, накладывается непрерывный обвивной шов с интервалом не более 1 мм. По окончании сшивания краев сосуда одной грани треугольника, нить используемую для наложения шва, связывают с одной из нитей шва держалки и точно также зашиваются обе оставшиеся грани треугольника. При необходимости сосуд ротируется (разворачивается) вдоль его длинной оси за нити швов-держалок.

д) – редкими узловыми швами зашивается фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка.

Рис. 30. Отдельные моменты наложения сосудистого шва по Каррелю

ШОВ НЕРВА

Обычно при повреждении нервов сопровождаются с повреждением мягких тканей, кровеносных сосудов с переломами костей.

В зависимости от состояния наружной оболочки (эпиневрия) повреждения нервов делятся на открытые и закрытые. К закрытым повреждениям относятся: сотрясение, ушиб, сдавление, вывих, растяжение нерва. Открытые ранения сопровождаются не только повреждением эпиневрия, но и нарушением непрерывности аксонов.

При этом, в поврежденном нерве одномоментно развиваются два процесса: в периферическом отделе – дегенерация; в центральном отделе – регенерация. Если в процессе регенерации аксоны «не найдут» соответствующих пустых швановских оболочек дистального отрезка нерва, то в результате нецелесообразной регенерации на центральном конце поврежденного образуется утолщение – центральная неврома.

Скорость прорастания аксонов центрального отрезка в периферический конец соответствует 1 – 1,5 мм в сутки.

Требования к шву нерва:

1.Точное сопоставление пучков нервных волокон.

2.Внепроекционный доступ (доступ, отступя от проекционной линии нерва на 1-2 см).

3.Расстояние между концами нерва (диастаз) до 1 мм.

4.Шов должен проходить только с захватом эпиневрия или периневрия.

Классификация швов нерва по срокам:

1.Первичный шов нерва – в первые 6-8 часов после повреждения.

2.Первично-отсроченный шов нерва – через 2-3 недели после заживления раны. Дает наилучшие результаты регенерации ( выполняется нейрохирургом в стерильных условиях раны и не проекционным доступом).

3.Вторичный шов нерва - выполняется в поздние сроки спустя 2- 3 месяца и больше, выделяя нерв и рубцовой ткани.

Классификация швов по технике выполнения:

1.Эпиневральный шов.

2.Трансэпиневральный шов (при иссечении концов нерва формируется избыток эпиневрия до 5мм для формирования манжетки при сближении эпиневрального шва).

3 Периневральный шов (сближение концов поврежденного нерва отдельными пучками за счет периневрия окружающего пучки нерва) (Рис.41).

Рис. 41. Шов нерва

Техника (этапы операции):

1.Операционный доступ. Заключается в послойном рассечении тканей. Обычно доступ проводят отступя от проекционной линии нерва на 1-2 см.

2. Мобилизация. Заключается в выделении нерва от расположенных рядом сосудов, нервов, мышц. Этот этап может называться невролизом, если нерв вовлечен в рубцовую ткань и его следует выделить из рубца.

3. Неврорафия – шов нерва. Иссекают концы поврежденного нерва лезвием безопасной бритвы до появления кровоточивости из сосудов нерва, что будет свидетельствовать о «жизнеспособности » полноценном кровоснабжении нерва. Точно сопоставляют концы нерва. Накладывают 3-4 эпиневральных шва. Швы затягивают до легкого соприкосновения концов или до расстояния между концами до 1 мм.

4. Послойное зашивание раны и иммобилизация конечности на 2-3 недели.

ШОВ СУХОЖИЛИЯ

Повреждение сухожилий влечет за собой большие расстройства функции конечностей, устранение которых возможно только хирургическим путем. Наиболее частым видом операции на сухожилиях является шов сухожилия.

В зависимости от времени производства операции после травмы различают первичный и вторичный шов сухожилия. Первичный шов сухожилия накладывается в первые 6-8 часов после травмы с незагрязненными поверхностями и малой зоной повреждения мягких тканей. Вторичный шов накладывается после заживления раны первичным натяжением через 2-3 недели. Если рана была гнойной операция откладывается на 3-4 месяца. Сухожильные швы лучше выполнять прямыми атравматическими иглами.

Требования к сухожильному шву:

1.Прочность. В качестве шовного материала желательно использовать мононить (капрон №1,№2, супрамид или полинеоксид №1, 2/0 – 6/0) или металлическую проволку.

2.Не допускать разволокнения, захватывая минимальное количество сухожильных пучков.

3.Обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия.

4.Не сдавливать питающих сухожилия сосудов.

