Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Выделяют следующие 7 градаций состояния сознания:
• ясное сознание;
• оглушение умеренное;
• оглушение глубокое;
• сопор;
• кома умеренная;
• кома глубокая;
• кома терминальная.
Ясное сознание. Сохранность всех психических функций, способности к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и собственного
27
«Я», адекватным ситуации и полезным для самого себя и других лиц действиям при полном осознании их возможных последствий.
Признаки: бодрствование, полная ориентировка, адекватные реакции.
Клиническая характеристика: произвольное открывание глаз, быстрая и це-ленаправленная реакция на любой раздражитель, активное внимание, развернутый речевой контакт, осмысленные ответы на вопросы, выполнение всех инструкций, сохранность всех видов ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих лицах, ситуации и др.). Возможны ретро- и/или конградная амнезия.
Оглушение. Угнетение сознания при сохранности ограниченного словес-ного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей
и снижения собственной активности с замедлением психических и двигатель-ных реакций.
Оглушение подразделяют на две степени умеренное и глубокое.
Признаки умеренного оглушения: умеренная сонливость, негрубые ошибки ориентировки во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций).
Клиническая характеристика: способность к активному вниманию сни-жена, речевой контакт сохранен, но получение ответов порой требует повторе-ния вопросов, команды выполняет правильно, но несколько замедленно, осо-бенно сложные, глаза открывает спонтанно или сразу на обращение к нему, двигательная реакция на боль активная и целенаправленная, повышенная исто-щаемость, вялость, некоторое обеднение мимики, сонливость. Ориентировка во времени, месте, а также окружающей обстановке, лицах может быть неточной. Контроль за функциями тазовых органов сохранен.
Признаки глубокого оглушения: дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд.
Клиническая характеристика: преобладает состояние сна, возможно че-редование с двигательным возбуждением, речевой контакт затруднен. После на-стойчивых обращений можно получить ответы, чаще односложные по типу «Да-
28
Нет». Может сообщить свое имя, фамилию и другие данные, нередко с персевера-циями. Реагирует на команды медленно, способен выполнить элементарные зада-ния (открыть глаза, показать язык, поднять руку т.д.). Для продолжения контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик, порой в сочетании с болевыми раздражениями. Выражена координационная защитная реакция на боль, дезориен-тировка во времени, месте, ориентировка в собственной личности может быть со-хранена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен.
Сопор. Глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на боль и другие раздражители.
Признаки: патологическая сонливость, открывание глаз на боль и другие раздражители, локализация боли.
Клиническая характеристика: больной лежит с закрытыми глазами, словес-ные команды не выполняет. Неподвижность или автоматизированные стереотип-ные движения, при нанесении болевых раздражений возникают направленные на их устранение координированные защитные движения конечностями, поворачива-ние на другой бок, страдальческие гримасы на лице, может стонать, возможен кратковременный выход из патологической сонливости в виде открывания глаз на боль, резкий звук. Зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие рефлексы со-хранены, контроль над сфинктерами нарушен. Жизненно важные функции сохра-нены, либо умеренно изменены по одному из параметров.
Кома. Выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности.
В зависимости от выраженности и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений кома по тяжести подразделяется на 3 степени: уме-
ренную (I), глубокую (II) и терминальную (III).
Признаки умеренной комы (I): неразбудимость, не открывание глаз, не координированные защитные движения без локализации болевых раздражений.
Клиническая характеристика умеренной комы (I): неразбудимость. В
ответ на болевые раздражения появляются не координированные защитные
29
двигательные реакции (обычно по типу отдергивания конечностей), глаза на боль не открывает, иногда спонтанное двигательное беспокойство. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены, брюшные рефлексы угнетены, сухо-жильные – вариабельны, чаще повышены, появляются рефлексы орального ав-томатизма и патологические стопные знаки. Глотание резко затруднено, защит-ные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность срав-нительно стабильны, без угрожающих отклонений.
Признаки глубокой комы (II): неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль.
Клиническая характеристика глубокой комы (II): отсутствуют реакции на внешние раздражения. Лишь на сильную боль могут возникать патологиче-ские разгибательные, реже сгибательные движения в конечностях. Разнообраз-ны изменения мышечного тонуса: от генерализированной горметонии до диф-фузной гипотонии (с диссоциацией по оси тела менингеальных симптомов – исчезновение ригидности затылка при остающемся симптоме Кернига). Моза-ичные изменения кожных, сухожильных, роговичных, а также зрачковых реф-лексов (при отсутствии фиксированного двустороннего мидриаза) с преоблада-нием их угнетения. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях. Сфинктеры не контролирует.
