Следующий шаг исследования - это заполнение бланка протокола САРП, который представляет собой лист бумаги формата А4 (рис.2.9).

Рис. 2.9. Бланк протокола системного анализа рентгенограмм позвоночника

Рис. 2.10. Бланк протокола системного анализа рентгенограмм позвоночника (оборотная сторона)

В верхней части его лицевой стороны находятся: название и выходные дан­ные организации, номер протокола и дата исследования, паспортные дан­ные больного, фамилия лечащего врача, направившего на исследование, а также указывается область спондилографии. Все пространство ниже разделено на 4 колонки: в левой колонке при­водятся алгоритм описания статики в прямой и боковой проекциях (раз­дел I) и 3 графические шкалы - две схемы позвоночного столба и шкала для оценки проекций векторов остистых отростков, ротаций и боковых наклонов и трансляций позвонков.

На оборотной стороне (рис.2.10) описываются качественные признаки рентгенологической картины позвоночного стол­ба (разделы II-IX), дается заключение, указываются дата проведения исследования, величина полученной лучевой нагрузки и ставится под­пись врача.

Описание статики начинается с общей характеристики всех отделов позвоночника в прямой проекции. Регистрируются направление и протя­женность локальных искривлений позвоночного столба и сколиозов, уровень и направление боковых наклонов тел позвонков, уровень и на­правление боковых спондилолистезов (латеролистезов), наличие или отсутствие скручивания таза, крестца, боковых смещений копчика, симметричность боковых атлантоосевых суставов и частей лонного со­членения.

Статический функциональный анализ позвонков в боковой проекции разделен на отделы. В шейном отделе дается посегментарное описание формы лордоза (обычный, усилен, выпрямлен, кифоз), регистрируются наличие кифотических установок сегментов, симптомов распорки, поло­жение зуба эпистрофея относительно линий Мак Грегора и Чемберлена, направление и величина спондилолистезов. Описывается состояние сре­динного атлантоосевого сустава, ширины позвоночного канала, уровень сближения и (или) расхождения остистых отростков. На снимках грудно­го отдела отмечаются форма и протяженность грудного кифоза (он может быть нормальным, усиленным, выпрямленным, или лордозированным) и наличие симптома распорки. При описании статики пояснично-крестцового отдела дается характеристика поясничного лордоза (норма, усилен, выпрямлен, кифоз). Определяются наличие или отсутствие симп­томов распорки, кифотической установки, спондилолиза, уровень и вели­чина переднего или заднего спондилолистеза; описывается положение крестца по Gutmann вертикальный, нормальный, горизонтальный) с ука­занием углов, а также положение копчика (нормальное, смещен кпереди или кзади).

В разделе II регистрируется наличие или отсутствие наиболее часто встречающихся аномалий развития, определяемых при просмотре рентгенограмм: аномалия Киммерле, седловидная гиперплазия атланта, гиперплазия реберно-поперечных отростков C_Vn (шейные ребра), гипоплазия (агенезия) XII ребер, поясничные ребра, незаращение дужек позвонков, крестца; наличие или отсутствие ядра окостенения остистого отростка; сакрализация L₅, люмбализация S₁ (полная, частичная, справа или слева, вид соединения с крестцом: синостоз, синхондроз, синартроз); аномалии тро­пизма суставных отростков; выделена специальная строка для фиксации аномалий, не вошедших в этот список.

Раздел III предназначен для регистрации результатов анализа костной структуры тел, отростков и дужек позвонков. В протокол вносятся отсутст­вие или наличие, выраженность и уровень остеосклероза, остеопороза (слабый, умеренный, резкий и крайняя степень); грыж Шморля (передние, внутрителовые); обызвествлений хрящевых отделов I, II, III ребер.

Раздел IV посвящен оценке формы тел позвонков: обычная, уплощен­ная, ящикообразная, вазообразная, обратный клин, «рыбьи позвонки», клиновидная: односторонняя (при переломе), двухсторонняя (при юноше­ском кифозе или болезни Шойермана - May), боковая (при сколиозе, вершина клина справа или слева); отмечаются: заострение углов, скошен­ность переднего контура тел позвонков, а также остеофиты: шиловидные и клювовидные.

В раздел V вписываются результаты оценки состояния замыкающих пластин тел позвонков: наличие и уровень субхондрального остеосклероза, неоднородность и разволокнение их структуры.

В разделе VI дается характеристика межпозвонковых щелей. Отмечаются: форма (равномерно-прямоугольная, баллонообразная, клиновидная и т.д.), снижение высоты и признаки грыжи диска.

Раздел VII необходим для отражения состояния продольных связок, наличия и распространенности фиксирующего гиперостоза (болезни Форестье).

В раздел VIII вносятся данные о патологических изменениях суставов позвоночника: дугоотростчатых, полулунных, атлантоаксиальных, атланто-затылочных, реберно-позвоночных, лонного, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленения, а также о наличии межостистого неоартроза (симптома Бострупа).

В разделе IX регистрируются наличие обызвествлений магистральных сосудов (аорты, позвоночных, подвздошных артерий), оссификатов в мягких тканях и описываются дополнительные исследования, не вошедшие в основную группу.

В заключение выносятся наиболее важные для остеопатов патологические изменения, и формируется краткий диагноз: наличие остеопороза, нарушений статики (сколиоз, клиновидная деформация тел, спондилолистезы, симптомы распорки), дистрофические изменения (остеохондроз, артроз дугоотростчатых, реберно-позвоночных, лонных и крестцово-подвздошных суставов, ункоартроз, наличие грыж Шморля и деформирующего спондилеза), а также аномалий развития позвонков. Протокол завершают указание величины дозы лучевой нагрузки в микрозивертах (по данным таблиц), дата исследования и личная подпись врача.