ПУНКЦИЯ ПОЛОСТИ ПЛЕВРЫ

Пункция, или прокол, полости плевры выполняется с целью диагностики, удаления жидкости или воздуха, введения лекарственных растворов или воздуха с лечебной целью. Во время манипуляции больной сидит, полусидит или лежит на здоровом боку в зависимости от его клинического состояния (Рис.45).

Рис. 45. Плевральная пункция.

Игла введена в полость плевры.

А и Б — примеры неудавшейся пункции: 1 — игла находится над уровнем жидкости; 2 — игла попала в отложения фибрина; 3 — игла прошла в легкие; 4 — игла проникла в брюшную полость.

Обезболивание: местная анестезия.

Техника операции. Прокол производят насаженной на шприц иглой длиной 5—8 см, диаметром 0,5—1 мм (рис. 45). Выбор места пункции зависит от цели пункции и расположения патологического очага. При свободном выпоте ее проводят в седьмом — восьмом межреберье в пределах между задней подмышечной и лопаточной линией, ориентируясь на реберно-диафрагмальный синус плевры. Иглу проводят на уровне верхнего края ребра, так как вдоль нижнего его края проходят сосуды и нервы межреберного промежутка. Учитывая подвижность грудной клетки, перед введением иглы кожу фиксируют к верхнему краю ребра указательным пальцем левой руки. Перпендикулярно к коже иглу ведут вглубь до ощущения свободной полости. При проведении троакара кожу на месте прокола предварительно надсекают скальпелем. Пункция может быть неудачной, если игла находится выше уровня жидкости, в легочной ткани, если игла, проколов диафрагму, вошла в брюшную полость. При удалении жидкости (гной, кровь) на канюлю иглы надевают тонкую резиновую трубку длиной 10 см, которую пережимают зажимом Кохера или Бильрота. После проведения иглы через межреберье в полость плевры в свободный конец резиновой трубки вставляют конец шприца, снимают зажим и обратным движением поршня всасывают в шприц содержимое полости плевры. Когда шприц заполнится жидкостью, резиновую трубку вновь пережимают, шприц снимают и освобождают от содержимого. Эту процедуру можно отсасывать с помощью шприца или специального аппарата Потена, состоящего из стеклянной банки с искусственно создаваемым разреженным пространством.

Для постоянного оттока жидкости из полости плевры может быть использована дренажная система по Бюлау, представляющая собой резиновую трубку, проведенную через седьмое или восьмое межреберье, к которой присоединяется отсасывающая система. При активной пункции удалять можно не больше 1 литра жидкости из-за возможности развития коллапса.

ПУНКЦИЯ ПОЛОСТИ ПЕРИКАРДА

Пункцию полости перикарда производят при ранении сердца. При этом она является эффективным способом оказания первой помощи при развитии тампонады сердца.

Клинически установлено, что быстрое накопление даже незначительного количества крови (до 200 мл) в полости перикарда может привести к механической блокаде сократительной способности миокарда.

Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина в положении больного полусидя, иглу вкалывают в углу под мечевидным отростком строго по срединной линии и продвигают иглу снизу вверх на глубину около 4 см, а затем ее острие направляют несколько кзади и проникают в полость перикарда (способ Марфина). Пункцию перикарда можно проводить в 6 межреберье, слева от грудины (способ Делорма и Миньона) (Рис.46).

Рис. 46. Пункция перикарда : 1 – место вкола иглы.

ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

П о к а з а н и я. Аспирация содержимого брюшной полости, наложение пневмоперитонеума с диагностической целью (патология диафрагмы), удаление асцитической жидкости, введение лекарственных веществ.

Т е х н и к а. Прокол передней стенки брюшной полости при асците обычно производится по срединной линии на середине расстояния между пупком и лобком, при положении больного сидя или на середине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости (линия Монро-

Рис. 48. Пункция брюшной полости

Рихтера), при положении больного лежа. Мочевой пузырь перед манипуляцией следует опорожнить, чтобы не ранить его.

Кожа в области прокола обрабатывают спиртом или 5 % раствором йода и обезболивают 0,5% раствором новокаина (10-20 мл.). Сделав внутрикожный желвак раствором новокаина, в его центре делают острым скальпелем насечку кожи.

Оператор берет троакар правой рукой, захватывая его всеми пальцами. Указательный палец протягивают по троакару к острию до уровня, достаточного для прохождения толщи брюшной стенки. Попадание троакара в брюшную полость ощущается по отсутствию сопротивления со стороны стенки живота и незамедлительному истечению жидкости по извлечении его стилета (Рис.48).

