• ходе выполнения операции по удалению гематом необходимо учитывать характер источника кровотечения. Наиболее типичны для эпидуральных гема-том: повреждение одной из оболочечных артерий, например a. meningea media, кровотечение из венозных выпускников, из губчатого вещества кости при ее переломе, повреждение наружной стенки синуса (типична эпидуральная гема-тома над сагиттальным синусом либо в ЗЧЯ – над поперечным синусом).

При субдуральных гематомах часто находят следующие источники их формирования: разрыв вен либо артерий коры, разрыв венозных выпускников, кровотечение из размозженого вещества мозга, надрыв боковой стенки синуса.

Внутримозговая гематома рассматривается как крайняя степень ушиба головного мозга с размозжением его и кровотечением из всех составляющих сосудистого русла, т.е. артерий, вен и капилляров. Характерным для нее явля-ется наличие вместе со сгустками крови мозгового детрита.

Внутрижелудочковая гематома образуется достаточно редко, так как ликвор препятствует свертыванию крови и образованию сгустка, поэтому образование та-кой гематомы возможно при достаточно сильном кровотечении в желудочковую систему, что, как правило, приводит к тампонаде желудочка (чаще всего бокового) при котором последний полностью выполнен сгустками крови. Обычно причиной внутрижелудочковой гематомы при травме является размозжение стенок желудоч-ковой системы с кровотечением из поврежденных сосудов мозга.

Техника хирургического вмешательства при ЧМТ Костно-пластическая трепанация черепа. При планировании данного вмеша-

тельства в больницах, не имеющих штатных нейрохирургов, необходимо учиты-вать следующие моменты: наличие достаточного набора инструментов, присутст-вие ассистента с опытом участия в подобных операциях, уверенность в определе-

87

нии локализации гематомы. В плане операции возможны два варианта: первый – изначально планируется именно костно-пластическая трепанация, при этом прово-дится соответствующая разметка и разрез кожи в полном объеме, второй – костно-пластическая трепанация разворачивается после наложения диагностического фре-зевого отверстия и интраоперационного определения локализации и объема гема-томы. В случае, если операция планируется по данным МРТ либо КТ, обязателен первый вариант, второй используется при вмешательствах в стационарах, не имеющих возможностей для визуализации кровоизлияния.

Преимущества костно-пластической трепанации: широкий обзор поверхности мозга, возможность прямого удаления сгустков с большой площади под контролем зрения, отсутствие после операции дефекта черепа, который в будущем придется за-крывать. Недостатками метода являются: большая травматичность и кровопотеря, большее время доступа и, что особенно проблематично в непрофильных больницах, наличие двух специально подготовленных хирургов.

Костно-пластическая трепанация может выполняться из двух видов разрезов кожи: линейного и подковообразного. Принципиальных преимуществ ни один из методов не имеет и их применение обусловлено предпочтением хирурга и местом трепанации. Особняком стоит бифронтальный разрез по краю или несколько выше края роста волос при лобных трепанациях. Его использование является обязатель-ным по косметическим соображениям. В случаях подковообразного и бифронталь-ного разрезов особое внимание необходимо обращать на предотвращение ишемии отведенного кожно-апоневротического лоскута, которая может привести к наруше-нию заживления раны в послеоперационном периоде, а в крайних случаях – к некро-зу. Профилактика состоит в предотвращении резких перегибов, сильного натяжения лоскута и обкладывании его влажными салфетками.

Костно-надкостничный лоскут может формироваться двумя основными способами: надкостница не отслаивается от кости и после выпиливания по-следней отводится единым блоком. Данный метод позволяет при закрытии ра-ны фиксировать костный лоскут за надкостницу, не прибегая к шву через кость;

88

надкостница полностью отслаивается от кости, отводится отдельно, после чего выполняется выпиливание костного фрагмента (возможен вариант, когда фор-мируется общий кожно-апоневротическо-надкостничный лоскут). Этот способ требует при закрытии раны использование шва через кость, а надкостница фик-сирующей роли не играет. Используется он в основном при применении для трепанации пневмо- и электроинструмента.

Непосредственно трепанация может быть либо полностью ручной, либо с ис-пользованием электропневмоинструмента. При первой применяется ручной коло-ворот, пила Джигли и проводник Поленова. В случае использования специнстру-мента сначала пневмобуром накладывается одно фрезевое отверстие, из которого затем «электролобзиком» выпиливается необходимый по форме лоскут.

После отведения костного фрагмента необходимо провести осмотр твер-дой мозговой оболочки. Само собой, разумеется, что при эпидуральной гема-томе обнаруживаются сгустки, лежащие на оболочке, и часто спаянные с ней. В этом случае можно сразу приступать к их удалению, не забывания о возможных источниках кровотечения. Часто при этих видах гематом, даже при аккуратном манипулировании, возникают вторичные кровотечения. Как правило, это мел-кие сосуды по всей поверхности оболочки, которые активизируются после сня-тия сгустков. Однако, если имел место разрыв наружной стенки синуса, при удалении сгустка может возникнуть профузное венозное кровотечение, которое можно остановить только специальными способами.

При осмотре твердой мозговой оболочки необходимо оценить следующее: наличие пульсации, напряженность, цвет, характер сосудов самой оболочки. При субдуральной гематоме оболочка имеет темный синюшный цвет, практи-чески не пульсирует и резко напряжена. При отеке мозга без гематомы оболоч-ка соответственно напряжена, не пульсирует, но имеет светлую окраску, такой характер имеет она и при субдуральных гидромах. Перед рассечением оболоч-ки необходимо скоагулировать ее собственные артерии, помня что оболочка под воздействием температуры сокращается и при зашивании ее может не хва-

89

тить. При рассечении учитывают ее двуслойный характер. Рассекают оболочку двумя основными видами разрезов: крестообразно или циркулярно, по форме трепанации. После этого в зависимости от сроков начала образования гематомы можно выявить четыре вида кровоизлияния:

гематома продолжает формироваться (обычно в течение 2 ч после трав-мы), при этом на фоне свежих сгустков отмечается продолжающееся кровоте-чение (источник его не затромбировался и активен);

гематома сформировалась (от 2 ч до 3 сут), свежего кровотечения нет, в субдуральном пространстве только сгустки, жидкой крови нет (ни свежей, ни лизированной);

гематома подострая (3–21 сут) при этом определяется лизированная кровь

• сгустки в разных пропорциях в зависимости от срока;

гематома хроническая (более 21 сут). Сразу под твердой мозговой обо-лочкой определяется капсула гематомы, которую приходится отдельно рассе-кать, либо, как ранее было принято, удалять гематому прямо в капсуле. Кровь в хронической гематоме полностью лизированная, сгустков нет, а в случае, если гематома существовала более месяца, содержимое ее может быть в виде желтой насыщенной жидкости, практически не похожей на кровь.

Главными этапами удаления гематомы являются: удаление всей крови из соот-ветствующего пространства, поиск источника кровотечения и его остановка. Для ос-тановки кровотечения используют биполярную коагуляцию, пленку из оксидиро-ванной целлюлозы, фибрин-протромбиновую смесь, гемостатическую губку, а также гемостатические свойства 3-ного раствора перекиси водорода.

Способ завершения операции зависит от состояния головного мозга. В случаях его выраженного отека с пролабированием мозгового вещества в тре-панационное окно, рекомендуется удалить костный лоскут, выполнив, таким образом, декомпрессию. При этом твердая мозговая оболочка также не зашива-ется. Костный лоскут для его последующего использования при пластике де-

90

фекта черепа у этого же больного рекомендуется зашивать под кожу живота либо заворачивать в перчатку и хранить в морозильной камере. В ситуациях, когда отек мозга не выражен, определяется хорошая пульсация мозга и отмеча-ется надежный гемостаз, твердую мозговую оболочку ушивают и костный лос-кут укладывают на место. Его фиксацию производят либо за надкостницу, либо швом за кость, при этом выполняют сверлом отверстия по краям самого лоску-та и в соответствующих местах по краю костного дефекта, протягивают капро-новую нить через отверстия и завязывают.

При необходимости в ране можно оставлять на 1-2 сут резиновые дренажи, которые устанавливаются в субдуральное, эпидуральное пространство либо подкожно в зависимости от цели.

