Обследования позвоночника

Для каждого конкретного больного объем обследований должен быть определен индиви­дуально, при этом всегда желательно назначать те исследования, которые обладают наи­большей информативностью для решения конкретной диагностической задачи (Орел, 2003).

Наиболее частыми исследованиями позвоночника являются следующие:

Компьютерная томография (КТ) наиболее информативна для оценки костной струк­туры позвонков в ограниченном числе (одном-двух) позвоночных сегментов, прежде все­го - в задних отделах тел, дугах и отростках (поперечных, суставных, остистых). Воз­можна визуализация состояния паравертебральных тканей на уровне зоны интереса.

Магнитно-резонансная томография (MPT) наиболее информативна для:

-визуализации спинного мозга, его резервных пространств (субарахноидального и эпидурального), позвоночного канала в целом и на уровне зоны интереса (попереч­ные слайсы);

-визуализации дисков;

-раннего выявления патологии, сопровождающейся микроциркуляторными наруше­ниями в позвоночнике и не выявляемой другими методами лучевой диагностики;

-оценки состояния паравертебральных тканей.

Функциональные рентгенограммы - выполнение переднезадних и боковых спондилограмм при максимально допустимых движениях: во фронтальной плоскости - при боко­вых наклонах, в сагитальной - при сгибании и разгибании. Используется для определе­ния естественной мобильности позвоночника.

Рентгенотомография - выполнение послойных рентгенологических срезов позволяет уточнить характер патологических изменений в позвонках и паравертебральных тканях, оценить структуру позвонков.

Спондилоурография - сочетание спондилографии с одновременным контрастировани­ем мочевыводящих путей. Обычно используется при подозрении на сопутствующую па­тологию мочевыделительной системы у детей с врожденными пороками позвонков. Од­новременная оценка состояния позвоночника и мочевыводящих путей позволяет снизить общую лучевую нагрузку при исследовании.

Эхоспондилография (ЭСГ) - ультразвуковое исследование позвоночника и позво­ночного канала. Метод незаменим для пренатальной диагностики пороков развития по­звоночника, используется также для ориентировочной оценки состояния позвоночно­го канала;

Эпидурография - исследование позвоночника и позвоночного канала с введением кон­трастных веществ в эпидуральное пространство.

Дискография - контрастное исследование межпозвоночного диска. В настоящее вре­мя используется при полисегментарных дископатиях как провокационный тест для вы­явления сегмента, причинного для болевого синдрома.

Таким образом, в зависимости от диагностической задачи, значимость того или ино­го метода исследования существенно меняется:

-для определения типа и величины деформации позвоночника - наиболее информа­тивны стандартная спондилография, спондилоурография;

-для оценки структуры костных элементов позвоночника - КТ, рентгенотомография;

-для оценки состояния дисков - МРТ, дискография;

-для пренатальной диагностики заболеваний позвоночника и его ориентировочной визуализации у детей младшего возраста (скрининг) - эхоспондилография;

-для оценки состояния паравертебральных тканей - МРТ, КТ, ренгенотомография.

Методы лечения сколиозов

Поиски метода лечения сколиоза имеют древнюю историю. Опи­сания различных способов исправления искривлений позвоночника встречаются на страницах старинных медицинских трактатов. Для коррекции осанки издавна рекомендовались гимнастические упражне­ния, вытяжение, корсеты, ручные редрессации. В течение нескольких веков классическим считался метод Гиппократа, состоящий в надав­ливании на выпуклость спины в области искривления при одновре­менном растягивании позвоночника. В более поздних руководствах по ортопедии имеются также описания некоторых корригирующих при­емов, очень напоминающих приемы мануальной терапии.

Поскольку вплоть до середины XX века природа сколиоза была малоизученна, а методы лечения не были систематизированы и научно обоснованы, отрицательные результаты лечения и осложнения встре­чались нередко. Большая частота осложнений объяснялась в значи­тельной мере и тем, что «исправлением» сколиозов занимались лекари, имевшие примитивные представления о строении позвоночника и применявшие грубые редрессационные приемы.