В целях предупреждения коллапса опорожнение брюшной полости от жидкости производят постепенно, с периодическим закрыванием отверстия канюли пальцем, с измерением артериального давления. Одномоментно можно удалять не более 10 литров жидкости. На протяжении пункции живот больного стягивают полотенцем, располагая одно выше троакара, а другое – ниже его, что ускоряет истечение оставшейся жидкости. После извлечения стилета, на ранку накладывают скобку или зашивают одним швом. В случаях внезапного прерывания тока жидкости, вызываемого закупоркой отверстия канюли сальником или стенкой кишки, следует повернуть канюлю и осторожно передвинуть на другое место. Если это не помогает, то через отверстие в канюли вводят катетер и кончиком его отстраняют сальник или кишку.

Осложнения. Повреждения кишок. Коллапс. Ранение мочевого пузыря.

КИШЕЧНЫЕ ШВЫ

Кишечный шов – это ключ операции брюшной полости.

Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемые на стенку полых органов пищеварительного тракта (пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник), а также и на другие полые органы, стенки которых состоят из серозной, мышечной, под слизистой и слизистой оболочек.

Анатомические основы кишечного шва.

В стенке полых органов брюшной полости выделяют 3 основных слоя:

а)- серозную (представленной висцеральной брюшиной) оболочку;

б) – мышечную оболочку;

в) – слизистую оболочку вместе с подслизистой основой.

Серозная оболочка (висцеральная брюшина) на раздражение или травму выделяет фибрин, который обладает склеивающим свойством и является биологическим клеем. При наложении кишечного стерильного шва за счет этого происходит герметизация полого органа.

Мышечная оболочка плотно сращена с серозной и рыхло связана с под слизистой основой. В связи с этим серозная и мышечная оболочки могут смещаться относительно слизистой и под слизистой оболочки. Степень их смещения разная в различных отделах пищеварительного тракта. Так, при рассечении стенки пищевода происходит выраженное сокращение слизистой вместе с под слизистой основой, края слизистой при этом не выступают за край мышечной и серозной оболочек. При рассечении стенки желудка, тощей и подвздошной кишок, толстой кишки серозная и мышечные оболочки сокращаются в большей степени, чем слизистая. Поэтому края слизистой оболочки выворачиваются кнаружи. При рассечении двенадцатиперстной кишки все оболочки сокращаются в равной степени и поэтому оказываются на одном уровне.

Требования к кишечному шву:

1. Герметичность – шов должен обеспечить полную физиологическую и биологическую герметичность для предупреждения перитонита.

2. Правильная адаптация – шов должен сближать однородные ткани и абсолютно свободные (не поврежденные) поверхности.

3. Гемостаз – шов должен обеспечить гемостаз (остановить кровотечение) без нарушения кровоснабжения стенки органа.

4. При наложении кишечного шва просвет сшиваемого отдела не должен значительно уменьшаться в размерах.

Классификация кишечных швов.

А. По назначению:

1.Стерильные (герметические или асептические) непроникающие швы, при которых нить не проникает в просвет полого органа и не инфицируются. В зависимости от захвата в шов той или иной оболочки органа выделяют:

а) серозные швы – захватываются только серозная оболочка (висцеральная брюшина);

б) серозно-мышечные швы – захватываются только серозная и мышечная оболочки;

в) серозно-мышечно-подслизистые швы - захватываются серозная, мышечная и под слизистая оболочки.

2.Инфицированные или проникающие швы, при которых нить проходит через слизистую оболочку полого органа и находится в его просвете. Различают следующие проникающие швы:

а) сквозной шов – нить проходит через все оболочки органа.

б) мышечно – подслизисто – слизистый шов – нить проходит через все оболочки за исключением серозной.

в) подслизисто – слизитый – в шов захватывается слизистая вместе с под слизистым слоем.

г) шов слизистой оболочки.

Б. По сопоставлению тканей:

1.Вворачивающие (инвагинирующие или инвертируемые) швы – при затягивании узла сшиваемые участки полых органов соприкасаются серозными оболочками;

2.Выворачивающие (эвертируемые) швы – при затягивании узла сшиваемые участки полых органов соприкасаются слизистыми оболочками;

3.Комбинированные (вворачивающе-выворачивающие) швы.

Рис. 51. Шов Жобера - кишечный шов через все оболочки,
узел которого завязывают снаружи.

