Черепно-мозговая травма у лиц пожилого и старческого возраста

Особенности клиники, течения и исхода ЧМТ в пожилом и старческом возрасте обусловлены следующими факторами:

• травматическим поражением мозга;

• возрастными изменениями ЦНС и систем гомеостаза, преморбидным фоном;

• выраженностью и характером сопутствующей церебральной и соматической патологии.

У лиц гериатрического возраста (60-74 года - пожилые, старше 75 лет - старые), особенно при сочетанной ЧМТ, отсутствует корреляция между трав-матическим повреждением мозга и клиническими проявлениями. У них чаще нарушается функция витальных органов и быстрее наступает срыв компенса-торных механизмов, очаговые неврологические проявления превалируют над общемозговыми.

Пострадавшие гериатрического возраста составляют наиболее тяжелую группу нейротравматологических больных. Это обусловлено не только синдромами наслое-ния, взаимного отягощения и перекрытия симптомов, но и качественно новыми пато-логическими реакциями организма пожилых и стариков, обусловленными возрастны-ми анатомо-физиологическими особенностями, приводящими к быстрому срыву пре-морбидно сниженных компенсаторных возможностей организма. Довольно часто сте-пень и длительность нарушения сознания не соответствует тяжести полученной, осо-бенно сочетанной, ЧМТ. В связи с этим, лиц этого возраста в остром периоде следует вести как шоковых даже при относительно стабильной гемодинамике. Пострадавших с нормальными или повышенными цифрами давления при наличии тахи-, брадикар-дии, олигурии, снижении гематокрита и объема циркулирующей крови необходимо

36

включить в группу «шокоподобного состояния», а остальных – в группу «с замедле-нием шоковых реакций».

При постановке диагноза у пострадавших пожилого и старческого возраста, наряду с указанием доминирующего (ЧМТ), конкурирующего (травма позвоночни-ка с повреждением спинного мозга и др.), сопутствующего (разрыв селезенки, пе-релом ребер и др.) диагноза, необходимо указывать состояние сердечно-сосудистой, легочной системы, другие общесоматические заболевания.

Субдуральные и множественные гематомы, характерные для лиц старше

60 лет, вызывая синдром сдавления мозга, характеризуются грубыми расстрой-ствами сознания, нередко выраженным дислокационным синдромом, прогреди-ентностью течения и трудностями прижизненной диагностики.

Исход ЧМТ у лиц пожилого и старческого возраста зависит от тяжести и комбинации ЧМТ с множественными травмами опорно-двигательного аппарата и торакоабдоминальными повреждениями, наличия шока или комы, кровопоте-ри, алкогольного опьянения и др. Немаловажная роль отводится организации этапного ведения больных, скорости объема и адекватности оказанной меди-цинской помощи, квалификации врача, сроков госпитализации, времени начала и полноты проводимого лечения, осложнений и сопутствующих заболеваний.

Влияние алкогольной интоксикации на течение

Черепно-мозговой травмы

Одной из актуальных проблем нейротравматологии является сочетание ЧМТ и острой алкогольной интоксикации. Актуальность проблемы обусловле-на частотой данных сочетаний, необходимостью дифференциальной диагно-стики с другими неотложными состояниями и важностью проведения своевре-менных адекватных лечебных мероприятий, так как декомпенсация у таких по-страдавших наступает внезапно, характеризуется прогредиентностью и часто летальным исходом.

37

Алкогольная интоксикация при ЧМТ затрудняет адекватную клиническую оценку состояния больного. Очаговая симптоматика может нивелироваться уг-нетением ЦНС с мышечной гипотонией, гипо- и арефлексией вследствие алко-гольной интоксикации. Возможно появление очаговой симптоматики, обуслов-ленное токсическим воздействием алкоголя на мозг (анизокория, анизорефлек-сия, патологические стопные рефлексы).

В клинической практике возникают трудности при дифференциации сим-птомов, обусловленных ЧМТ, с симптоматикой, вызванной алкогольной инток-сикацией. Алкогольное опьянение может симулировать картину травматиче-ского повреждения головного мозга, поскольку высокая концентрация алкоголя

в биологических жидкостях организма (кровь и ликвор) ведет к выраженным дисциркуляторным изменениям с функциональными нарушениями структур головного мозга и возможным возникновением разницы сухожильно-периостальных рефлексов, других обратимых нейровегетативных симптомов, исчезающих после выхода пациента из состояния опьянения.

Во всех случаях на первый план выступают нарушения сознания, которые могут сопровождать и ЧМТ, и острую алкогольную интоксикацию и часто на-блюдаются при их сочетании. Расстройства сознания в этих случаях условно подразделяют на две группы:

• угнетение сознания различной степени без продуктивной психопатологиче-ской симптоматики – умеренное оглушение, глубокое оглушение, сопор, кома;

• расстройства сознания, сопровождающиеся продуктивными психопатологи-ческими симптомами – делирий, онейроид, аменция, сумеречное расстройство сознания, патологическое опьянение.