Мануальная терапия как лечебная система в ее современном виде существует всего несколько десятилетий. Имеются сообщения специалистов по мануальной терапии о хороших результатах лечения сколиозов. Правда не уточ­няется, о каких конкретных формах из большого разнообразия сколи­озов идет речь, не приводится описание применяемой методики. Из-за отсутствия такой конкретизации ведущаяся дискуссия о возможности применения мануальной терапии для лечения сколиоза оказывается беспредметной (Статников А.А., Статников В.А., 1993).

 Комплекс консервативного лечения сколиоза в настоящее время включает лечебную гимнастику, корсетирование, массаж, электростимуляцию, щадящий двигательный режим, обеспечивающий ограничение нагрузок на позво­ночник. При необходимости назначается тракционная терапия, меди­каменты, диета.

Лечение сколиоза, прогрессирующего вследствие асимметричною роста позвонков, направлено на урегулирование роста путем замедления его на выпуклой стороне дуги искривления позвоночника. Замедление роста на выпуклой стороне искривления достигают перераспределением нагрузок в позвоночнике. Перераспределение на­грузок обеспечивается корсетированием, коррекцией осанки за счет избирательной тренировки мышц, изменением положения таза во фронтальной плоскости с помощью «косков», набоек на обувь. Пере­распределение статической нагрузки сопровождается изменением кон­фигурации позвоночника.

Мануальная терапия используется для устранения функциональных ограничений подвижности позвоноч­ника, препятствующих формированию новой конфигурации. В комплексном лечении мануальной терапии отводится роль метода целенаправленной мобилизации позвоночных двигательных сегментов и воздействия на функциональные мышечные нарушения в области искривлений, то есть - устранения препятствий для коррекции дефор­мации (Ситель А.Б., 1993).

Лечение сколиоза складывается из трех взаимосвязанных звеньев: мобилизация искривленного отдела позвоночника, коррекция деформа­ции и стабилизация позвоночника в положении достигнутой коррекции.

Видимого на глаз уменьшения искривления позвоночника у детей с помощью приемов мануальной терапии часто бывает нетрудно добиться в течение нескольких минут. Но эти воодушевляющие результаты обманчивы, поскольку «выпрямление» позвоночника осу­ществляется только за счет устранения функционального компонента деформации, в силу чего эффект улучшения осанки сохраняется от нескольких часов до нескольких суток. Истинное излечение сколиотической болезни, то есть, уменьшение структурной деформации позвон­ков, может быть достигнуто только длительным настойчивым лечением на протяжении всего периода роста при обязательном использовании всех необходимых компонентов комплекса ортопедического лечения (Статников А.А., Статников В.А., 1993). Мануальная терапия, используемая в отрыве от комплекса ортопе­дических мероприятий, не может стать достаточно эффективным методом лечения сколиоза.

Консервативные методы лечения, в том числе и мануальная терапия, не могут оказывать непосредственного влияния на структурные изме­нения позвоночника. Как уже упоминалось, некоторого исправления костной деформации можно добиться путем управления процессом роста позвонков, причем нужно заметить, что это очень непростая, порой невыполнимая задача. Поэтому бессмысленны попытки механически «выпрямить» искривление позвоночника, закрепленное структурной перестройкой позвонков и межпозвонковых дисков.

Суть консерватив­ного лечения состоит в коррекции искривления позвоночника за счет уменьшения функционального компонента искривления и стабилизации достигнутой коррекции за счет улучшения функционального состояния мышечно-связочного аппарата или с помощью корсетирования. Устранением функционального компонента искривления удается приостановить прогрессирование сколиоза благодаря уменьшению асим­метричной нагрузки на позвонки.

Вопрос о целесообразности применения мануальной терапии при сколиозе должен решаться, с одной стороны, на основе критериев определения показаний к консервативному лечению, принятых в ор­топедии, с другой стороны, с учетом общих правил определения показаний и противопоказаний к проведению мануальной терапии.

Мануальная терапия противопоказана при тяжелых сколиозах, конституциональной гипермобильности, выраженном остеопорозе, а также при сколиозах, развивающихся на почве травм, опухолей и ин­фекционных поражений позвоночника.

Методики мануальной терапии тесно переплетаются с лечебной гимнастикой, особенно это касается мер, направленных на аутостаби­лизацию позвоночника, путем создания локальной миофиксации. Локальная миофиксация создается нацеленными упражнениями лечебной гимнастики с изометрическим напряжением без по­следующего растяжения (этим упражнениям пациента обычно обучает специально подготовленный методист).