Рис. 52. Шов Матешука - кишечный шов через все оболочки, узел которого завязывают в просвете кишки. Вкол в слизистую оболочку, выкол в серозную; с другой стороны - вкол в серозную, выкол в слизистую, узел

завязывается в просвете кишки

Рис. 53. Шов Ламбера - серозно-мышечный узловой шов, наиболее часто применяемый для наложения второго ряда швов: вкол со стороны серозной оболочки в 5-7 мм от края кишки, выкол со стороны серозной оболочки в 1-2 мм от края на одной стороне кишки, вкол со стороны серозной оболочки в 1-2 мм от края на второй стороне кишки, выкол со стороны серозной оболочки в 5-7 мм от края на второй стороне кишки.Шов Ламбера накладывают перпендикулярно линии соединения.

Рис.54. Шов Пирогова - кишечный шов без захвата слизистой оболочки,
узел которого завязывают снаружи

Рис.55. Шов Альберта - классический двухрядный кишечный шов. Первый ряд швов накладывают через все оболочки или без захвата слизистой. Первый ряд швов представляет собой непрерывный шов или отдельные сквозные швы. Швы в последнем случае накладывают узлами наружу или в просвет кишки. В качестве второго ряда швов применяют серозно-мышечные швы, чаще всего швы Ламбера

Рис. 56. Шов Шмидена - непрерывный кишечный шов через все слои, каждый вкол которого начинают со слизистой оболочки: слизистая оболочка - серозная оболочка на одной стороне, слизистая оболочка - серозная оболочка на второй стороне. Шов требует хорошего практического навыка, в противном случае слизистая оболочка может выбухать из линии шва, нарушая его герметичность

В. По методике наложения:

1. Отдельные узловые швы;

2. Непрерывные швы.

Г. По количеству рядов:

1. Однорядные швы – стерильные не проникающие швы.

2. Двухрядные швы – 1-ый ряд инфицированные проникающие швы, а 2-ой ряд не проникающие стерильные швы.

3.Трехрядные швы – 1-ый ряд инфицированные проникающие швы, а 2-ой и 3-ий ряд не проникающие стерильные швы.

Д. По материалу нитей:

1. Рассасывающиеся швы.

2. Не рассасывающиеся (постоянные) швы.

УШИВАНИЕ РАНЫ ТОНКОЙ КИШКИ

Инструменты: анатомические пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель, колющие иглы малого диаметра (изогнутые или прямые), тонкий рассасывающийся (кетгут и пр.) и нерассасывающийся (шелк, капрон и пр.) шовный материал. При необходимости - мягкие кишечные жомы.

Модель: торс со вскрытой брюшной полостью, или изолированный комплекс внутренних органов (фиксированный формалином), или изолированная петля тонкой кишки.

Футлярное строение стенки тонкой кишки (слизистая, подслизистая, мышечная и серозная оболочки), инфицированность содержимого и специфичность функции (интенсивное кровообращение, высокое внутрикишечное давление, перистальтика, пищеварительные ферменты) определяют особые требования к шву, который накладывается на кишечную стенку. Он должен обеспечить:

1) герметичность,

2) прочность,

3) не препятствовать перистальтике,

4) не суживать просвет,

5) обеспечить надежный гемостаз,

6) не инфицировать поверхность серозной оболочки.

При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) все эти требования могут быть реализованы наложением однорядного кисетного шва вокруг раны (Рис.57).

Рис.57. 1 - кисетный шов; 2 - Z-образный шов кишки

Придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом, накладывают стежки по окружности на расстоянии 0,5 см от края раны, длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см. Игла должна войти в серозную оболочку, пройти по мышечной и выйти обратно со стороны серозной: при визуальном контроле игла должна контурировать валиком в кишечной стенке. Если игла просвечивает - она прошла только под серозной оболочкой, если вообще не коитурирует - "провалилась" в просвет и стала инфицированной. При выполнении первого стежка нить протягивают до половины дайны или немного больше, при каждом последующем стежке нить протягивают до конца, не стягивая края раны. По мере продвижения вокруг раны следует менять положение иглы в иглодержателе (шить, как удобно - "на себя" или "от себя"), придерживая иглу пинцетом. После наложения стежков по всей окружности концы нити связывают одним узлом, но не затягивают его. Ассистент анатомическим пинцетом захватывает край раны и погружает его по мере затягивания узла (концы нити при этом лучше подтянуть вверх). Затем одновременно плавно удаляют пинцет (рекомендуется слегка повернуть его вокруг оси, чтобы складки кишечной стенки выскользнули из его бранш и не попали между стежками кисетного шва) и окончательно затягивают узел. Узел закрепляют вторым (фиксирующим) узлом.

При правильном выполнении кисетного шва края раны полностью погружены, а серозная оболочка собрана в складки, которые плотно прилегают друг к другу.