Резекционная трепанация. Выполняется при ЧМТ с теми же целями, что и ко-стно-пластическая. Отличается большей простотой исполнения, технически доступ-на любому хирургу, оказывающему срочную помощь в условиях центральной рай-онной либо городской больницы. Специально рекомендуется к исполнению в сле-дующих случаях: при необходимости срочной двухсторонней трепанации черепа для удаления острой двухсторонней гематомы, при нестабильном состоянии больного, при наличии тяжелой сочетанной травмы, а также в старческом возрасте. При необ-ходимости размер трепанационного окна можно доводить до 8 см, обеспечивая, та-ким образом, декомпрессивный эффект.

Наложение расширенного фрезевого отверстия. Подразумевается опера-ция с размером трепанационного окна до 3 см². Это условный размер, связан-ный с тем, что при нем впоследствии не возникает необходимость в пластике дефекта, а также, не стоит вопрос о назначении группы инвалидности в связи с фактом его существования. Метод используется при хронических субдураль-ных, локальных эпидуральных гематомах (при операциях по заранее известным данным КТ либо МРТ), а также, при субдуральных гидромах и пневмоцефалии.

• случае необходимости отверстие легко расширяется до нужных размеров и в требуемом направлении.

91

Декомпрессивная трепанация черепа – это трепанация с размерами окна 6 см² и более. Основным показанием является острый массивный отек головного мозга, не поддающийся контролю медикаментозными средствами. Такая опе-рация может явиться исходом вмешательства по удалению гематомы либо гид-ромы, но может выполняться как самостоятельная при массивных ушибах го-ловного мозга. При наличии показаний выполняется двухсторонняя декомпрес-сивная трепанация. В связи с большим размером костного дефекта и массив-ным пролабированием в него вещества мозга, при этом вмешательстве необхо-димо обращать особое внимание на тщательное зашивание раны. Твердая моз-говая оболочка не ушивается, чтобы не блокировать декомпрессивный эффект трепанации. При наличии в зоне трепанации мышцы ее обязательно надо сшить. Кожно-апоневротический лоскут необходимо зашить послойно. Сначала шов за апоневроз, затем отдельно кожные швы. В противном случае велик риск расхождения раны и пролабирования мозга не только в костный, но, уже, в кожный дефект из-за высокого внутричерепного давления, что повлечет за со-бой необходимость реоперации либо вызовет развитие менингита.

Хирургическая обработка огнестрельных ранений Рана при таких повреж-дениях считается микробно-загрязненной. Использование антибиотиков, а, также, прививки от столбняка являются обязательными. Особенностями опера-ции является необходимость обрабатывать раневой канал в мозге на глубину до 5 см, так как костные отломки, оставленные в ране, могут вызвать абсцесс ра-невого канала либо в позднем периоде – эпилептические припадки. Вопрос об извлечении ранящего осколка весьма индивидуален. Если его извлечение воз-можно непосредственно при хирургической обработке раны, то это, обязатель-но, должно быть сделано. Однако, весьма часто, пуля или дробь находится в глубоких отделах мозга порой даже в противоположном полушарии, а иногда в полости черепа определяется множество ранящих инородных тел. При этом ру-ководствуются правилом, что операция по извлечению предмета не проводится любой ценой и не должна утяжелять состояние больного. Чаще всего, такие

92

операции рекомендуется проводить после выхода из фазы острого отека голов-ного мозга. В части случаев, при множестве инородных тел, при расположении ранящего предмета в глубоких отделах полушария либо в толще костей осно-вания черепа от операции по их удалению приходится воздерживаться. Закан-чивать операцию по обработке раневого канала рекомендуется декомпрессией, так как отек мозга при огнестрельных ранениях часто резко выражен и обычно захватывает оба полушария.

Хирургическое лечение вдавленных переломов черепа. По общему правилу по-казанием к операции служит факт погружения отломков в полость черепа на глу-бину более толщины кости. При открытых переломах доступ проводят через имеющуюся рану, при необходимости продлевая разрез, так как размер раны и пе-релома не всегда совпадают. Со вдавленными отломками поступают двояко: при отломке, сохранившем связь с краем костного дефекта необходимо попытаться поднять его, у детей это возможно в большинстве случаев. При этом по краю пере-лома накладывается небольшое фрезевое отверстие, из которого путем подведения лопатки осуществляется элевация отломка. В тех случаях, когда осколки мелкие, их связь с костным краем потеряна либо произошло расслоение на наружную и внут-реннюю кортикальные пластинки, рекомендуется полное удаление всех отломков. Необходимо обращать особое внимание на то, что при проникающих вдавленных переломах с разрывом твердой мозговой оболочки отломки могут погружаться в мозг, что резко затрудняет их выявление. Завершается операция глухим швом, если перелом был закрытый. В случаях открытого перелома возможна установка раз-личного вида дренажей, а при инфицировании – тампонов с антисептиком подкож-но. Твердую мозговую оболочку рекомендуется ушивать во всех случаях для пре-дотвращения формирования кожно-мозгового рубца и развития посттравматиче-ского судорожного синдрома. Здесь же необходимо рассмотреть вопрос о раннем пластическом закрытии дефекта, образованного после удаления вдавленных отлом-ков. Возможно одномоментное вмешательство, когда сразу после удаления отлом-ков выполняется пластика протакрилом либо палакосом. Однако, этот метод под-

