5. Сколиозы при синдромах:

а) синдром Марфана;

б) синдром Элерса-Данлоса;

в) других мезенхимальных расстройствах.

Сколиозы при ревматоидных заболеваниях.

7. Посттравматические сколиозы:

  а) при переломах;

б) после хирургических операций - постляминэктомические сколиозы и после торакопластики;

в) постлучевые.

8. Сколиозы при экстраспинальных контрактурах:

а) после эмпиемы плевры;

 б) послеожоговые.

9. Сколиозы при остеохондродистрофии:  

 а) дистрофический дварфизм;

б) множественная эпифизарная дисплазия;

в) мукополисахаридозы;

г) спондилоэпифизарная дисплазия;

д) множественная эпифизарная дисплазия;

е) ахондроплазия;

ж) другие.

10. Сколиоз при костной инфекции:

  а) острый остеомиелит;

б) хронический остеомиелит (остеомиелиты позвоночника).

Сколиозы при метаболических нарушениях:

а) рахит;

б) несовершенный остеогенез;

в) гомоцистинурия;

г) другие.

12. Сколиозы, связанные с патологией пояснично-крестцового отдела при:

   а) спондилолизе и спондилолистезе;

 б) врожденных аномалиях пояснично-крестцовой зоны.

13. Сколиозы при опухолях:

а) остеоид-остеома;

б) гистиоцитоз Х;

в) другие: - позвоночника;

                     - спинного мозга.

По возрасту па­циентов выделяют 3 формы сколиоза: инфантильный, детский и подростковый. Прогноз обычно тем лучше, чем позже начало заболевания, хотя даже в инфантильной группе большинство бо­льных спонтанно выздоравливают и не нуждаются в лечении. На­чало такого сколиоза приходится на момент рождения или сразу после него.

В большинстве случаев наблюдаются изгибы грудно­го отдела позвоночника влево. Детский сколиоз неясной этиоло­гии появляется в возрасте от 3-х лет до периода полового созре­вания, прогрессируя до значительной деформации в недиагностированных или нелеченых случаях. Подростковая форма встреча­ется после полового созревания, в 90% случаев - у девочек, грудной отдел позвоночника которых искривлен вправо в 80 - 90% случаев.

В зависимости от постурологических нарушений сколиоз может быть: восходящим и нисходящим.

У детей и подростков в большинстве случаев сколиоз протекает бессимптомно. Фактически ребенок обычно не сознает наличие деформации до тех пор, пока это не обнаружит кто-то другой, чаще всего родители. Подробный анамнез жизни больного обычно не выяс­няется, хотя в нем могут быть травма, остеомиелит позвоночни­ка, полиомиелит или другие заболевания специфической этиоло­гии. При наличии симптомов наиболее общей жалобой является боль в спине, в поясничном или нижнегрудном ее отделах. Боль усиливается при нагрузке и стихает в состоянии покоя (Тревелл Дж. Г., Симоне Д. Г.,1989). Болезнен­ность спины более характерна для взрослых, чем для детей или подростков, в основном вследствие вторичного остеоартрита. Другие симптомы менее распространены и наблюдаются лишь у больных со значительной деформацией. К ним относятся коре­шковые боли, трение ребер о гребни подвздошных костей и оды­шка.

Следует заметить, что любое искривление, независимо от его причины, имеет склонность к прогрессированию и может приве­сти к множественным осложнениям.

Анатомо-физиологические и патофизиологические

Особенности сколиозов

Позвоночник представляет собой один из наиболее сложных органов человеческого орга­низма. С одной стороны - это основной орган осевого скелета, выполняющий опорную, дви­гательную и защитную функции, с другой - это совокупность многих позвоночно-двигательных сегментов, каждый из которых представляет собой самостоятельное анатомическое образование и участвует в выполнении тех же функций. Вместе с тем, анатомическое стро­ение позвонков, так же как и их роль в выполнении различных функций, меняется в за­висимости от уровня позвоночного столба.

Рост и развитие позвоночника в процессе жизни представляет собой не просто механичес­кое увеличение его размеров и массы - с возрастом хрящевые отделы позвонков замещают­ся костными, по мере перехода человека в вертикальное положение образуются физиологи­ческие изгибы позвоночника, меняется строение межпозвонковых дисков и субхондральных отделов позвонков. Впервые два десятилетия жизни развитие позвоночника настолько ди­намично, что даже небольшим временным промежуткам, могут соответствовать весьма выраженные изменения в его строении.