Процедура и алгоритм описания рентгенограмм позвоночника

Описание рентгенограмм включает регистрацию показателей структуры, и статики позвонков на графической части бланка протокола исследо­вания с одновременным заполнением граф протокола по разработанному алгоритму. С помощью нанесенной на рентгенограмму рентгенопозитивной оси базового отвеса, инструментов и методик проводится анализ про­странственного положения каждого позвонка и целых отделов позвоноч­ника в двух проекциях. Важна последовательность описания. Сначала снизу вверх описываются все снимки во фронтальной проекции: пояснично-крестцовый, грудной и шейный отдел. Затем сверху вниз опи­сываются рентгенограммы в боковой проекции: шейный, грудной и пояс­ничный отделы. Такой порядок создает условия для автоматического уче­та и регистрации всех обнаруживаемых признаков.

В первую очередь на рентгенограммах во фронтальной проекции проводится количественная оценка пространственного положения таза, крестца и копчика. Подробно описываются все позвонки. Распознаются вид, протяженность, направление выпуклости дуги и ключевые зоны сколиоза (сколиозирования). При диспластическом сколиозе с помощью специальных обо­значений отмечается место и направление вершины клиновидно-измененных позвонков. Исследуется положение ключевых зон: пояснично-крестцового и шейно-грудного переходов, соотношения положений плоскостей че­репа, атланта и аксиса.

На рентгенограммах в боковой проекции оценивается выраженность и протяженность физиологической кривизны - лордозов и кифозов после­довательно шейного, грудного и поясничного отделов. В грудном отделе регистрируют наличие клиновидных позвонков. По снимкам пояснично-крестцовой зоны описывают положение крестца, таза и копчика.

Одновременно изучаются патоморфологические характеристики и ста­тика отдельных позвонков. На рентгенограммах в прямой проекции учиты­вается степень выраженности боковых наклонов, проекция векторов ости­стых отростков относительно тела позвонка и вертикали базового отвеса, направление ротации и трансляции. На снимках в боковой проекции при анализе шейного и поясничного отделов отмечаются: симптом распорки, кифотическая установка, антелистезы, ретролистезы и их величины в миллиметрах. На снимке грудного отдела определяются клиновидно-дефор­мированные позвонки и симптом распорки. Этой информации придается большое значение, поскольку сглаженность шейно­го или поясничного лордоза, наличие симптомов распорки у больного мо­гут свидетельствовать о серьезных нарушениях статики позвоночника и болевом синдроме.

Методы применяемого лечения

Пациенты основной группы получали только остеопатическое лечение.

Остеопатическое постуральное лечение состояло в вы­полнении суставных, кранио-сакральных и других техник, направ­ленных на восстановление проприорецепции различных структур тела человека, восстановление прикуса, вестибулярной и глазодви­гательной функций.

В плане тактики проводимого лечения у пациентов определялся тип остеопатических нарушений, которые могли иметь восходящую или нисходящую этиологию.

При восходящей этиологии причиной являлись нижние конечности (разновеликость ног, дисфункции стопы) – дисфункции таза – дисфункции поясничного отдела позвоночника.

При коррекции сколиозов имеющих восходящие причины особое внимание уделялось диагностике и коррекции дисфункций стопы, так как стопа обеспечивает не только опорные функции, но и является важнейшим постуральным датчиком. В первую очередь оценивались и устранялись дисфункции таранно-пяточной пары, отвечающей за продольный свод стопы и ладьевидно-кубовидной пары, отвечающей за поперечный свод стопы. Учитывая функциональные взаимосвязи при коррекции ладьевидной кости, диагностировались и устранялись дисфункции статических позвонков (С2-D4-L3), а при коррекции кубовидной кости – динамических позвонков (C5 - D9 - L5).

При устранении дисфункций таза обязательно устранялись дисфункции крестца, поскольку они являются причиной адаптивных напряжений твердой мозговой оболочки, вызывают блок L5-S1 и крестцово-подвздошных сочленений, что в свою очередь приводит к нарушению статики и биомеханики тазового пояса. Кроме того, обращалось внимание на коррекцию внутрикостных повреждений крестца, поскольку известно, что нарушение трофики крестца оказывает прямое влияние на трофику тазобедренных суставов, тем самым оказывалось профилактическое воздействие на данную зону.

При нисходящей этиологии сколиозов причиной являлись дисфункции костей черепа и шейный отдел позвоночника (Москаленко Ю.Е., Кравченко Т.И., Фрайман В., Вайнштейн Г.Б., 2002).

Как правило, у этих детей имелись анамнестические данные о наличии послеродовых травм, либо ударов по голове в более позднем возрасте.

При лечении сколиозов имеющих нисходящие причины особое внимание уделялось диагностике и коррекции дисфункций СБС. При этом наиболее часто встречающейся дисфункцией СБС являлся латеральный стрейн (LS). Также уделялось внимание анамнестическим данным осмотра окулиста и коррекции дисфункций глазодвигательного анализатора, являющегося важнейшим элементом постуральной системы.

При устранении дисфункций шейного отдела позвоночника обязательно устранялись дисфункции С0-С1-С2, поскольку они являлись причиной напряжений твердой мозговой оболочки, что в свою очередь приводило к адаптивным дисфункциям грудного и поясничного отделов позвоночника, а также крестца (Скоромец А.А., Шумилина А.П., Зевахин СВ., Скоромец Т.А., 1998).

Ниже приводятся некоторые примеры применявшихся техник: