Задачи исследования:
1. Выявить влияние остеопатического лечения на постуральную систему у детей от 7 до 10-ти лет страдающих сколиозами I - II степени.
2.Изучить возможности применения компьютерной стабилометрии для оценки эффективности лечения сколиозов I - II степени у детей от 7 до 10 лет.
3.Изучить возможности метода системного анализа рентгенограмм позвоночника в диагностике и оценке результатов остеопатического лечения сколиозов I - II степени у детей 7 - 10-ти летнего возраста.
4.Охарактеризовать патоморфологические изменения позвоночника у детей от 7 до 10-ти лет со сколиотической деформацией позвоночника.
5.Установить критерии рентгенологической объективизации эффективности остеопатического лечения сколиозов I - II степени у детей при использовании системного анализа рентгенограмм позвоночника.
Научная новизна исследования.
В настоящей работе впервые совершена попытка найти достоверные критерии объективизации результатов остеопатического лечения сколиозов I - II степени у детей 7 - 10-ти летнего возраста.
Для этого на фоне проводимого остеопатического лечения у больных со сколиозом было применено стабилометрическое и рентгенологическое исследование с использованием системного анализа рентгенограмм позвоночника, ранее для этих целей не применявшиеся.
Стабилометрическое исследование показало, что остеопатическое лечение сколиозов приводит к нормализации постурального тонуса и улучшению динамической стабилизации вертикального положения тела.
Использование системного анализа рентгенограмм позвоночника впервые позволило предложить инструмент изучения морфологического и одновременно пространственного состояния позвоночника.
У детей от 7 до 10 лет со сколиозом I - II степени была выявлена тенденция к боковой клиновидной деформации тел позвонков на уровне верхне-грудного и нижне-поясничного отделов, свидетельствуя об избыточной компрессионной и двигательной нагрузке на данные отделы позвоночника.
В ходе исследования впервые были разработаны критерии рентгенологической объективизации эффективности остеопатического лечения сколиозов I - II степени у детей при использовании системного анализа рентгенограмм позвоночника.
Практическая значимость исследования:
Проведенные исследования показали эффективность применения компьютерной стабилометрии и системного анализа рентгенограмм позвоночника при оценке эффективности остеопатического лечения сколиозов I – II степени у детей от 7 до 10 лет.
В ходе исследования были разработаны количественные показатели оценки пространственного положения позвонков способные отразить результаты остеопатического лечения. Данные показатели получили название - индекс боковых наклонов тел позвонков Орла-Артёмова I (IOA-I) и индекс числа позвонков сколиотической дуги Орла-Артёмова II (IOA-II). В настоящее время в РОСПАТЕНТ подана заявка на данное изобретение.
Расчет данных индексов и сравнение их до и после лечения позволит врачу судить о степени эффективности проведенного им остеопатического лечения и правильности выбранной тактики лечения дисфункций с восходящей и нисходящей этиологией. Кроме того, наблюдение за динамикой изменения индексов позволит остеопату более точно определить временные параметры лечения данной патологии.
Таким образом, проведенное исследование позволяет рекомендовать более широкое использование компьютерной стабилометрии и системного анализа рентгенограмм позвоночника в практике остеопатической диагностики и лечения сколиозов I – II степени у детей.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Нейромышечные сколиозы.
3. Врожденные сколиозы при:
а) нарушениях формирования позвонков - клиновидных позвонках и полупозвонках;
б) нарушениях сегментации позвонков - односторонних (стержень) и двусторонних (блок);
в) при смешанных пороках.
Особенности сколиозов
Позвоночник представляет собой один из наиболее сложных органов человеческого организма. С одной стороны - это основной орган осевого скелета, выполняющий опорную, двигательную и защитную функции, с другой - это совокупность многих позвоночно-двигательных сегментов, каждый из которых представляет собой самостоятельное анатомическое образование и участвует в выполнении тех же функций. Вместе с тем, анатомическое строение позвонков, так же как и их роль в выполнении различных функций, меняется в зависимости от уровня позвоночного столба.
Рост и развитие позвоночника в процессе жизни представляет собой не просто механическое увеличение его размеров и массы - с возрастом хрящевые отделы позвонков замещаются костными, по мере перехода человека в вертикальное положение образуются физиологические изгибы позвоночника, меняется строение межпозвонковых дисков и субхондральных отделов позвонков. Впервые два десятилетия жизни развитие позвоночника настолько динамично, что даже небольшим временным промежуткам, могут соответствовать весьма выраженные изменения в его строении.
Сколиоз - это широко распространенное нарушение. С патофизиологической точки зрения существует два его типа: структуральный (морфологический) и функциональный. Первый обусловлен анатомическими аномалиями позвоночника или его опорных структур. Пораженные позвонки фиксируются при этом в повернутом и наклоненном положении, в результате чего при внешнем осмотре и рентгенографии обнаруживается асимметрия. С другой стороны, функциональный сколиоз вызывается приложением к позвоночнику внешних сил, таких как укорочение конечности. В этом случае наклон симметричен, а с коррекцией первичной аномалии выпрямляется и изгиб позвоночника.
В основе развития прогрессирующих форм структуральных сколиозов лежит механизм замкнутого патологического круга: искривление позвоночника создает несимметричное давление на позвонки (увеличение давления на вогнутой стороне искривления), в результате чего, согласно закону Гютера-Фолькмана, развивается клиновидная деформация тел позвонков; клиновидная деформация ведет к увеличению искривления и, следовательно, к еще большей асимметрии нагрузки.
Под влиянием асимметричной вертикальной нагрузки в совокупности с воздействием асимметричной тяги мышц-ротаторов позвонков, обусловленной искривлением позвоночника, развивается торсионная деформация позвонков - их скручивание вокруг вертикальной оси, асимметричный рост тела и дуг позвонков, искривление остистых и поперечных отростков, патологическая ротация и сдвиг позвонков относительно друг друга.
Патогенетическая классификация сколиозов основывается на выделении ведущего фактора, обусловливающего развитие деформации позвоночника. Большинством специалистов признается оправданность деления сколиозов по патогенетическому признаку на три основные группы: дискогенные, статические (гравитационные) и паралитические (или нейромышечные).
Дискогенный, статический и нервно-мышечный факторы играют роль в развитии всех типов сколиотической деформации, особенности каждого типа определяются тем, какой из этих факторов является первичным и наиболее значимым.
Для дискогенного сколиоза характерны такие особенности, как выраженность структурного компонента деформации и фиксация искривления уже на самых ранних этапах развития заболевания, значительная выраженность торсии. Для дискогенных сколиозов характерны также конституционально обусловленная слабость мышечно-связочного аппарата, астеничность, наличие той или иной степени выраженности диспластического синдрома. Эти особенности создают повышенную опасность развития гипермобильности позвоночника и требуют применения щадящих методик лечения и особой осторожности.
Структуральный сколиоз развивается при некоторых обменных заболеваниях, приводящих к функциональной неполноценности соединительнотканных структур - синдроме Марфана, синдроме Элерса-Данлоса, гомоцистинурии, рахите. При этих заболеваниях сколиотическая деформация выступает в качестве одного из симптомов, причем не самого главного.
В отличие от них, при сколиотической болезни, выделяемой в особую нозологическую форму, искривление позвоночника - главный симптом.
Термином «сколиотическая болезнь» объединяют врожденный, диспластический и идиопатический сколиоз (т. е. сколиоз неясного генеза).
Врожденный сколиоз обусловлен грубыми пороками развития скелета, такими, как нормосчетные или добавочные боковые клиновидные позвонки или полупозвонки, нарушения сегментации - односторонние позвонковые или реберные конкресценции. При врожденном сколиозе форма искривления находится в прямой зависимости от локализации и характера аномалий.
Причина развития диспластического сколиоза - дисплазия межпозвонкового диска, выражающаяся в эксцентричном расположении пульпозного ядра. При диспластическом сколиозе часто выявляются такие костные аномалии, как незаращение дужек позвонков, нарушения тропизма суставных отростков, люмбализация S1, сакрализация L5, не оказывающие непосредственного влияния на форму позвоночника, но свидетельствующие о наличии «диспластического синдрома», включающего, кроме дисплазий позвонков и межпозвонковых дисков, также диспластические изменения спинного мозга, имеющие значение в развитии сколиоза.
При так называемом идиопатическом сколиозе, распространенность которого в популяции доходит до 15,3%, современными средствами обследования не удается выявить непосредственной причины развития искривления позвоночника. Однако, вероятно, при дальнейшем изучении выяснится, что большую часть случаев сколиоза, называемых сегодня идиопатическими, можно считать диспластическими.
Статическим сколиозом принято называть структуральный сколиоз, первичной причиной развития которого является наличие статического фактора - асимметричной нагрузки на позвоночник, обусловленной врожденной или приобретенной асимметрией тела (например, асимметрией длины нижних конечностей, патологией тазобедренного сустава или врожденной кривошеей). По мнению некоторых специалистов статическими можно считать сколиозы, развивающиеся в связи с наличием бокового клиновидного позвонка.
Паралитический сколиоз развивается из-за асимметричного поражения мышц, участвующих в формировании осанки, или их функциональной несостоятельности, например, при полиомиелите, миопатии, детском церебральном параличе.
Для эффективного лечения сколиозов требуется учет всех факторов, вызывающих развитие сколиотической деформации. Существует ряд форм сколиоза, в основе которых лежит несколько тесно переплетающихся патогенетических факторов, и отнесение их к одной из классификационных групп на основе выделения важнейшего фактора в определенной мере условно.
Например, при дискогенном сколиозе часто бывает необходимо учитывать патогенетическое значение, не только эксцентричного расположения пульпозного ядра межпозвонкового диска, но и нейромышечного фактора, связанного с дисплазией спинного мозга, проявляющейся нарушениями сегментарной иннервации паравертебральных мышц.
При паралитическом сколиозе (например, на почве детского церебрального паралича), кроме миогенного фактора, в ряде случаев нужно учитывать значение статического фактора в виде укорочения нижней конечности, гипоплазии половины таза, односторонней гипотрофии ягодичных мышц.
В патогенезе врожденного сколиоза, обусловленного пороками развития позвоночника, определенную роль могут играть нервно-мышечные нарушения, связанные с миелодисплазией.
При статическом сколиозе темп прогрессирования и тяжесть деформации, видимо, зависят от соотношений выраженности статического фактора и фактора функциональной несостоятельности структур, обеспечивающих удержание вертикального положения позвоночника.
При хорошем функциональном состоянии мышечно-связочного аппарата и межпозвонковых дисков искривление позвоночника, обеспечивающее статическую компенсацию асимметрии тела, может длительно оставаться функциональным по характеру или вовсе не приводить к развитию прогрессирующего сколиоза. До тех пор, пока пульпозное ядро межпозвонкового диска сохраняет центральное положение, передаваемое на диск давление веса тела распределяется равномерно по всей площади опорной площадки нижележащего позвонка, не вызывая прогрессирующей клиновидно-торсионной деформации.
Если же при наличии незначительно выраженного статического фактора слабы компенсаторные механизмы или имеется функциональная неполноценность соединительнотканных структур, сколиотический фактор формируется и обусловливает прогрессирование деформации. При функциональной несостоятельности мышц большая часть нагрузки по удержанию вертикальной позы переносится на связки. Но при этом искривление позвоночника увеличивается до тех пор, пока не будет достигнуто достаточное натяжение связок (Беленький В.Е., 1981). Достаточная степень натяжения связок достигается за счет значительного увеличения угла искривления позвоночника, приводящего к увеличению нагрузки на межпозвонковые диски, стойкому боковому смещению пульпозного ядра и формированию, таким образом, сколиотического фактора.
