Догоспитальный период
Госпитализация
I этап
II этап
III этап
Родильный
Детская стоматологическая
Стационар (детское
Дом
поликлиника (ортодонтиче
Отделение)
Ское отделение)
Получение оттисков и
Ложение преформи-
Выполнение хейло-
изготовление индиви
рованного ортопеди
пластики и корри
дуального ортопеди
Ческого аппарата
гирующей ринопла
Ческого аппарата для
(возможно использо
Стики при одно- и
замыкания альвео
Вание стандартных
двусторонней рас
Лярной дуги
Пластинок)
Щелине
Догоспитальный период
Госпитализация
IV этап
V этап
Детская стоматологическая поликлиника
Стационар (детское отде
(ортодонтическое отделение)
Ление)
Создание естественной
костной основы твердо
Го неба и исправление
Деформации хрящевого
Отдела носа с помощью
ортодонтических аппа
Лечебная физкультура, массаж, логопедическое обучение
Заключительная программа реабилитации
тов челюсти, особенно межчелюстной кости при двусторонних рас щелинах. Т.В.Шарова предлагает использовать разборный ортопе дический аппарат, состоящий из назубодесневой пластинки и носо вого пелота, соединенных между собой эластическими кольцами. Это довольно сложный и травматичный метод (возможны носовые кровотечения), поэтому им лучше пользоваться в стационарных ус ловиях (например, пансионат, непосредственно примыкающий к хи-
198
рургическому стационару). Срок пользования таким аппаратом — 4—12 месяцев. После снятия вышеизложенного аппарата целесооб разно готовить вибрирующий обтуратор для тренировки мышц мяг кого неба, который состоит из части, располагающейся на твердом небе, выполненной из базисной пластмассы, и эластической части, покрывающей мягкое небо. Под базисом в области твердого неба со здается пространство, которое способствует расправлению небных отростков. В области преформированного мягкого неба на гипсовой модели создаются иглой (заточенным бором) отверстия, в которые затем поместится эластическая пластмасса и получится своего рода "массажная щетка". Эластическая часть обтуратора должна заканчи ваться на уровне нижнего края язычка.
В некоторых случаях дети не получают надлежащего своевремен ного лечения. Фрагменты челюсти остаются не репонированы. Осо бые трудности при этом возникают при двусторонней расщелине. Межчелюстная кость смещается вперед и вниз, чему в значительной степени способствует мощно развитый сошник, фрагменты верхней челюсти смещаются к средней линии, особенно в переднем отделе. Мы при таких ситуациях перед уранопластикой проводим репозицию фрагментов с помощью специального аппарата (рис. 19). Он состоит из пластинки, располагающейся на твердом небе (под пластинкой це лесообразно создать "шаблонное пространство") и пластмассовой каппы, располагающейся на межчелюстной кости. В области клыков монтируется комбинированный винт под углом 45 градусов к окклю зионной плоскости. Часть винта, действующая в сагиттальном на правлении, находится в максимально раздвинутом состоянии. Для осуществления неравномерного трансверзального перемещения че люстных фрагментов в дистальном участке пластинки вваривается стопор. На первом этапе активируется часть винта, действующая в трансверзальном направлении, с целью создания достаточного места для перемещения межчелюстной кости. Затем с помощью сагитталь но действующей части винта репонируется межчелюстная кость.
Практически на всех этапах лечения детей с врожденными рас щелинами губы, альвеолярного отростка и неба необходимо участие ортодонта. При операциях, восстанавливающих форму носа и губы, целесообразно готовить формирующие аппараты. Перед уранопласти кой готовится защитная пластинка. Перед ее изготовлением гипсовая модель соответствующим образом подготавливается: заливается гип сом свод твердого неба и формируется нормальный купол мягкого неба. Срок пользования защитной пластинкой — 3—4 недели.