При неудачно выполненной манипуляции удаления пинцета между складками серозной оболочки могут выступать участки слизистой оболочки. В этом случае показано наложение дополнительного Z-образного шва Стежки шва проводятся также через серозную и мышечные оболочки (асептический шов!) не ближе 0,5-0,7 см от узла кисетного шва; они должны располагаться по обе стороны от него и быть параллельными друг другу в виде перекладин буквы Z. После прошивания двух стежков (нижняя перекладина) серозно-мышечного шва длинная нить должна быть перекинута в косом направлении над узлом кисетного шва. После этого стенка кишки прошивается в том же направлении двумя стежками (верхняя перекладина).

При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обычно двухрядные швы. Если рана размером 2,0-2,5 см расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное во избежание суживания просвета. Для этого на уровне середины длины кишечной раны на расстоянии 0,7-1,0 см от ее краев накладывают держалки: прошивают одним стежком серозную и мышечную оболочки нерассасывающейся лигатурой.

Концы нитей не завязывают, а захватывают кровоостанавливающими зажимами. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны, переводя ее в поперечную, и в этом положении фиксирует до конца операции ушивания раны (Рис.58).

Рис.58. 1 - швы-держалки на стенку кишки; 2 - шов Шмидена

Первый ряд шва - узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз. Но будет инфицированным, т.к проходит через просвет кишки. Чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену, "скорняжный". При этом используют рассасывающийся шовный материал (чаще кетгут), длина лигатуры - около 30 см. Отступив от угла раны на 0,4 см, а от ее края - на 0,3-0,5 см, иглу проводят со стороны серозной оболочки в просвет кишки и со стороны слизистой выводят иглу на серозную оболочку противоположного края раны. Нить протягивают так, чтобы на месте вкола остался короткий конец длиной 6-8 см. Длинный и короткий концы лигатуры связывают узлом. Длинным концом ушивают рану кишки (Рис.59).

Последующие стежки проводят через всю толщу кишечной стенки на 0,3-0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой каждого края раны, расстояние между стежками - 0,5 см. Для удобства работы после каждого стежка меняется положение иглы в иглодержателе (острие иглы повернуто то влево, то вправо), игла придерживается пинцетом. После каждого стежка ассистент протягивает нить до плотного соприкосновения краев раны и фиксирует ее анатомическим пинцетом: следит, чтобы края ввертывались внутрь.

Рис.59. 1 - завершение шва Шмидена: связывание последней петли со свободным концом нити; швы Ламбера поверх шва Шмидена; 2 - узловые швы Ламбера полностью погрузили шов Шмидена

После ушивания раны остается один конец нити, при помощи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при прошивании последнего стежка не протягивают нить до конца, надо оставить незатянутой последнюю петлю, по длине равную оставшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли (т.е. соединив их в одну нить), связывают их простым узлом со свободным концом нити. Нити узлов в начале и в конце шва срезают на уровне 0,2-0,3 см от узла.

При правильном выполнении вворачивающего шва при затягивании стежков нити края раны "ввернуты" в просвет кишки, а шов имеет вид "елочки". Серозные оболочки краев раны многократно соприкасаются друг с другом.

Стерильность шва обеспечивается наложением второго ряда узловых асептических перитонизирующих серозно-мышечных швов (Ламбера). На расстоянии 0,6-0,8 см от линии внутреннего шва в перпендикулярном ему направлении прокалывают серозную и мышечную оболочки кишечной стенки. Выкол производят на том же уровне, но уже на 0,2-0,3 см от края внутреннего шва. Длина стежка (вкол-выкол) примерно 0,3-0,4 см. Нить следует протянуть до половины ее длины.

На другой стороне внутреннего шва на этом же уровне прошивают кишечную стенку в обратном порядке: вкол на расстоянии 0,2 - 0,3 см, а выкол на расстоянии 0,6-0,8 см от линии внутреннего шва.

Узловые серозно-мышечные швы накладывают примерно на расстоянии 0,4-0,5 см друг от друга. При затягивании швов образуются складки серозно-мышечного слоя, в глубину которых погружается внутренний шов. При этом плотно соприкасаются серозные оболочки по обе стороны от внутреннего шва. Узлы завязывают и сразу обрезают на уровне 0,2-0,3 см над узлом. При правильно наложенных швах складки серозной оболочки плотно соприкасаются, внутренний шов полностью погружен и не виден.

Удаление нитей-держалок производится после наложения второго ряда швов. При этом необходимо учитывать, что они находились в операционной ране на "грязном" этапе операции (при открытом просвете кишки) и поэтому инфицированы.