При функциональных искривлениях позвоночника коррекция осанки возможна даже у взрослых, хотя с годами функциональные искривления позвоночника теряют полную обратимость в результате развития дистрофических процессов в межпозвонковых дисках, дугоотростчатых суставах, в мышечно-связочном аппарате.
Между двумя полюсами - функциональными искривлениями позвоночника и грубыми деформациями позвоночника и грудной клетки в результате быстро прогрессирующих форм сколиотической болезни - лежит обширная группа сколиозов, остающаяся в основном вне поля зрения ортопедов. Это малозаметные искривления, не склонные к прогрессированию и не причиняющие никакого беспокойства в детстве и юности. С годами в результате снижения функциональных резервов опорно-двигательного аппарата и дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике, они приводят к развитию хронических вертеброгенных болевых синдромов, утомляемости спины. Такие небольшие искривления позвоночника, о существовании которых пациент зачастую не подозревает, являющиеся почвой для раннего развития дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике и их неврологических проявлений, выявляются у многих обращающихся за помощью к остеопату.
Диагностика сколиозов
Обследования позвоночника
Для каждого конкретного больного объем обследований должен быть определен индивидуально, при этом всегда желательно назначать те исследования, которые обладают наибольшей информативностью для решения конкретной диагностической задачи (Орел, 2003).
Наиболее частыми исследованиями позвоночника являются следующие:
Компьютерная томография (КТ) наиболее информативна для оценки костной структуры позвонков в ограниченном числе (одном-двух) позвоночных сегментов, прежде всего - в задних отделах тел, дугах и отростках (поперечных, суставных, остистых). Возможна визуализация состояния паравертебральных тканей на уровне зоны интереса.
Магнитно-резонансная томография (MPT) наиболее информативна для:
-визуализации спинного мозга, его резервных пространств (субарахноидального и эпидурального), позвоночного канала в целом и на уровне зоны интереса (поперечные слайсы);
-визуализации дисков;
-раннего выявления патологии, сопровождающейся микроциркуляторными нарушениями в позвоночнике и не выявляемой другими методами лучевой диагностики;
-оценки состояния паравертебральных тканей.
Функциональные рентгенограммы - выполнение переднезадних и боковых спондилограмм при максимально допустимых движениях: во фронтальной плоскости - при боковых наклонах, в сагитальной - при сгибании и разгибании. Используется для определения естественной мобильности позвоночника.
Рентгенотомография - выполнение послойных рентгенологических срезов позволяет уточнить характер патологических изменений в позвонках и паравертебральных тканях, оценить структуру позвонков.
Спондилоурография - сочетание спондилографии с одновременным контрастированием мочевыводящих путей. Обычно используется при подозрении на сопутствующую патологию мочевыделительной системы у детей с врожденными пороками позвонков. Одновременная оценка состояния позвоночника и мочевыводящих путей позволяет снизить общую лучевую нагрузку при исследовании.
Эхоспондилография (ЭСГ) - ультразвуковое исследование позвоночника и позвоночного канала. Метод незаменим для пренатальной диагностики пороков развития позвоночника, используется также для ориентировочной оценки состояния позвоночного канала;
Эпидурография - исследование позвоночника и позвоночного канала с введением контрастных веществ в эпидуральное пространство.
Дискография - контрастное исследование межпозвоночного диска. В настоящее время используется при полисегментарных дископатиях как провокационный тест для выявления сегмента, причинного для болевого синдрома.
Таким образом, в зависимости от диагностической задачи, значимость того или иного метода исследования существенно меняется:
-для определения типа и величины деформации позвоночника - наиболее информативны стандартная спондилография, спондилоурография;
-для оценки структуры костных элементов позвоночника - КТ, рентгенотомография;
-для оценки состояния дисков - МРТ, дискография;
-для пренатальной диагностики заболеваний позвоночника и его ориентировочной визуализации у детей младшего возраста (скрининг) - эхоспондилография;
-для оценки состояния паравертебральных тканей - МРТ, КТ, ренгенотомография.
Методы лечения сколиозов
Поиски метода лечения сколиоза имеют древнюю историю. Описания различных способов исправления искривлений позвоночника встречаются на страницах старинных медицинских трактатов. Для коррекции осанки издавна рекомендовались гимнастические упражнения, вытяжение, корсеты, ручные редрессации. В течение нескольких веков классическим считался метод Гиппократа, состоящий в надавливании на выпуклость спины в области искривления при одновременном растягивании позвоночника. В более поздних руководствах по ортопедии имеются также описания некоторых корригирующих приемов, очень напоминающих приемы мануальной терапии.
Поскольку вплоть до середины XX века природа сколиоза была малоизученна, а методы лечения не были систематизированы и научно обоснованы, отрицательные результаты лечения и осложнения встречались нередко. Большая частота осложнений объяснялась в значительной мере и тем, что «исправлением» сколиозов занимались лекари, имевшие примитивные представления о строении позвоночника и применявшие грубые редрессационные приемы.
Мануальная терапия как лечебная система в ее современном виде существует всего несколько десятилетий. Имеются сообщения специалистов по мануальной терапии о хороших результатах лечения сколиозов. Правда не уточняется, о каких конкретных формах из большого разнообразия сколиозов идет речь, не приводится описание применяемой методики. Из-за отсутствия такой конкретизации ведущаяся дискуссия о возможности применения мануальной терапии для лечения сколиоза оказывается беспредметной (Статников А.А., Статников В.А., 1993).