После уранопластики дети с врожденными расщелинами губы, альвеолярного отростка и неба нуждаются в длительном ортодонти-
199
ческом лечении, как правило, до окончания формирования костей лицевого скелета. Конкретно лечение зависит от имеющейся зубоче люстной аномалии. После окончания формирования костей лицево го скелета оставшиеся дефекты исправляются протезным способом.
Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области возникают вследствие травмы, воспалительных процессов, оперативных вмеша тельств и некоторых заболеваний.
Детям с дефектами челюстно-лицевой области необходимо из готавливать формирующие и замещающие протезы. Последние под лежат замене в те же сроки, что и зубные протезы. Протезные кон струкции не должны задерживать роста челюстей и развития зуб ных дуг, следовательно либо совсем исключаются специальные фиксирующие приспособления, либо они готовятся так, чтобы ми нимально нагружать оставшиеся зубы (например, дентоальвеоляр-ные кламмеры). На формирующем протезе в области переходной складки после резекции верхней челюсти целесообразно создать специальный валик, способствующий более надежному разобщению полости рта и полости носа.
Дефекты твердого и мягкого неба как приобретенного так и врожденного характера могут быть и у взрослых, если по каким-то причинам не проводились хирургические методы лечения. У взрос лых эти дефекты, как правило, закрываются обтураторами различ ных конструкций. Для иллюстрации на рис. 47 приводим обтурато-
Рис. 47. Обтураторы твердого и мягкого неба (по Л.В.Ильиной-Маркосян и З.Н.Померанцевой-Урбанской)
200
ры по Л.В.Ильиной-Маркосян и З.Н.Померанцевой-Урбанской. Об туратор Л.В.Ильиной-Маркосян состоит из двух частей: небной пластинки, накладываемой на твердое небо (готовится из твердой пластмассы), и обтурирующей части, закрывающей дефект в задней трети твердого неба и дефект мягкого неба.
Обтуратор З.Н.Померанцевой-Урбанской состоит также из двух частей (обе части готовятся из твердой пластмассы). В обтурирую щей части монтируются два простых клапана, изготовленных из целлулоидной пластинки. Один клапан располагается со стороны полости рта (работает при выдохе), другой — со стороны полости носа (работает при вдохе).
Обтуратор Ильиной-Маркосян применяется при эластичном мягком небе (это чаще при врожденных расщелинах), а обтуратор Померанцевой-Урбанской — при рубцово-измененном мягком небе.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ
1. Изложите морфологические и функциональные изменения при врожденных и приобретенных дефектах челюстно-лицевой области.
2. Какую помощь необходимо оказать ребенку с расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба в первые часы его жизни?
3. Изложите принципы поэтапного лечения детей с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба.
4. Изложите принципы изготовления разборного ортопедичес кого аппарата с небным пелотом и вибрирующего обтуратора по Т.В.Шаровой.
5. Какой аппарат целесообразно применять для репозиции меж челюстной кости у детей 5—6 лет?
6. Каковы основные принципы лечения детей с приобретенны ми дефектами челюстно-лицевой области?
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 30
Т е м а: осложнения при ортодонтическом лечении. Рецидивы зубочелюстных аномалий и деформаций, значение ретенционного периода в лечении зубочелюстных аномалий и деформаций, орто-донтические ретенционные аппараты.