Признаки терминальной комы (III): мышечная атония, арефлексия, двусто-ронний фиксированный мидриаз.
Клиническая характеристика комы (III): двусторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок, диффузная мышечная атония, тоталь-ная арефлексия. Критические нарушения жизненно важных функций – грубые расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резчайшая тахикардия (до
180 уд/мин), артериальное давление ниже 60 мм рт. ст., гипертермия, наруше-ние функции тазовых органов.
30
Для оценки состояния больного при поступлении используют шкалу комы Глазго, с помощью которой можно быстро определить тяжесть и прогноз ЧМТ (табл.3.1).
Таблица 3.1
Шкала комы Глазго для определения состояния больного с ЧМТ
| Симптомы | Баллы | |
| 1. Двигательные реакции: | ||
| • выполняет инструкции | 6 | |
| • защищает рукой область болевого раздражения | 5 | |
| • отдергивает конечность в ответ на боли | 4 | |
| • декортикационная ригидность | 3 | |
| • децеребрационная ригидность | 2 | |
| • движения отсутствуют | 1 | |
| 2. Вербальные реакции: | ||
| • участвует в беседе, речь нормальная, ориентация не нарушена | 5 | |
| • участвует в беседе, но речь спутанная | 4 | |
| • бессвязные слова | 3 | |
| • нечленораздельные звуки | 2 | |
| • реакция отсутствует | 1 | |
| 3. Открывание глаз: | ||
| • спонтанное | 4 | |
| • на речь и обращение | 3 | |
| • на боль | 2 | |
| • не открывает глаза | 1 | |
Общая оценка состояния тяжести больного получается путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков, при этом учитывается лучшая из
31
выявленных реакций. Количество баллов по шкале Глазго: 3-7 баллов – соот-ветствует тяжелой, 8-12 – умеренной, 13-15– легкой ЧМТ.
Кроме того, выделяют пролонгированные посткоматозные состояния. Хроническое вегетативное состояние. При тяжелом повреждении мозга
некоторые больные постоянно пребывают в коме. Иногда восстанавливается цикл сна и бодрствования, но, хотя больные периодически открывают глаза, они не ориентируются в собственной личности, месте, времени, окружающей обстановке и не реагируют на обращенную к ним речь, не вступают в контакт, т.е. впадают в вегетативное состояние. Если оно длится более месяца, его счи-тают хроническим. При этом отсутствуют целенаправленные движения, кроме реакций на раздражение или случайных движений. Процесс протекает на фоне самостоятельного дыхания, сердечной деятельности и стабильного АД.
Восстановление при хроническом вегетативном состоянии наблюдается крайне редко, а высшие психические и социальные функции не восстанавлива-ются никогда.
Возможны следующие варианты состояния больных при выходе из комы или вегетативного состояния.
Децеребрационная (экстензорная) ригидность включает опистотонус, сжа-тые челюсти и проявляется разгибанием, приведением и внутренней ротацией рук, разгибанием ног, подошвенным сгибанием стоп. Она указывает на повре-ждение верхнего отдела ствола мозга (между варолиевым мостом и средним мозгом). Контакт с больным невозможен.
Декортикационная (флексорная) ригидность проявляется сгибанием и приведением рук, разгибанием ног. Отмечается при повреждении лобных до-лей, ножек мозга, внутренней капсулы и таламуса.
Апаллический синдром – стойкое вегетативное состояние, обусловленное тяжелым поражением мозга у больного, находящегося без сознания и с полным отсутствием реакций, но с сохранением некоторой электрической активностью
32
на ЭЭГ, некоторых рефлексов и со способностью к самостоятельному дыха-нию. При этом могут наблюдаться циклы сна и бодрствования.
Акинетический мутизм выявляется при обширном двустороннем пораже-нии префронтальных отделов. Больные хотя и бодрствуют, но не произносят ни одного слова, не вступают в контакт, неподвижны и не реагируют на раздраже-ния. В более легкой степени это проявляется абулией – глубокой апатией. При этом отмечается обездвиженность, отсутствие глотания, мимики, сохраняется только движение глаз на раздражители, определяется значительное повышение тонуса конечностей, повышение сухожильных рефлексов, нарушены функции тазовых органов. Кормление можно проводить только через зонд.