Один из концов нити надсекают на уровне ее выхода из кишечной стенки и удаляют оба конца. В этом случае через кишечную стенку пройдет участок нити, который находился в ее толще и не был инфицирован.

Перечень инструментов, присутствующих на экзамене:

1.Скальпель брюшистый.

2.Скальпель остроконечный.

3.Ножницы прямые (тупоконечные).

4.Ножницы прямые (остроконечные).

5.Ножницы изогнутые по плоскости Купера.

6.Иглодержатель Гегара.

7.Иглодержатель Матье.

8. Пинцет анатомический.

9.Пинцет хирургический.

10. Языкодержатель.

11. Роторасширитель.

12. Шовный материал – шелк.

13. Шовный материал – кетгут.

14.Атравматические иглы.

15.Иглы хирургические 3-х гранные (режущие).

16. Иглы хирургические круглые (колющие).

17.Кровоостанавливающий зажим «москит» изогнутый.

18.Кровостанавливающий зажим «москит» прямой.

19.Зажим кровоостанавливающий прямой (Кохера).

20.Зажим кровоостанавливающий изогнутый (Кохера).

21.Зажим кровоостанавливающий прямой (Бильрота).

22.Зажим кровоостанавливающий изогнутый (Бильрота).

23.Зажим Микулича.

24.Почечный зажим Федорова.

25.Корнцанг прямой.

26.Троакар металлический.

27.Зонд пуговчатый.

28.Зонд желобоватый.

29.Мягкий (эластический) кишечный жом Дуаена изогнутый.

30.Мягкий (эластический) кишечный жом Дуаена прямой.

31.Жесткий (раздавливающий) кишечный жом Дуаена прямой.

32. Жесткий кишечный жом прямой.

33.Лигатурная игла Дешана (тупоконечная).

34.Лигатурная игла Дешана (левая остроконечная).

35.Иглы пункционные.

36.Сосудистый зажим Гепфнера.

37.Тупой пластиночный крючок Фарабефа.

38.Крючок трехзубый остроконечный Фолькмана.

39.Крючок четырехзубый остроконечный Фолькмана.

40.Крючок четырехзубый тупоконечный Фолькмана.

41.Ранорасширитель Микулича.

42.Печеночные зеркала.

43.Канюля трахеостомическая Люера.

44.Трахеорасширитель Лаборда.

45.Крючок трахеостомический однозубый острый.

46.Кусачки Люера.

47.Кусачки Листона.

48.Кусачки реберные Дуайена.

49.Кусачки реберные Штиле.

50.Кусачки Дальгрена.

51.Костодержатель Олье.

52.Костодержатель Фарабефа.

53.Распатор Фарабефа изогнутый.

54.Распатор Фарабефа прямой.

55.Распатор реберный Дуаена.

56.Трепан с фрезами.

57.Ложки Фолькмана.

58.Пила листовая.

59.Пила дуговая.

60.Пила проволочная Джильи.

61.Проводник Поленова.

62.Долото прямое.

63.Долото желобоватое.

64.Остеотом.

65.Молоток.

66.Ретрактор.

1.Скальпель брюшистый.

2.Скальпель остроконечный.

3.Ножницы прямые (тупоконечные).

4.Ножницы прямые (остроконечные).

5.Ножницы изогнутые по плоскости Купера.

6.Иглодержатель Гегара.

7.Иглодержатель Матье.

8. Пинцет анатомический.

9.Пинцет хирургический.

10. Языкодержатель.

11. Роторасширитель.

12. Шовный материал – шелк.

13. Шовный материал – кетгут.

14.Атравматические иглы.

15.Иглы хирургические 3-х гранные (режущие).

16. Иглы хирургические круглые (колющие).

17.Кровоостанавливающий зажим «москит» изогнутый.

18.Кровостанавливающий зажим «москит» прямой.

19.Зажим кровоостанавливающий прямой (Кохера).

20.Зажим кровоостанавливающий изогнутый (Кохера).

21.Зажим кровоостанавливающий прямой (Бильрота).

22.Зажим кровоостанавливающий изогнутый (Бильрота).

23.Зажим Микулича.

26ё

24.Почечный зажим Федорова.

25.Корнцанг прямой.

26.Троакар металлический.

27.Зонд пуговчатый.

28.Зонд желобоватый.

29.Мягкий (эластический) кишечный жом Дуаена изогнутый.

30.Мягкий (эластический) кишечный жом Дуаена прямой.

31.Жесткий (раздавливающий) кишечный жом Дуаена прямой.

32. Жесткий кишечный жом прямой.

33.Лигатурная игла Дешана (тупоконечная).