Комплекс консервативного лечения сколиоза в настоящее время включает лечебную гимнастику, корсетирование, массаж, электростимуляцию, щадящий двигательный режим, обеспечивающий ограничение нагрузок на позвоночник. При необходимости назначается тракционная терапия, медикаменты, диета.
Лечение сколиоза, прогрессирующего вследствие асимметричною роста позвонков, направлено на урегулирование роста путем замедления его на выпуклой стороне дуги искривления позвоночника. Замедление роста на выпуклой стороне искривления достигают перераспределением нагрузок в позвоночнике. Перераспределение нагрузок обеспечивается корсетированием, коррекцией осанки за счет избирательной тренировки мышц, изменением положения таза во фронтальной плоскости с помощью «косков», набоек на обувь. Перераспределение статической нагрузки сопровождается изменением конфигурации позвоночника.
Мануальная терапия используется для устранения функциональных ограничений подвижности позвоночника, препятствующих формированию новой конфигурации. В комплексном лечении мануальной терапии отводится роль метода целенаправленной мобилизации позвоночных двигательных сегментов и воздействия на функциональные мышечные нарушения в области искривлений, то есть - устранения препятствий для коррекции деформации (Ситель А.Б., 1993).
Лечение сколиоза складывается из трех взаимосвязанных звеньев: мобилизация искривленного отдела позвоночника, коррекция деформации и стабилизация позвоночника в положении достигнутой коррекции.
Видимого на глаз уменьшения искривления позвоночника у детей с помощью приемов мануальной терапии часто бывает нетрудно добиться в течение нескольких минут. Но эти воодушевляющие результаты обманчивы, поскольку «выпрямление» позвоночника осуществляется только за счет устранения функционального компонента деформации, в силу чего эффект улучшения осанки сохраняется от нескольких часов до нескольких суток. Истинное излечение сколиотической болезни, то есть, уменьшение структурной деформации позвонков, может быть достигнуто только длительным настойчивым лечением на протяжении всего периода роста при обязательном использовании всех необходимых компонентов комплекса ортопедического лечения (Статников А.А., Статников В.А., 1993). Мануальная терапия, используемая в отрыве от комплекса ортопедических мероприятий, не может стать достаточно эффективным методом лечения сколиоза.
Консервативные методы лечения, в том числе и мануальная терапия, не могут оказывать непосредственного влияния на структурные изменения позвоночника. Как уже упоминалось, некоторого исправления костной деформации можно добиться путем управления процессом роста позвонков, причем нужно заметить, что это очень непростая, порой невыполнимая задача. Поэтому бессмысленны попытки механически «выпрямить» искривление позвоночника, закрепленное структурной перестройкой позвонков и межпозвонковых дисков.
Суть консервативного лечения состоит в коррекции искривления позвоночника за счет уменьшения функционального компонента искривления и стабилизации достигнутой коррекции за счет улучшения функционального состояния мышечно-связочного аппарата или с помощью корсетирования. Устранением функционального компонента искривления удается приостановить прогрессирование сколиоза благодаря уменьшению асимметричной нагрузки на позвонки.
Вопрос о целесообразности применения мануальной терапии при сколиозе должен решаться, с одной стороны, на основе критериев определения показаний к консервативному лечению, принятых в ортопедии, с другой стороны, с учетом общих правил определения показаний и противопоказаний к проведению мануальной терапии.
Мануальная терапия противопоказана при тяжелых сколиозах, конституциональной гипермобильности, выраженном остеопорозе, а также при сколиозах, развивающихся на почве травм, опухолей и инфекционных поражений позвоночника.
Методики мануальной терапии тесно переплетаются с лечебной гимнастикой, особенно это касается мер, направленных на аутостабилизацию позвоночника, путем создания локальной миофиксации. Локальная миофиксация создается нацеленными упражнениями лечебной гимнастики с изометрическим напряжением без последующего растяжения (этим упражнениям пациента обычно обучает специально подготовленный методист).
Большая часть этих упражнений выполняется в изометрическом режиме в положении лежа. Дети психологически плохо переносят изометрические нагрузки. Поэтому предпочтительны упражнения, основанные на сочетании статической и динамической нагрузки.
Динамические упражнения при сколиозе следует назначать с осторожностью. Использование динамических упражнений с большой амплитудой движений увеличивает подвижность позвоночника, создавая опасность дестабилизации позвоночника и бурного прогрессирования деформации (Ловейко И.Д., Фонарев М.И., 1988).
Массаж используется в комплексном лечении сколиозов, как средство, способствующее укреплению мышц, а также оказывающее общеукрепляющее действие.
Общепризнанны некоторые принципы проведения массажа при сколиозе:
- дифференцированное воздействие на мышцы спины: укороченные, напряженные мышцы на стороне вогнутости дуг искривления позвоночника растягивают и расслабляют, а на стороне выпуклости выполняют тонизирующие, стимулирующие приемы на растянутых мышцах;
- дифференцированное воздействие на укороченные и растянутые мышцы груди, живота, ягодиц, конечностей;
- выявление гиперальгических зон, локальных мышечных гипертонусов, уплотнений в виде тяжей, узелков в тканях и воздействие на эти образования методиками сегментарно-рефлекторного и точечного массажа.
Массажист должен быть подробно проинструктирован врачом в отношении задач и методики массажа конкретно для каждого больного и нацелен на то, чтобы его действия способствовали выполнению общей задачи лечения. Курс массажа не должен состоять из повторяющихся стереотипных процедур.
В начальный период лечения, на этапе мобилизации искривления, выполняется интенсивный массаж поверхностных тканей с целью повышения общего тонуса организма, активизации репаративных процессов, мягкий массаж мышц с целью устранения локальных мышечных гипертонусов, миодистрофических изменений.