Важным в клинической практике является своевременная диагностика смерти мозга.
Смерть мозга – патологическое состояние, характеризующееся тотальной гибелью головного мозга, при сохраненной сердечной деятельности и искусст-венном поддержании дыхания. Клинически проявляется полным и необрати-мым выключением всех функций головного мозга, в том числе его стволовых структур. При этом отмечается:
• отсутствие сознания;
• отсутствие спонтанного дыхания;
• предельный мидриаз;
• отсутствие реакции зрачков на свет;
• отсутствие роговичного рефлекса;
• отсутствие стволовых рефлексов (мигательного, глоточного и др.) и ответной реакции на боль со стороны черепных нервов;
• арефлексия с отсутствием двигательных функций;
• отсутствие спонтанной и вызванной биоэлектрической активности головного мозга при регистрации ЭЭГ и вызванных потенциалов;
• отсутствие движения контрастного вещества при ангиографии;
• КТ и МРТ указывают на тотальную гибель мозга;
33
• АД поддерживается только с помощью прессорных аминов;
• нарушение терморегуляции (ректальная температура ниже 350);
• необходимо исключение других факторов, способных вызвать угнетение функций мозга (снотворные, наркотические вещества, гипотермия, метаболиче-ские нарушения).
При смерти мозга врач должен своевременно отключить аппарат ИВЛ. Общепринятый критерий смерти – остановка сердца, однако последние го-
ды в связи с успехами реаниматологии принята концепция смерти человека как смерть его мозга. Смерть мозга наступает вследствие острой аноксии при ос-тановке кровообращения, дыхания или длительной артериальной гипотонии, которые приводят к необратимому повреждению мозга, характеризующимся обширным некрозом и отеком мозга без воспалительной реакции.
Распознавание смерти мозга целесообразно в связи с высокой стоимостью искусственного поддержания жизни.
Юридическое определение смерти: смерть «определяется врачами как пол-ная остановка кровообращения и прекращение проявлений жизни (дыхания, сердечных сокращений)».
Унифицированное определение смерти: смерть констатируется при необ-ратимой остановке кровообращения и дыхания или необратимого прекращения функционирования всех отделов головного мозга, включая ствол мозга. В Сид-нейской декларации, принятой 22-й Международной медицинской ассамблеей, сказано, что смерть мозга может служить критерием смерти человека.
Критерии отключения ИВЛ. Для отключения ИВЛ, особенно в конфликт-ных ситуациях, необходимо провести анализ ряда критериев:
• исследовать ЭЭГ, на которой будет «прямая линия»;
• провести атропиновый тест: в трубку капельницы вводят 2 мл атропина (счи-тают частоту сердечных сокращений до и после введения). При отрицательной пробе частота пульса не изменяется, при положительной – отмечается его уча-щение;
34
• провести каротидную ангиографию под контролем КТ: если контраст не за-полняет сосуды, констатируют смерть мозга;
• отсутствие глоточного рефлекса и рефлекса со слизистой носа;
• движение эндотрахиальной трубки в трахее не вызывает кашлевого и рвотно-го рефлекса;
• ректальная температура ниже 35 градусов свидетельствует о нарушении тер-морегуляции и смерти мозга.
При наличии 5 признаков (и в спорных случаях) для отключения ИВЛ не-обходимо заключение комиссии врачей лечебно-профилактического учрежде-ния, где находится больной. В состав комиссии должны входить невропатолог (нейрохирург), реаниматолог, специалисты для проведения дополнительных инструментальных исследований, со стажем не менее 5 лет. В комиссию не мо-гут входить врачи-трансплантологи.
Врачебная ответственность. После констатации смерти при ЧМТ нужно подробно объяснить родственникам суть случившегося и удостовериться, что они не сомневаются в смерти больного. В карте стационарного больного (исто-рии болезни) врач должен подробно отразить и обосновать принятое решение, оформить Протокол установления смерти мозга, являющийся основным доку-ментом для прекращения реанимационных мероприятий и для забора органов с целью трансплантации.1
1 Примечание. Положения, условия, клинические и инструментальные исследования, необходимые для под-тверждения смерти мозга, алгоритм их проведения более полно изложены в действующей Инструкции о поряд-ке констатации биологической смерти и прекращения применения мер по искусственному поддержанию жизни пациента, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 02.07.02 № 47.
35
Дата: 2019-02-25, просмотров: 219.