Сколиоз - это широко распространенное нарушение. С патофизиологической точки зрения существует два его типа: структуральный (морфо­логический) и функциональный. Первый обусловлен анатомиче­скими аномалиями позвоночника или его опорных структур. По­раженные позвонки фиксируются при этом в повернутом и накло­ненном положении, в результате чего при внешнем осмотре и рентгенографии обнаруживается асимметрия. С другой стороны, функциональный сколиоз вызывается приложением к позвоноч­нику внешних сил, таких как укорочение конечности. В этом слу­чае наклон симметричен, а с коррекцией первичной аномалии вы­прямляется и изгиб позвоночника.

В основе развития прогрессирующих форм структуральных сколи­озов лежит механизм замкнутого патологического круга: искривление позвоночника создает несимметричное давление на позвонки (увеличе­ние давления на вогнутой стороне искривления), в результате чего, согласно закону Гютера-Фолькмана, развивается клиновидная дефор­мация тел позвонков; клиновидная деформация ведет к увеличению искривления и, следовательно, к еще большей асимметрии нагрузки.

Под влиянием асимметричной вертикальной нагрузки в совокупно­сти с воздействием асимметричной тяги мышц-ротаторов позвонков, обусловленной искривлением позвоночника, развивается торсионная деформация позвонков - их скручивание вокруг вертикальной оси, асимметричный рост тела и дуг позвонков, искривление остистых и поперечных отростков, патологическая ротация и сдвиг позвонков относительно друг друга.

Патогенетическая классификация сколиозов основывается на выде­лении ведущего фактора, обусловливающего развитие деформации позвоночника. Большинством специалистов признается оправданность деления ско­лиозов по патогенетическому признаку на три основные группы: дискогенные, статические (гравитационные) и паралитические (или нейромышечные).

Дискогенный, статический и нервно-мышечный факторы играют роль в развитии всех типов сколиотической деформации, особенности каждого типа определяются тем, какой из этих факторов является первичным и наиболее значимым.

Для дискогенного сколиоза характерны такие особенности, как выражен­ность структурного компонента деформации и фиксация искривления уже на самых ранних этапах развития заболевания, значительная выраженность торсии. Для дискогенных сколиозов характерны также конституционально обусловленная слабость мышечно-связочного аппарата, астеничность, наличие той или иной степени выраженности диспластического синд­рома. Эти особенности создают повышенную опасность развития гипермобильности позвоночника и требуют применения щадящих ме­тодик лечения и особой осторожности.

Структуральный сколиоз развивается при некоторых обменных заболеваниях, приводящих к функциональной неполноценности соеди­нительнотканных структур - синдроме Марфана, синдроме Элерса-Данлоса, гомоцистинурии, рахите. При этих заболеваниях сколиотическая деформация выступает в качестве одного из симптомов, причем не самого главного.

В отличие от них, при сколиотической болезни, выделяемой в особую нозологическую форму, искривление позвоночника - главный симптом.

Термином «сколиотическая болезнь» объединяют врожденный, диспластический и идиопатический сколиоз (т. е. сколиоз неясного генеза).

Врожденный сколиоз обусловлен грубыми пороками развития ске­лета, такими, как нормосчетные или добавочные боковые клиновидные позвонки или полупозвонки, нарушения сегментации - односторонние позвонковые или реберные конкресценции. При врожденном сколиозе форма искривления находится в прямой зависимости от локализации и характера аномалий.

Причина развития диспластического сколиоза - дисплазия межпозвонкового диска, выражающаяся в эксцентричном расположении пульпозного ядра. При диспластическом сколиозе часто выявляются такие костные аномалии, как незаращение дужек позвонков, нарушения тропизма суставных отростков, люмбализация S1, сакрализация L5, не оказывающие непосредственного влияния на форму позвоночника, но свидетельствующие о наличии «диспластического синдрома», вклю­чающего, кроме дисплазий позвонков и межпозвонковых дисков, также диспластические изменения спинного мозга, имеющие значение в развитии сколиоза.

При так называемом идиопатическом сколиозе, распространенность которого в популяции доходит до 15,3%,  современными сред­ствами обследования не удается выявить непосредственной причины развития искривления позвоночника. Однако, вероятно, при дальнейшем изучении выяснится, что большую часть случаев сколиоза, называемых сегодня идиопатическими, можно считать диспластическими.