Большая часть этих упражнений выполняется в изометрическом режиме в положении лежа. Дети психологически плохо переносят изометрические нагрузки. Поэтому предпочтительны упражнения, основанные на сочетании статической и динамической нагрузки.

Динамические упражнения при сколиозе следует назначать с осто­рожностью. Использование динамических упражнений с большой ам­плитудой движений увеличивает подвижность позвоночника, создавая опасность дестабилизации позвоночника и бурного прогрессирования деформации (Ловейко И.Д., Фонарев М.И., 1988).

Массаж используется в комплексном лечении сколиозов, как сред­ство, способствующее укреплению мышц, а также оказывающее обще­укрепляющее действие.

Общепризнанны некоторые принципы проведения массажа при ско­лиозе:

 - дифференцированное воздействие на мышцы спины: укорочен­ные, напряженные мышцы на стороне вогнутости дуг искривления позвоночника растягивают и расслабляют, а на стороне выпуклости выполняют тонизирующие, стимулирующие приемы на растянутых мышцах;

- дифференцированное воздействие на укороченные и растянутые мышцы груди, живота, ягодиц, конечностей;

- выявление гиперальгических зон, локальных мышечных гипертонусов, уплотнений в виде тяжей, узелков в тканях и воздействие на эти образования методиками сегментарно-рефлекторного и точечного массажа.

Массажист должен быть подробно проинструктирован врачом в отношении задач и методики массажа конкретно для каждого больного и нацелен на то, чтобы его действия способствовали выполнению общей задачи лечения. Курс массажа не должен состоять из повторяющихся стереотипных процедур.

В начальный период лечения, на этапе мобилизации искривления, выполняется интенсивный массаж поверхностных тканей с целью повышения общего тонуса организма, активизации репаративных про­цессов, мягкий массаж мышц с целью устранения локальных мышечных гипертонусов, миодистрофических изменений.

На этапе коррекции деформации и стабилизации достигнутой коррекции массаж становится более глубоким, интенсивным и продол­жительным, достигается растяжение укороченных, спазмированных мышц и повышение тонуса, сокращение растянутых мышц, уделяется больше внимания массажу мышц груди, живота, шеи, ягодиц, при необходимости нижних конечностей, что способствует закреплению вырабатываемого нового двигательного стереотипа.

В комплексе консервативного лечения сколиозов для укрепления мышечного аппарата и для избирательной тренировки отдельных мышечных групп применяется электромиостимуляция. Для стабилиза­ции позвоночника - выработки «мышечного корсета» - проводят сим­метричную электростимуляцию мышц спины и передней брюшной стенки (Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.И., 1981). При избирательной тренировке с целью коррекции деформации стимулируют паравертебральные мышцы на выпуклой стороне  искривления.

В 1971 году Коц Я.М. и Андрианова Г.Г. предложили методику электромиостимуляции с помощью специального аппарата «Стимул». Аппарат имеет две несущие частоты — 1,0 и 2,5 КГц, модулируемые прямоугольными импульсами частотой 50 Гц, длительностью 10 м/сек, с глубиной модуляции 100%. Имеются непрерывный режим и режим посылок и пауз с плавной регуляцией длительности периода нарастания и спада амплитуды тока в посылках и дискретной регуляцией дли­тельности посылок и пауз. Для снижения мышечного утомления серии импульсов длительно­стью 4 сек (при длительности импульса 0,2—0,3 мс, частоте 20—50 Гц и амплитуде 7—75 мА), чередуются с интервалами 4—12 сек. Накожные электроды закрепляются паравертебрально на выпуклой стороне дуг сколиоза. Электромиостимуляция проводится в течение нескольких часов в сутки, особенно рекомендуется электростимуляция во время сна.

В литературе приводятся данные о том, что при такой электро­миостимуляции благодаря улучшению мышечной стабилизации, а также улучшению организации двигательной функции мышц, «удерживающих осанку», у 75% пациентов с идиопатическим сколиозом I—II степени достигается полная или частичная коррекция искривления, а в случае больших искривлений - приостановка развития искривления.

В вертеброневрологии для создания локальной миофиксации ис­пользуют акупунктуру, электропунктуру, электроакупунктуру, чрезкожную электронейростимуляцию.