Цель: изучить основные причины, проявление и методы пре дупреждения осложнений при ортодонтическом лечении; познако миться с принципами ретенции при ортодонтическом лечении и конструкциями ретенционных аппаратов.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
| Этапы занятия | Оборудование | Пособия и средства контроля |
| 1. Инструктаж препо | План содержания занятия | |
| давателя о содер | ||
| жании занятия | ||
| 2. Проверка исходных | Различные конструк | Учебные пособия, таблицы, |
| знаний | ции ретенционных | диапозитивы, рентгенограммы, |
| аппаратов. Диапроек | контрольные вопросы | |
| тор. Негатоскоп | ||
| 3. Самостоятельная | Оборудование и | Методические указания. |
| курация больных. | инструментарий | Медицинская документация. |
| Решение клиничес | ортодонтического | Контрольные модели, |
| ких задач | кабинета | рентгенограммы |
| 4. Обсуждение при | Листок ежедневного учета ра | |
| нятых больных | боты врача-стоматолога (фор | |
| ма 037-1/у-88). Медицинские | ||
| карты | ||
| 5. Контроль усвоения | Бланки с ситуационными | |
| темы | задачами | |
| 6. Подведение итогов | Лекции, учебники, дополните | |
| занятия. Задание на | льная литература, методичес | |
| следующее занятие | кие руководства по генетичес | |
| ки обусловленным аномалиям | ||
| развития челюстно-лицевой | ||
| области | ||
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Наряду с лечебным действием ортодонтических аппаратов, они, как инородное тело, оказывают и неблагоприятное (побочное) дей-
202
ствие. Среди побочных влияний ортодонтических аппаратов можно выделить следующие основные: механическое, термическое, биоло гическое (микробное), химическое, аллергическое. Неблагоприятное механическое влияние может быть связано с недоброкачественным изготовлением аппарата или с применением неадекватной силы. Химическое влияние чаще всего связано с действием остаточного мономера пластмассы при неполной ее полимеризации. Аллергичес кое состояние также чаще всего связано с компонентами пластмас сы, которые выступают в роли гаптенов. Неблагоприятное терми ческое действие связано с повышением температуры под съемными ортодонтическими аппаратами, где создаются благоприятные усло вия развития микроорганизмов. Все эти вопросы частично затрону ты в других разделах учебного руководства и достаточно хорошо из ложены в учебниках по ортодонтии и ортопедической стоматологии. Мы более подробно осветим вопрос наиболее важного, на наш взгляд, неблагоприятного действия ортодонтических (съемных и несъемных) аппаратов, связанного с ухудшением гигиенического состояния полости рта, то, что мы выше определили как биологи ческое (микробное) влияние.
Работами омских исследователей (В.Г.Сунцов, В.А.Дистель, 1984) достоверно доказано, что зубочелюстные аномалии и дефор мации, резко ухудшая гигиеническое состояние полости рта, функ цию жевания, возможности самоочищения, приводят к возрастанию поражаемости зубов кариесом. Кроме этого выявлено, что наличие зубочелюстных аномалий и деформаций значительно снижает эф фективность патогенетической профилактики кариеса зубов. Так, годовой прирост кариеса при проведении фторпрофилактики у де тей с аномалиями и деформациями в 2 раза (Р<0,01) превышает та ковой у детей без аномалий.
При аппаратурном ортодонтическом лечении ухудшение гигие нического состояния полости рта и связанное с этим увеличение по ражаемости зубов кариесом и углубление воспаления окружающих зубы тканей закономерно нарастают. Гигиеническое состояние по лости рта, поражаемость зубов кариесом и степень воспаления крае вого пародонта меняются в зависимости от режима ношения съем ных ортодонтических аппаратов.
Кроме резкого ухудшения гигиенического состояния полости рта, ортодонтические аппараты наносят определенную механичес кую травму и нарушают динамическое равновесие обменных про цессов твердых тканей зуба. Обнаружено, что растворимость эмали зубов под кламмером значительно выше, чем в интактных участках эмали. Увеличение растворимости эмали зубов при использовании
203
съемных ортодонтических аппаратов в течение года может дости гать 14%. Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что орто донтическое лечение, наряду с основной своей направленностью — восстановлением функции жевательного аппарата, неизбежно при водит к негативным последствиям в виде усиления интенсивности основных стоматологических заболеваний. Причиной этого являет ся появление инородного тела во рту.