34.Лигатурная игла Дешана (левая остроконечная).

35.Иглы пункционные.

36.Сосудистый зажим Гепфнера.

37. Тупой пластиночный крючок Фарабефа.

38. Крючок трехзубый остроконечный Фолькмана.

39. Крючок четырехзубый остроконечный Фолькмана.

40. Крючок четырехзубый тупоконечный Фолькмана.

41.Ранорасширитель Микулича.

42.Печеночные зеркала.

43.Канюля трахеостомическая Люера.

44.Трахеорасширитель Лаборда.

45.Крючок трахеостомический однозубый острый.

46.Кусачки Люера.

47.Кусачки Листона.

48.Кусачки реберные Дуайена.

49.Кусачки реберные Штиле.

50.Кусачки Дальгрена.

51.Костодержатель Олье.

52.Костодержатель Фарабефа.

53.Распатор Фарабефа изогнутый.

54.Распатор Фарабефа прямой.

55.Распатор реберный Дуаена.

56.Трепан с фрезами.

57.Ложки Фолькмана.

58.Пила листовая.

59.Пила дуговая.

60.Пила проволочная Джильи.

61.Проводник Поленова.

62.Долото прямое.

63.Долото желобоватое.

64.Остеотом.

65.Молоток.

66.Ретрактор.

Примеры заданий в тестовой форме.

Задания в тестовой форме для контроля исходного уровня знаний.

Укажите один или несколько правильных ответов:

Примеры ситуационных задач к практическим занятиям.

Анализ и синтез студент демонстрирует на примере решения ситуационных заданий различного уровня (типовая или ситуационная задача).

Ситуационная задача 1.

Поступил больной с травмой подмышечной области. При осмотре определяется колотая рана на передней стенки подмышечной ямки, длинной 4 см., сильное артериальное кровотечение.

Задание:

1. Укажите топографию передней стенки подмышечной ямки?

2. Назовите проекционную линию с.н.п. в подмышечной ямке?

3. Укажите, какие другие сосуды, и нервы могут быть повреждены при

данной травме, обоснуйте с топографо-анатомической позиции.

4. Назовите коллатеральное кровоснабжение подмышечной ямки?

5. Какая операция показана больному и требования по её обеспечению?

6. Назовите специальные инструменты, применяемые при данной операции?

7. Какие осложнения могут быть?

Эталон ответа:

1. Передняя стенка подмышечной ямки образована большой и малой грудными мышцами.

2. Проекционная линия подмышечной артерии проводится по переднему краю роста волос или на границе передней и средней трети ширины подмышечной ямки.

3. При данной травме также может быть повреждена подмышечная вена, так как она занимает более поверхностное расположение, чем подмышечная артерия, а также срединный нерв.

4. Коллатеральное кровоснабжение подмышечной ямки осуществляется передней и задней артериями огибающими плечо, а также подлопаточной артерией.

5. Больному показана операция наложения сосудистого шва, так как артерия является магистральной и пути коллатерального кровоснабжения верхней конечности выражены не достаточно.

6. Этапы операции: доступ, мобилизации артерии, наложение сосудистого шва, послойное ушивание раны.

7. Специальные инструменты: сосудистые зажимы Гепфнера, атравматические иглы, сосудистые иглодержатели, глазные пинцеты и иглодержатели, сосудосшивающие аппараты.

8. Возможные осложнения: кровотечение, тромбоз.

Ситуационная задача 2.

В хирургическое отделение поступил ребенок 3 лет с признаками нарастающей асфиксии. Больной находится в сознании, предполагается наличие инородного тела. При осмотре определяется резкое колебание щитовидного хряща гортани и выслушивается свистящий шум на этом же уровне. Что может быть предпринято хирургом в данном случае?

Задания:

1. Какая операция показана больному? Обоснуйте с топографической позиции?

2. Укажите положение больного и хирурга при данной операции?

3. Назовите сосуды, которые могут повреждаться при данной операции?

4. Перечислите последовательно действия хирурга, после обеспечения оперативного доступа к трахее.

5. Укажите, как правильно произвести этап трахеотомии? Опишите положение скальпеля? Какие кольца трахеи пересекаются?

6. Назовите специальные инструменты и последовательность введения трахеотомической канюли.

Эталон ответа к задаче 1

1. Операция трахеостомия. Это экстренная операция, направленная на обеспечение доступа воздуха в трахею, минуя гортань, где располагается инородное тело.

2. Больной лежит на спине, под плечи подложен валик, голова расположена строго по средней линии. Хирург располагается слева от больного, так как при нижней трахеостомии разрез тканей проводится от яремной вырезки грудины вверх, что удобнее делать, располагаясь слева от больного.