93

ходит только для стерильных ран, то есть при операциях на закрытых вдавленных переломах. При открытых ранениях всегда имеется загрязнение частицами от ра-нящего предмета, и рана является контаминированной. Ранняя пластика костного дефекта при этом несет в себе повышенный риск развития остеомиелита либо ба-нального нагноения с исходом в остеомиелит. В таких случаях пластика рекомен-дуется через 6 мес. В ситуации, когда имело место нагноение раны при вдавленном переломе, по общему правилу пластика выполняется через год.

Операции при внутримозговых гематомах. Показанием является наличие кровоизлияния объемного типа с диаметром более 3 см для больших полуша-рий и 2 см для полушарий мозжечка. Указанные размеры носят формальный характер, и окончательное решение об операции принимается с учетом точной зоны расположения гематомы, факта компрессии прилегающих структур мозга

• обязательно клинической картины. Наиболее адекватное хирургическое по-собие может быть выполнено только при диагностике такой гематомы путем томографии, так как необходимо дифференцировать заранее внутримозговую гематому от геморрагического ушиба, когда сгустки крови как таковые не обра-зуются и удалению подлежит мозговой детрит. При этом настойчивые поиски именно гематомы приведут к избыточному повреждению мозга. Кроме того, так как предстоит рассечение мозга, путь к гематоме должен быть выбран наи-более оптимальный, то есть короткий и не затрагивающий важные функцио-нальные зоны. Само удаление сгустков проводят отсосом и отмыванием физио-логическим раствором, обязательно удаляют детрит. Гемостаз в ложе гематомы

– по общим правилам. Возможно оставление в ложе дренажа. Как правило, твердая мозговая оболочка не ушивается. При резком пролабировании мозга в костный дефект операцию заканчивают декомпрессией.

Хирургическое лечение неогнестрельных проникающих ранений головного мозга. Такие ранения почти всегда сопровождаются вдавленными либо осколь-чатыми переломами черепа. Их обработка описана выше. Однако, при этой травме всегда имеется раневой канал в мозгу, который может быть различной

94

глубины и направления, а, также, в нем может присутствовать ранящий пред-мет. Этот тип травмы сам по себе редкий, так как обычно кость хорошо выпол-няет свою защитную функцию, и дело заканчивается различными видами пере-ломов черепа. Однако, если сила физического воздействия выше определенного порога, происходит проникновение ранящего предмета в мозг. При этом может возникнуть два варианта: первый – инородное тело осталось в полости черепа; инородное тело – отсутствует. Примерами такой травмы может быть: ДТП, ко-гда пациент ударяется о предметы обшивки, либо, если его выбросило из ма-шины, то об уличные предметы. В реальности это может быть любой металли-ческий штырь. Нам известен случай, когда во время сенокоса погрузчик с ви-лами зацепил женщину за область головы, при этом произошло проникновение металлического штыря в височную область на глубину до 5 см. Также, мы на-блюдали пациента, который случайно выстрелил себе в область лба из подвод-ного пружинного ружья. Наконечник копья разрушил кость и твердую мозго-вую оболочку, при этом мозг оказался практически не поврежденным. Такая травма также характерна при падении во время выполнения строительных ра-бот, если работающий был без каски.

Тактика хирурга состоит в извлечении травмирующего предмета, если он еще в ране, и дальнейшей обработке ее по правилам первичной хирургической обработки. Раневой канал в мозгу обрабатывается на глубину до 5 см. Назначе-ние антибиотиков в послеоперационном периоде обязательно.