Ухудшение процесса самоочищения, воздействие материала ап парата, нарушение обменных процессов и гомеостаза в полости рта и, как следствие этого, нарушение ее гигиенического состояния и возникновение благоприятных условий для развития кариеса и бо лезней пародонта. Поэтому ортодонтическое лечение стоматологам необходимо воспринимать как появление нового фактора риска от носительно основных стоматологических заболеваний.
Основываясь на многолетнем клиническом и научно-исследова тельском опыте работы, нами разработана система лечебных и про филактических мероприятий по усилению резистентности органов полости рта, улучшению самоочищения и гигиены, снижению ин тенсивности кариесогенных факторов, которая предлагается для практического использования (В.Г.Сунцов, В.А.Дистель, С.Г.Бень-ковская, 1988).
I. ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ВОСПИТАНИЕ
Гигиеническим воспитанием в полном объеме должны быть ох вачены абсолютно все дети, находящиеся на лечении и диспансер ном наблюдении у врача-ортодонта. Наиболее оптимальным для на чала санитарно-просветительной работы и обучения рациональным приемам гигиены полости рта является промежуток времени между посещением ребенком врача-ортодонта и наложением ортодонтичес кого аппарата той или иной конструкции.
При проведении гигиенического воспитания методически обо снованным является параллельное просвещение и обучение родите лей, которые в последующем возьмут на себя постоянную контроли рующую функцию за соблюдением ребенком всех гигиенических ре комендаций. Занятия по гигиеническому воспитанию желательно провести также с педагогическим и медицинским коллективом тех дошкольных детских учреждений и школ, которые посещают дети с аномалиями и деформациями зубочелюстной системы.
Ответственными за весь комплекс мероприятий по гигиеничес кому воспитанию населения являются заведующий ортодонтичес-ким отделением или врач-ортодонт.
204
Местом проведения гигиенического воспитания в оптимальном варианте является комната гигиены и профилактики детской стома тологической поликлиники, которая должна быть оснащена всем необходимым для осуществления двух важнейших составных ком понентов работы: санитарно-просветительной пропаганды и обуче ния рациональным приемам гигиены полости рта. При отсутствии комнаты гигиены для этих целей может быть использован уголок гигиены в ортодонтическом отделении или кабинете. Оформление и оснащение комнат и уголков гигиены и профилактики проводятся по типовому или приспособленному варианту в зависимости от мес тных условий.
Существенным моментом является определение лиц, непосред ственно занимающихся гигиеническим воспитанием детей, их роди телей, воспитателей и учителей. В крупных стоматологических по ликлиниках, где имеется типовая комната гигиены, целесообразно выделить для этих целей специально обученную медсестру. В орто донтических кабинетах (отделениях) необходимо создать уголок ги гиены и воспитание целесообразно поручить медицинской сестре ортодонтического кабинета, которая проводит занятия с детьми и родителями. На врача-ортодонта ложатся обязанности по специаль ному обучению этих медицинских сестер по формированию навы ков обучения и контроля за качеством гигиены полости рта соответ ственно индивидуальным особенностям зубочелюстной системы па циентов и применяемым методам ортодонтического лечения. Кроме того, врач-ортодонт в рамках времени, отводимого на санитарно-просветительную работу, проводит соответствующие занятия с пе дагогическим коллективом дошкольных учреждений и школ.
При проведении гигиенического воспитания необходимо в пол ном объеме использовать два основных раздела этой работы: сани-тарно-просветительные мероприятий и обучение рациональным ин дивидуальным методам гигиены полости рта.
Обучение методам рациональной гигиены полости рта в комп лексе гигиенического воспитания в основном направлено на детей, находящихся на ортодонтическом лечении или диспансерном на блюдении. Однако при этом виде гигиенического воспитания обяза тельно должны присутствовать и родители. Обучение проводится в несколько этапов, начиная с показа методов гигиены на крупных фантомах, далее — непосредственного обучения детей и родителей, контроля за качеством гигиены и внесения соответствующих кор рекций, дачи конкретных индивидуальных рекомендаций по подбо ру средств и предметов ухода за полостью рта и ортодонтической аппаратурой. Обучение желательно проводить в виде групповых
205
обучающих манипуляций с детьми, имеющими одинаковую патоло гию и тип аппаратурного лечения или в виде индивидуальных заня тий с ребенком. Но окончании занятий каждый ребенок и родитель должны быть снабжены соответствующей памяткой.
II. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДБОРУ СРЕДСТВ ГИГИЕНЫ
В результате ухудшения самоочищения полости рта, накопле ния мягкого зубного налета в местах ретенции, повышенного отло жения зубного камня могут возникать воспалительные явления в тканях пародонта и нарушаться обменные процессы в твердых тка нях зубов, сопровождающиеся преобладанием деминерализации и возникновением начального кариеса. Целесообразное назначение гигиеническо-профилактических средств, обоснованная их смена с учетом воздействия на мягкие и твердые ткани полости рта во мно гом предопределяют предупреждение этих нарушений. На практике вполне оправдала себя система периодической замены средств гиги ены, воздействующих преимущественно на твердые ткани зубов с целью повышения их резистентности к кариесу и на мягкие ткани пародонта с целью предотвращения воспалительных явлений. Не пременным условием при этом является скрупулезное соблюдение всех правил гигиены, интенсивности чистки зубов и индивидуаль ного подбора зубных щеток.
В качестве примерной схемы при применении съемной и несъемной ортодонтической аппаратуры можно использовать реко мендации по гигиене полости рта путем чистки зубов в течение 10 дней фторсодержащими зубными пастами, повышающими резис тентность эмали и воздействующими антимикробно на мягкий зуб ной налет; затем в течение последующих 10 дней — солевыми или пастами, содержащими растительные добавки, которые воздейству ют на мягкие ткани пародонта; заканчивать месячный цикл — 10-дневной чисткой зубов кальций-фосфатсодержащими пастами, ук репляющими кристаллическую решетку эмали. При применении конструкций, способствующих повышенному накоплению мягкого налета, в схему необходимо включать ферменто-содержащие пасты, хорошо растворяющие вторичные приобретенные структуры.
На гигиенические мероприятия в процессе ортодонтического лечения следует обращать особое внимание. Чистить зубы необхо димо 2 раза в день по 3—5 минут, тщательно очищая все поверхнос ти зубов и межзубные промежутки. После каждого приема пищи рот нужно прополаскивать. Большое внимание следует уделять и чистке ортодонтического аппарата, который также, как и зубы, не-
206
обходимо чистить утром и вечером. Съемные ортодонтические ап параты целесообразно чистить зубным порошком, обладающим вы сокими абразивными свойствами. При этом необходимо соблюдать осторожность при освобождении от налета, осадка слюны тех повер хностей, которые прилегают к слизистой оболочке полости рта.
Не следует рекомендовать прием пищи со съемным ортодонти ческим аппаратом. Пользование съемным ортодонтическим аппара том во время приема пищи вызывает резкое ухудшение гигиеничес кого состояния полости рта, а также снижение жевательной эффек тивности, что может привести к развитию желудочно-кишечных за болеваний. Это особенно касается аппаратов, разобщающих прикус в определенных участках.
Существенное влияние на гигиеническое состояние полости рта оказывает режим ношения съемных ортодонтических аппаратов. Оптимальным при ортодонтическом лечении съемным аппаратом является режим ношения в течение 18—20 часов в сутки с 4—6-ча совым перерывом, что, не удлиняя сроки ортодонтического лечения, способствует восстановлению динамического равновесия в полости рта, нарушенного наложением ортодонтического аппарата. Перерыв следует делать во время пребывания ребенка в школе, так как съем ная ортодонтическая аппаратура занимает большой объем в полости рта, нарушает дикцию. Это связывает ребенка при ответах в школе, а также в общении с другими детьми.
Дата: 2019-03-06, просмотров: 452.