На этапе коррекции деформации и стабилизации достигнутой коррекции массаж становится более глубоким, интенсивным и продолжительным, достигается растяжение укороченных, спазмированных мышц и повышение тонуса, сокращение растянутых мышц, уделяется больше внимания массажу мышц груди, живота, шеи, ягодиц, при необходимости нижних конечностей, что способствует закреплению вырабатываемого нового двигательного стереотипа.
В комплексе консервативного лечения сколиозов для укрепления мышечного аппарата и для избирательной тренировки отдельных мышечных групп применяется электромиостимуляция. Для стабилизации позвоночника - выработки «мышечного корсета» - проводят симметричную электростимуляцию мышц спины и передней брюшной стенки (Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.И., 1981). При избирательной тренировке с целью коррекции деформации стимулируют паравертебральные мышцы на выпуклой стороне искривления.
В 1971 году Коц Я.М. и Андрианова Г.Г. предложили методику электромиостимуляции с помощью специального аппарата «Стимул». Аппарат имеет две несущие частоты — 1,0 и 2,5 КГц, модулируемые прямоугольными импульсами частотой 50 Гц, длительностью 10 м/сек, с глубиной модуляции 100%. Имеются непрерывный режим и режим посылок и пауз с плавной регуляцией длительности периода нарастания и спада амплитуды тока в посылках и дискретной регуляцией длительности посылок и пауз. Для снижения мышечного утомления серии импульсов длительностью 4 сек (при длительности импульса 0,2—0,3 мс, частоте 20—50 Гц и амплитуде 7—75 мА), чередуются с интервалами 4—12 сек. Накожные электроды закрепляются паравертебрально на выпуклой стороне дуг сколиоза. Электромиостимуляция проводится в течение нескольких часов в сутки, особенно рекомендуется электростимуляция во время сна.
В литературе приводятся данные о том, что при такой электромиостимуляции благодаря улучшению мышечной стабилизации, а также улучшению организации двигательной функции мышц, «удерживающих осанку», у 75% пациентов с идиопатическим сколиозом I—II степени достигается полная или частичная коррекция искривления, а в случае больших искривлений - приостановка развития искривления.
В вертеброневрологии для создания локальной миофиксации используют акупунктуру, электропунктуру, электроакупунктуру, чрезкожную электронейростимуляцию.
Диагностика, лечение)
Остеопатия - совокупность лечебно-диагностических методик, используемых для установления причин и устранения, выявленных патобиомеханических нарушений путем мануального воздействия на анатомические структуры черепа, позвоночника, крестца, суставы, мышечно-связочный аппарат, внутренние органы в целях восстановления их подвижности и оптимального функционирования (Скоромец А.А. с соавт., 2003).
Остеопатический метод включает в себя выполнение диагностических и лечебных манипуляций. Существует целый ряд остеопатических методик, выбор которых определяется локализацией и характером выявленных биомеханических нарушений (Чокашвили В.Г., Парфенов В.М., Чокашвили В.М., 2000).
Остеопатия представляет собой целостную анатомо-физиологическую концепцию функционирования организма человека, основанную на единстве и взаимозависимости структуры и функции, внутренних восстановительных силах организма, способных при минимальных лечебных воздействиях в дальнейшем самостоятельно привести его к выздоровлению (Still A. T., 1992).
Одной из доктрин этой науки является то, что причина болезни может локализоваться не в том месте, которое беспокоит пациента, а совсем в другом, порой отдаленном, месте. Задача врача выявить эту причину и, воздействуя на нее, помочь организму выздороветь (Мохов Д.Е., Усачев В.И., 2004).
Термин «остеопатия» был предложен более 100 лет назад американским врачом-хирургом Э.Т. Стиллом, который сформулировал основные принципы остеопатии и разработал комплекс специальных мануальных приемов диагностики и лечения целого ряда заболеваний (Still A. T., 1899, 1902).
Таким образом, остеопатия – раздел медицины, основа которой базируется на следующих принципах:
- использование не химического, а механического подхода, т.е. воздействие через структуру организма человека;
- воздействие не на болезнь, а на больного;
- не борьба с симптомами, а поиск и устранение причин патологии;
- возвращение организма к норме путем мобилизации защитных сил, направленных на самоисцеление и саморегуляцию (Мохов Д.Е., Егорова И.А., Трофимова Т.Н., 2004, ChauffourP., GuillotJ.,1985).
Остеопатическая медицина эффективна при лечении дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике и суставах, заболеваний внутренних органов, энцефалопатий, гипертензионно - гидроцефального синдрома, травматических поражений (Червоток А.Е., Митрофанов В.Ф., 1996, Егорова И.А., 2003). Она устраняет последствия родовых травм и способствует правильному развитию ребенка. Декларируя устранение функциональных нарушений остеопатия очень эффективна при лечении, в первую очередь, функциональных сколиозов. При этом течение многих хронических заболеваний существенно облегчается при остеопатической коррекции, поскольку в каждой болезни доля функциональных нарушений весьма велика. Однако опыт показывает, что сводить остеопатическое лечение только к устранению функциональных нарушений было бы тоже не совсем верно. Остеопатическое воздействие, включая глубинные механизмы саморегуляции, активизирует репаративные процессы организма и приводит к регрессу многих хронических заболеваний. Однако эти процессы имеют длительное по времени течение и порой результаты видны только через несколько месяцев, поэтому аллопатическая медицина очень часто не склонна связывать их с успехами остеопатии.
Структуральная остеопатия появилась первой в остеопатической практике. Доктор Э.Т.Стилл начал свое лечение с мышечно-скелетно-фасциальной системы. Его ученики и последующие поколения не только обогатили эту часть остеопатии, но и добавили к ней висцеральную и краниосакральную терапию (Goodrige J. P., 1981, Sutherland W. G., 1987-2003, Mitchell F., 1995-2001 и др.).