3. При проведении операции могут повреждаться верхние и нижние щитовидные артерии, непарное щитовидное венозное сплетение, яремная венозная дуга, срединная вена шеи, передняя яремная вена. При особенностях расположения сосудов шеи, в зоне оперативного вмешательства могут располагаться плечеголовной ствол, общие сонные артерии, дуга аорты.

4. Производят продольное рассечение связки под перешейком щитовидной железы и смещают его тупым крючком вверх. Трахея фиксируется за кольца одним или двумя острыми однозубыми крючками.

5. Хирург ограничивает лезвие скальпеля на 1-1,5 см и колющим движением прокалывает 2-3 кольца трахеи, при этом лезвие скальпеля обращено от перешейка щитовидной железы.

6. Разрез трахеи расширяют трахеорасширителем Труссо. В разрез вводится трахеостомическая канюля Люера в три приема – в сагиттальном, фронтальном и горизонтальном направлении. На кожу накладывают редкие швы. Канюля фиксируется швами, проведенными через ушки канюли к кожи пациента.

Список литературы:

а). Основная литература:

1. Каган, И.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Текст]: /И.И. Каган. – учебник: в 2 т. /под ред. Ильи Иосифовича Кагана, Игоря Дмитриевича Кирпатовского. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012 . – Т. 1.:512 с. – Т. 2.: 576 с.

2. Сергиенко, В.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Текст]: – учебник: в 2 т. / В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи /по ред. Ю.М. Лопухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – Т. 1: 832 с. – Т2: 592 с.

3. Николаев, А. В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Текст]: /А.В. Николаев. – учебник: в 2 т. – 2-е изд., испр. доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т.1: 384 с. – Т.2: 480 с.

4. Семенов, Г.М. Современные хирургические инструменты [Текст]: / Г.М. Семенов. – СПб.: Питер, 2006. – 352 с.

5. Основы оперативной хирургии. – 2-е изд., испр. и доп. [Текст]: / под ред. С.А. Симбирцева. – Спб.: Гиппократ, 2007. – 664 с.

б). Дополнительная литература:

1. Цай Г.Е. Практические навыки по оперативной хирургии: [Текст]: уч. метод. пос. / Г.Е. Цай, С.И. Волков, П.А. Лаврентьев/ - Тверь. ТГМА, – 2005. – 18 с.

2. Учебно-методическое пособие. – Учебные карты для подготовки к занятиям и экзамену по дисциплине. – Топографическая анатомия и оперативная хирургия/ Тверская государственная медицинская академия; Сост.: С.И. Волков, Г.Е. Цай, П.А. Лаврентьев, С.А. Копосова, Н.С. Беганская. – Издательство «ParaGraf» ООО «Ювиталь. – Тверь, 2014. – 125 с.

3. Учебно-методическое пособие. – Задания в тестовой форме и ситуационные задачи по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов 2 курса стоматологического факультета/ Тверская государственная медицинская академия; Сост.: С.И. Волков, Г.Е. Цай, П.А. Лаврентьев, С.А. Копосова. – Издательство «ParaGraf» ООО «Ювиталь. – Тверь, 2014. – 162 с.

4. Учебно-методическое пособие. – Задания в тестовой форме и ситуационные задачи по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов 2-3 курса лечебного факультета/ Тверская государственная медицинская академия; Сост.: С.И. Волков, Г.Е. Цай, П.А. Лаврентьев, С.А. Копосова. – Издательство «ParaGraf» ООО «Ювиталь. – Тверь, 2014. – 140 с.

5. Учебно-методическое пособие. – Задания в тестовой форме и ситуационные задачи по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов 2-3 курса педиатрического факультета/ Тверская государственная медицинская академия; Сост.: С.И. Волков, Г.Е. Цай, П.А. Лаврентьев, С.А. Копосова. – Издательство «ParaGraf» ООО «Ювиталь. – Тверь, 2014. – 152 с.

в). Электронные ресурсы:

1. Электронная база данных и информационная система поддержки принятия клинических решений «ClinicalКey» (www.clinicalkey.com);

2. Стандарты медицинской помощи: http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/stranitsa-983;

3. Университетская библиотека on-line (www.biblioclub.ru);

4. Информационно-поисковая база Medline (http:// www.ncbi.nlm.nin.gov/pubmed);

5. «МЕДАРТ» сводный каталог периодики и аналитики по медицине (http://www.medart.komlog.ru);

6. Электронный библиотечный абонемент Центральной научной медицинской библиотеки Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова // http://www.emll.ru/newlib/;