В первом случае, если у больного с одной из перечисленных форм угнете-ния сознания очевидны признаки алкогольной интоксикации (резкий запах ал-коголя изо рта), следует иметь в виду возможность ЧМТ. При первичном ос-мотре больных возникают трудности в тех случаях, когда нет достоверных све-дений о случившемся. Особенно, если ЧМТ не сопровождается очевидными

38

внешними признаками (повреждения кожных покровов головы, лица и др.). Поэто-му, наряду с тщательным осмотром кожных покровов головы, тела, исследованием соматического статуса, неврологического и лучевого обследования больного, важна динамическая оценка расстройств сознания в течение 1,5-2-х ч. В случае, когда рас-стройство сознания вызвано только алкогольной интоксикацией, следует ожидать восстановления сознания с регрессом неврологической симптоматики на фоне вве-дения диуретиков и дезинтоксикационной терапии.

Во втором случае, ведущее значение имеет правильная квалификация ре-чевых нарушений. Они выражаются в болтливости, «смазанности», дизартрии, при сохраненном понимании обращенной к больному речи. При патологиче-ском опьянении речевая продукция скудна, отражает болезненные переживания пациента. Больные обычно не отвечают на задаваемые вопросы, так как не уда-ется привлечь их внимание. В таких случаях для дифференциальной диагности-ки необходима консультация психиатра.

В обоих случаях важную информацию для установления диагноза дает ЭХО-энцефалоскопия, исследование глазного дна и люмбальная пункция. Включение их в обследование больного в ряде случаев позволяет исключить либо диагностировать внутричерепную гематому на ранних стадиях.

Следует помнить о возможности ситуации, когда ЧМТ, полученная в со-стоянии алкогольного опьянения, амнезируется. Нарушения сознания, обуслов-ленные алкогольной интоксикацией, исчезают. Вскоре после «светлого проме-жутка» состояние больного вновь ухудшается, на первый план выступают сим-птомы угнетения сознания в сочетании либо без очаговой неврологической симптоматики. В таких случаях необходима срочная КТ головного мозга для исключения внутричерепной гематомы.

Трудности в диагностике представляют случаи обращения к врачу лиц с ЧМТ, полученной на фоне хронической алкогольной интоксикации, так как ал-коголизм, как самостоятельная нозологическая единица, характеризуется дос-таточно большим и сложным симптомокомплексом. У лиц, страдающих алко-

39

голизмом, после ЧМТ наблюдается более длительная антероградная и ретро-градная амнезия, отмечаются ликворная гипотензия, признаки отека-набухания мозга. При этом ведущими являются симптомы зависимости (влечение к алко-голю, утрата самоконтроля, абстинентный синдром: тремор, гипергидроз, мра-морность кожи, тахикардия, артериальная гипертония, сухость слизистых, тош-нота, рвота, полиурия, боли в сердце, головокружение и т.д.) и измененной ре-активности (изменение толерантности к алкоголю, алкогольная деградация личности, изменение характера опьянения и т.д.).

Психозы, развивающиеся при алкоголизме, сопровождаются нарушениями сознания. Больные хроническим алкоголизмом часто получают ЧМТ, факт ко-торой обычно амнезируется. Учитывая, что нервно-психическая деятельность у таких больных может быть грубо изменена еще до получения ЧМТ, им следует уделить особое внимание.

В остром периоде ЧМТ у больных с алкоголизмом велика вероятность раз-вития делирия. Этому способствует вынужденное воздержание от алкоголя по-сле получения ЧМТ. Предвестниками делирия являются появление торопливо-сти, суетливости, неустойчивости настроения, внимания, нарушение ориенти-ровки в месте и времени, возникают ложные узнавания, метаморфопсии, образ-ные воспоминания, иллюзии и галлюцинации. Все это требует более присталь-ного внимания от врача и затрудняет проведение инструментальных диагно-стических мероприятий, которые следует проводить либо на фоне умеренной седации, либо под наркозом. В обследование таких пациентов, по возможности, должны включаться все доступные аппаратные методы уточнения диагноза.

Очевидно, что тактика врача при лечении больных с ЧМТ на фоне острой или хронической алкогольной интоксикации должна быть различной.

При тяжелой ЧМТ, в случае угнетения сознания до сопора и глубже следует гос-питализировать в палату или отделение реанимации и интенсивной терапии, потому что вместе с динамическим наблюдением, дезинтоксикационной терапией такие больные часто требуют респираторной поддержки, мониторинга витальных функций.

40