Стилл сформулировал основные принципы остеопатии. Причем первый принцип - структура управляет функцией - прекрасно поясняет сам Стилл: «Там, где структура гармонична и соответствует норме, болезнь не может развиться; если же все-таки болезни удалось форсировать защитный барьер организма, структуре очень быстро удается победить болезнь».
Второй принцип: организм – единая система.
Третий принцип: принцип самоисцеления.
Четвертый принцип: правило артерии является абсолютным.
Используя эти принципы, остеопат помогает возвращать утраченное движение тканям, восстанавливая гармонию организма.
Мышечно-скелетно-фасциальная система является исходной точкой остеопатической терапии, и нарушения в ней могут быть устранены при помощи миофасциальных, манипуляционных и мышечно-энергетических техник, целенаправленно воздействующих на пораженную ткань (Новосельцев С.В., 2003).
Применяемые техники в структуральной остеопатии являются лечебно-диагностическими. Сначала врач выполняет тестирование, после чего данная техника может плавно переходить в лечебную манипуляцию.
Учитывая целостность организма, сегодня остеопатическое лечение рассматривается как грамотное и умелое соединение врачом всех частей остеопатии (структуральной, краниосакральной и висцеральной) для устранения первопричины заболевания и излечения пациента.
Краниосакральная остеопатия - одна из важнейших составляющих остеопатического метода. Она базируется на концепции краниосакральной системы и краниосакрального ритма.
Основоположником краниосакральной концепции был Вильям Гарнер Сатерленд. На основании нормальной анатомии и нормальной физиологии он сформулировал краниальную концепцию. В.Г.Сатерленд назвал открытый им феномен первичным дыхательным механизмом (ПДМ). Сейчас по лингвистическим соображениям его называют краниосакральным механизмом (КСМ). КСМ имеет пять компонентов: головной и спинной мозг, цереброспинальная жидкость, мембраны взаимного натяжения (МВН), костно-суставной механизм и краниальные взаимоотношения (Егорова И.А., 2006).
Краниосакральный ритм (первичный дыхательный механизм) суть и отражение биомеханических взаимоотношений костей черепа и крестца, основанных на представлениях о реципрокных мембранах, где ключевой зоной является СБС. Краниальный ритм формируется пятью составляющими: движением массы мозга, подвижностью костей черепа, флюктуацией ликвора, мембранами взаимного натяжения и подвижностью крестца между двумя подвздошными костями (Егорова И.А., 2003 г.).
Ритмичное движение мозговой ткани наблюдается в течение всей жизни человека (Willard F.H.,1992). Это движение характеризуется ритмом 8 -12 циклов в минуту. Все компоненты краниосакральной системы (КСС) тесно связаны, и соматическая дисфункция одного из них сказывается на другом (Егорова И.А., 2003 г.).
Методика обследования КСС включает в себя несколько этапов. Первый этап оценка подвижности (мотильности) центральной нервной системы (ЦНС). Мотильность ЦНС это врожденная подвижность головного и спинного мозга, т.е. подвижность нейроглии. В норме мотильность нейроглии составляет 10-12 циклов в минуту (Скоромец А.А., Шумилина А.П., Зевахин СВ., Скоромец Т.А., 1998).
Второй этап оценка амплитуды подвижности СБС, крестца, костей черепа. МВН.
Третий этап - оценка подвижности внешних барьеров: крестцово-подвздошных сочленений (КПС), L5-S1, C0-C1, структуральной и висцеральной системы.
Оценка краниосакрального механизма осуществляется по стандартным остеопатическим методикам, включающим в себя осмотр и пальпацию анатомических структур краниосакральной системы: черепа, шейного отдела позвоночника и крестца (Егорова И.А., 2003 г.).
Для диагностики состояния КСС используется классический тест первичного дыхательного механизма тест Капаросси (тест RAF).
Основная цель лечения краниосакральной системы - это восстановление первичного дыхательного механизма на уровне СБС, крестца, мембран взаимного натяжения, периферических костей черепа, гармонизация ПДМ на всех уровнях.
Сегодня в остеопатии сформировалось висцеральное направление, основы которого были заложены в конце XIX века шведским врачом
T. Брандтом. Согласно созданной им концепции каждый орган имеет свою, свойственную ему микроподвижность и амплитуду движения в полости.
Частичная или полная потеря органом двигательной способности может обусловить его физиологические изменения, которые проявятся функциональными нарушениями, а в последующем и органическими изменениями тканей (Белоногов М.А., Артемов В.Г., 2002).
Движения можно оценить с количественной и качественной стороны.
Количественной оценкой движений является амплитуда, сила и частота, а качественной – направление движения (плоскости и оси).
Изучение биомеханики внутренних органов показало ее прямую зависимость от свободного и скоординированного движения диафрагмы в различных участках. Благодаря дыханию постоянно существует определенный градиент давления между грудной и брюшной полостями.
Во время вдоха происходит напряжение и уплощение диафрагмы, усиливается отрицательное давление в грудной полости и усиливается положительное давление в брюшной полости.
Во время выдоха происходит обратный процесс - уменьшение отрицательного давления в грудной полости и уменьшение положительного давления в брюшной полости.
Благодаря существованию градиента давления в организме сохраняется взаиморасположение внутренних органов.
Различное положение живота в фазах вдоха и выдоха вызывает смещение внутренних органов. Движения внутренних органов, вызываемые диафрагмальным дыханием, называются мобильностью (mobilite), которая исследуется при активном вдохе-выдохе пациента.
Качественную оценку мобильности определяют по осям и плоскостям.
Важно помнить, что при наличии фиксации и искаженной схемы висцерального перемещения, возникает ускоренный износ внутреннего органа и постепенное приобретение им своей патологии.
Важнейшим понятием в висцерологии, наряду с мобильностью, является понятие мотильность (motilite). Мотильностью называют внутреннюю подвижность органа, не зависящую от диафрагмального дыхания.