Статическим сколиозом принято называть структуральный сколиоз, первичной причиной развития которого является наличие статического фактора - асимметричной нагрузки на позвоночник, обусловленной врожденной или приобретенной асимметрией тела (например, асиммет­рией длины нижних конечностей, патологией тазобедренного сустава или врожденной кривошеей). По мнению некоторых специалистов статическими можно считать сколиозы, развивающиеся в связи с наличием бокового клиновидного позвонка.

Паралитический сколиоз развивается из-за асимметричного пора­жения мышц, участвующих в формировании осанки, или их функци­ональной несостоятельности, например, при полиомиелите, миопатии, детском церебральном параличе.

Для эффективного лечения сколиозов требуется учет всех факторов, вызывающих развитие сколиотической деформации. Существует ряд форм сколиоза, в основе которых лежит несколько тесно переплетающихся патогенетических факторов, и отнесение их к одной из классификационных групп на основе выделения важнейшего фактора в определенной мере условно.

Например, при дискогенном сколиозе часто бывает необходимо учитывать патогенетическое значение, не только эксцентричного распо­ложения пульпозного ядра межпозвонкового диска, но и нейромышечного фактора, связанного с дисплазией спинного мозга, проявля­ющейся нарушениями сегментарной иннервации паравертебральных мышц.

При паралитическом сколиозе (например, на почве детского церебрального паралича), кроме миогенного фактора, в ряде случаев нужно учитывать значение статического фактора в виде укорочения нижней конечности, гипоплазии половины таза, односторонней гипотрофии ягодичных мышц.

В патогенезе врожденного сколиоза, обусловленного пороками раз­вития позвоночника, определенную роль могут играть нервно-мышечные нарушения, связанные с миелодисплазией.

При статическом сколиозе темп прогрессирования и тяжесть де­формации, видимо, зависят от соотношений выраженности статического фактора и фактора функциональной несостоятельности структур, обес­печивающих удержание вертикального положения позвоночника.

При хорошем функциональном состоянии мышечно-связочного ап­парата и межпозвонковых дисков искривление позвоночника, обеспе­чивающее статическую компенсацию асимметрии тела, может длительно оставаться функциональным по характеру или вовсе не приводить к развитию прогрессирующего сколиоза. До тех пор, пока пульпозное ядро межпозвонкового диска сохраняет центральное положение, передаваемое на диск давление веса тела распределяется равномерно по всей площади опорной площадки нижележащего позвонка, не вызывая прогрессирующей клиновидно-торсионной деформации.

Если же при наличии незначительно выраженного статического фактора слабы компенсаторные механизмы или имеется функциональ­ная неполноценность соединительнотканных структур, сколиотический фактор формируется и обусловливает прогрессирование деформации. При функциональной несостоятельности мышц большая часть нагрузки по удержанию вертикальной позы переносится на связки. Но при этом искривление позвоночника увеличивается до тех пор, пока не будет достигнуто достаточное натяжение связок (Беленький В.Е., 1981). Достаточная степень натяжения связок достигается за счет значительного увеличения угла искривления позвоночника, приводящего к увеличению нагрузки на межпозвонковые диски, стойкому боковому смещению пульпозного ядра и формированию, таким образом, сколиотического фактора.

При функциональных искривлениях позвоночника коррекция осанки возможна даже у взрослых, хотя с годами функциональные искривления позвоночника теряют полную обратимость в результате развития дистрофических процессов в межпозвонковых дисках, дугоотростчатых суставах, в мышечно-связочном аппарате.

Между двумя полюсами - функциональными искривлениями позво­ночника и грубыми деформациями позвоночника и грудной клетки в результате быстро прогрессирующих форм сколиотической болезни - лежит обширная группа сколиозов, остающаяся в основном вне поля зрения ортопедов. Это малозаметные искривления, не склонные к прогрессированию и не причиняющие никакого беспокойства в детстве и юности. С годами в результате снижения функциональных резервов опорно-двигательного аппарата и дегенеративно-дистрофических про­цессов в позвоночнике, они приводят к развитию хронических вертеб­рогенных болевых синдромов, утомляемости спины. Такие небольшие искривления позвоночника, о суще­ствовании которых пациент зачастую не подозревает, являющиеся почвой для раннего развития дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике и их неврологических проявлений, выявляются у многих обращающихся за помощью к остеопату.

Диагностика сколиозов