В то время как мобильность связана со структуральной сферой (анатомией), мотильность отождествляется с понятием функции (или физиологии).
В остеопатии разработаны специальные техники изучения мобильности и мотильности органов, а также действенные приемы их коррекции. В процессе лечения врачу необходимо восстановить гармонию структуры органа, восстановить гармонию его функции и сопоставить одно с другим.
Фазовый анализ векторов
Если суммировать по модулю площади (Sb), составляемые следующими друг за другом векторами 1,2,3 и так далее (рис. 21) и нормировать полученное значение во времени, то получим нормированную площадь векторограммы (НПВ) в мм2/с (рис. 2.8).
Y
S B 
X
Рис. 2.8. Нормированная площадь векторограммы
Фазовый анализ векторов расширяет представление о плавности движения, предоставляет возможность сравнительной оценки направления углового движения вправо и влево.
Кроме того, по фазовому последовательному смещению векторов можно определить еще один параметр - КРИНД (коэффициент резкого изменения направления движения >45° в %).
Методы применяемого лечения
Пациенты основной группы получали только остеопатическое лечение.
Остеопатическое постуральное лечение состояло в выполнении суставных, кранио-сакральных и других техник, направленных на восстановление проприорецепции различных структур тела человека, восстановление прикуса, вестибулярной и глазодвигательной функций.
В плане тактики проводимого лечения у пациентов определялся тип остеопатических нарушений, которые могли иметь восходящую или нисходящую этиологию.
При восходящей этиологии причиной являлись нижние конечности (разновеликость ног, дисфункции стопы) – дисфункции таза – дисфункции поясничного отдела позвоночника.
При коррекции сколиозов имеющих восходящие причины особое внимание уделялось диагностике и коррекции дисфункций стопы, так как стопа обеспечивает не только опорные функции, но и является важнейшим постуральным датчиком. В первую очередь оценивались и устранялись дисфункции таранно-пяточной пары, отвечающей за продольный свод стопы и ладьевидно-кубовидной пары, отвечающей за поперечный свод стопы. Учитывая функциональные взаимосвязи при коррекции ладьевидной кости, диагностировались и устранялись дисфункции статических позвонков (С2-D4-L3), а при коррекции кубовидной кости – динамических позвонков (C5 - D9 - L5).
При устранении дисфункций таза обязательно устранялись дисфункции крестца, поскольку они являются причиной адаптивных напряжений твердой мозговой оболочки, вызывают блок L5-S1 и крестцово-подвздошных сочленений, что в свою очередь приводит к нарушению статики и биомеханики тазового пояса. Кроме того, обращалось внимание на коррекцию внутрикостных повреждений крестца, поскольку известно, что нарушение трофики крестца оказывает прямое влияние на трофику тазобедренных суставов, тем самым оказывалось профилактическое воздействие на данную зону.
При нисходящей этиологии сколиозов причиной являлись дисфункции костей черепа и шейный отдел позвоночника (Москаленко Ю.Е., Кравченко Т.И., Фрайман В., Вайнштейн Г.Б., 2002).
Как правило, у этих детей имелись анамнестические данные о наличии послеродовых травм, либо ударов по голове в более позднем возрасте.
При лечении сколиозов имеющих нисходящие причины особое внимание уделялось диагностике и коррекции дисфункций СБС. При этом наиболее часто встречающейся дисфункцией СБС являлся латеральный стрейн (LS). Также уделялось внимание анамнестическим данным осмотра окулиста и коррекции дисфункций глазодвигательного анализатора, являющегося важнейшим элементом постуральной системы.
При устранении дисфункций шейного отдела позвоночника обязательно устранялись дисфункции С0-С1-С2, поскольку они являлись причиной напряжений твердой мозговой оболочки, что в свою очередь приводило к адаптивным дисфункциям грудного и поясничного отделов позвоночника, а также крестца (Скоромец А.А., Шумилина А.П., Зевахин СВ., Скоромец Т.А., 1998).
Ниже приводятся некоторые примеры применявшихся техник:
Лечебная гимнастика
Целью лечебной гимнастики являлось - общее укрепление мышечной системы ребенка, нормализация положения плечевого пояса и таза, создание крепкого мышечного корсета.
Упражнения проводились, в основном, в исходном положении лежа, чтобы уменьшить нагрузку на позвоночник. Нагрузки были адекватными и росли постепенно (то есть не превышали возможностей детей, но и не занижали их). В занятия включались упражнения для укрепления мышц спины, живота, плечевого пояса, а также дыхательные упражнения.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АЛС - амплитуда линейной скорости
АЛУ - амплитуда изменения линейного ускорения
АУС - амплитуда угловой скорости
АУУ - амплитуда изменения углового ускорения
КАУС - коэффициент асимметрии угловой скорости
КАУУ - коэффициент асимметрии углового ускорения
КИФЛС - коэффициент изменения функции линейной скорости
КПС – крестцово-подвздошные сочленения
КРИНД - коэффициент резкого изменения направления движения
КСМ - краниосакральный механизм
КСС - краниосакральная система
КФР - качество функции равновесия
ЛСС - линейная скорость средняя
ЛУС - линейное ускорение среднее
МВН - мембраны взаимного натяжения
НПВ - нормированная площадь векторограммы
ПДМ – первичный дыхательный механизм
ПЛС - средний период изменения линейной скорости
ПЛУ - средний период изменения линейного ускорения
ПУС - средний период изменения угловой скорости
ПУУ - средний период изменения углового ускорения
САРП – системный анализ рентгенограмм позвоночника
СБС – сфенобазилярный синхондроз
ТМО – твердая мозговая оболочка
УСС - угловая скорость средняя
УУС - угловое ускорение среднее
ЦНС – центральная нервная система
ВВЕДЕНИЕ
Причина всех болезней таится в позвоночнике.
Гиппократ.
Сколиоз сложная медико-социальная проблема, обусловленная массовостью ее распространения среди детей и подростков.
Нарушения осанки и сколиоз являясь наиболее распространенными заболеваниями опорно-двигательного аппарата служат предпосылкой для возникновения ряда функциональных и морфологических расстройств здоровья в детстве и оказывают отрицательное влияние на течение многих заболеваний у взрослых (Дуус П., 1995).
По статистическим данным, число детей с нарушениями осанки достигает 30 - 60 %, а сколиоз поражает в среднем 10 - 15 % детей (Ситель А.Б., 1993). При чем пик развития этой патологии приходиться на детей в возрасте 10 – 14 лет. Выраженные формы сколиоза (3-4 ст.) составляют около 0,6-0,7% от общего количества детей, страдающих сколиотической болезнью (Черкес-Заде Д.Д., 2000).
При этом наши научные данные говорят о значительно большей выраженности проблемы. Диспансеризации, проводимые на протяжении последних пяти лет с участием клиники ООО «Армаком» в школах г. Москвы и г. Красногорска (Московской обл.), указывают на распространенность нарушений осанки у детей в возрасте 7-10 лет и формирование функциональных сколиозов более чем в 80% случаев.
Причины, которые могут привести к нарушениям осанки и сколиозу, многочисленны. Отрицательное влияние оказывают неблагоприятные условия окружающей среды, социально-гигиенические факторы, в частности длительное пребывание ребенка в неправильном положении тела. В результате неправильного положения тела происходит образование навыка неправильной установки тела. В одних случаях этот навык неправильной установки тела формируется при отсутствии функциональных и структурных изменений со стороны опорно-двигательного аппарата, а в других - на фоне патологических изменений в опорно-двигательном аппарате врожденного или приобретенного характера.
В основе нарушений осанки и последующего развития функциональных сколиозов часто лежит недостаточная двигательная активность детей (гиподинамия) или нерациональное увлечение однообразными физическими упражнениями, неправильное физическое воспитание (Иваничев Г.А., 1997).
Причиной сколиоза могут быть также нерациональная одежда, заболевания внутренних органов, снижение зрения, слуха, недостаточная освещенность рабочего места, несоответствующая росту ребенка мебель и другие факторы.
В 90-95 % случаев нарушения осанки являются приобретенными и чаще всего встречаются у детей астенического телосложения.
В последние годы врачи разных специальностей все чаще приходят к выводу, что одной из важнейших причин сколиозов является родовая травма. Сегодня медицинская наука убедительно доказала, что даже физиологические роды - это значительное испытание для новорожденного. Ведь ребенок, проходя по родовым путям матери, совершает головой и телом движения со значительной угловой и вращательной амплитудой. При этом на шейный отдел, как на связующее звено, выпадает огромная нагрузка, страдают также кости черепа и крестец. Развитие остеопатической медицины позволяет не только констатировать, но эффективно устранять данные нарушения (Скоромец А.А., Кравченко Т.К, Баранцевич Е.Р., Дидур М.Д., 2001, Егорова И.А., 2002).
Нарушения осанки ухудшают внешний облик человека, способствуют развитию ранних дегенеративных изменений в межпозвоночных дисках и создают неблагоприятные условия для функционирования органов грудной клетки. Ухудшение работы лёгких и сердца ведёт к недостаточности снабжения кислородом растущих тканей детского организма. Особенно от этого страдает головной мозг. Недостаток кислорода в нём приводит к задержке нервно-психического и умственного развития детей. У больных детей снижается память, усидчивость, выносливость, появляется раздражительность, быстрая утомляемость, головные боли, слабость, плохой сон. Понятно, что и усвоение школьного материала у этого ребёнка затруднено. Но до самого последнего, родители, даже видя своего ребёнка криво сидящим, криво ходящим, находящегося в состоянии хронического стресса не хотят признавать, что их ребенок болен. Поэтому просветительская работа среди родителей и учителей становиться одной из главных задач профилактики этих заболеваний, а лечение и реабилитация детей с нарушениями осанки и сколиозами приобретает в настоящее время как социальное, так и медицинское значение, представляя одну из актуальнейших тем современной медицины.
При этом нельзя не отметить, что в настоящее время лечение данной патологии часто проводится по установившемся штампам 50-ти летней давности. Не смотря на выраженность патологии и массовость заболевания, нынешняя медицина продолжает использовать схемы и методы лечения, порой устраняющие только симптомы, или помогающие в лучшем случае приостановить прогрессирование заболевания. На этом фоне появление в России остеопатии может существенно изменить ход событий. Появление новой методологии и способа лечения, позволяющего выявить и устранить причину заболевания, сможет обогатить современную медицину новыми подходами, эффективными средствами профилактики и лечения сколиозов.
Цель исследования: оценить эффективность остеопатического лечения сколиозов I - II степени у детей 7 – 10-ти летнего возраста.
Задачи исследования:
1. Выявить влияние остеопатического лечения на постуральную систему у детей от 7 до 10-ти лет страдающих сколиозами I - II степени.
2.Изучить возможности применения компьютерной стабилометрии для оценки эффективности лечения сколиозов I - II степени у детей от 7 до 10 лет.
3.Изучить возможности метода системного анализа рентгенограмм позвоночника в диагностике и оценке результатов остеопатического лечения сколиозов I - II степени у детей 7 - 10-ти летнего возраста.
4.Охарактеризовать патоморфологические изменения позвоночника у детей от 7 до 10-ти лет со сколиотической деформацией позвоночника.
5.Установить критерии рентгенологической объективизации эффективности остеопатического лечения сколиозов I - II степени у детей при использовании системного анализа рентгенограмм позвоночника.
Дата: 2019-03-05, просмотров: 229.
