Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Алгоритм диагностики ЧМТ включает:
• установление факта травмы;
• подробный сбор жалоб больного;
• анамнестические сведения от пострадавшего, при бессознательном состоянии
– от врача, доставившего больного, родственников, очевидцев;
• определение состояния жизненно важных функций (проходимость дыхатель-ных путей, состояние органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, темпе-ратура, кожные покровы, запах изо рта);
• осмотр головы, шейного отдела позвоночника, исключение симптома Бэттла – гематомы в области сосцевидного отростка;
• определение локальной болезненности, крепитации, кровотечения из носа (на-зорея), уха (оторея);
• осмотр грудной клетки, живота, конечностей, которые обследуют по обще-принятой методике.
Неврологический статус включает:
• оценку сознания;
• исследование функции 12 пар черепных нервов;
• определение объема активных, пассивных движений, силы, тонуса. Снижение тонуса в конечностях при ЧМТ может быть обусловлено соче-
танием с алкогольной интоксикацией, лекарственной передозировкой, спи-нальным шоком или повреждением мозжечка; гемиплегия – поражением спин-ного мозга на шейном уровне, ствола или полушарий головного мозга.
Силу мышц оценивают следующим образом:
0 баллов – движения отсутствуют (паралич);
1 балл – только незначительные движения, в основном в стопах;
2 балла – движения только в горизонтальной плоскости до 10-20 см над кроватью (20-30°);
21
3 балла – больной поднимает конечность до 40-60°, без сопротивления ру-ке врача;
4 балла – больной поднимает конечность до 70-90° с некоторым сопротивлением руке врача в горизонтальном положении и при сгибании в коленном суставе;
5 баллов – нормальная сила.
Рефлекторная сфера: рефлексы могут быть асимметричны. Повышение реф-лексов (спастический парез или паралич) всегда будет с контрлатеральной очагу сто-роне (при поражении полушарий и моста), с частым появлением патологических знаков группы Бабинского (разгибательные) или Россолимо (сгибательные).
Поверхностные рефлексы (конъюнктивальный, подошвенный, кремастер-ный, брюшные) обычно снижены или отсутствуют.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) или некоторые из них при ЧМТ могут быть положительными и указывать на травматическое субарахноидальное кровоиз-лияние или осложнение травмы – явления менингизма или менингита.
Координаторные пробы (пальце-носовая, пяточно-коленная, проба на адиадохокинез и др.) проверяются при возможности контакта с больным.
Чувствительность определяется нанесением болевого раздражения (укол иглой). Отсутствие защитной реакции с одной стороны указывает на гемипарез (или гемиплегию). Асимметрию при сопоре и коме можно выявить при провер-ке роговичного рефлекса и чувствительности лица. Отсутствие роговичного рефлекса с 2-х сторон – прогностически неблагоприятный признак.
Проверяется также тактильная и проприоцептивная чувствительность при возможности контакта с больным.
Наиболее доступным методом в диагностике ЧМТ (на уровне районного, городского звена) является краниография. Она позволяет выявлять разные виды переломов свода и основания черепа, а также костей лицевого черепа.
В сомнительных случаях выполняются контактные снимки участка повре-ждения с перпендикулярным, угловым ходом рентгеновского луча, иногда ка-
22
сательным (тангенциальным) – для выявления «перерыва» контура костей сво-да. При небольшом оскольчатом переломе черепа краниография проводится для определения степени возможного интракраниального внедрения осколков и решения вопроса об импрессионном или депрессионном его характере.
При переломе лобной кости, переходящего к основанию передней черепной ямки, необходимо выполнить краниограмму в передней полуаксиальной проекции, рентгенограммы верхних глазничных щелей, каналов зрительных нервов. При на-личии назореи показана сагиттальная томография черепа на уровне 7-9 см. При пе-реломах теменной и височной кости, переходящих на основание черепа, показана рентгенография пирамидки в зависимости от поперечного или продольного харак-тера (по Стенверсу или Майеру). При переломе затылочной кости необходимо вы-полнить заднюю полуаксиальную краниограмму для исключения нарушения цело-стности большого затылочного отверстия.
Краниография черепа проводится обязательно при подозрении на повреждение придаточных пазух, переломов глазниц и костей лицевого черепа. Внутричерепные гематомы выявляются по смещению обызвествленной шишковидной железы.
Переломы основания черепа делятся на переломы передней, средней и зад-ней черепной ямки.
Характерными симптомами переломов передней черепной ямки является «симптом очков», кровотечение из носа или назальная ликворея, подкожная эм-физема, повреждение обонятельного, зрительного и глазодвигательного нервов.
Переломы средней черепной ямки (поперечные, косые, продольные) прохо-дят через пирамиды височной кости, параселлярные структуры, отверстия ос-нования черепа. При этом могут повреждаться III-VIII черепные нервы. Часто на-блюдается кровотечение из уха, оторея, кровоподтеки в области сосцевидного от-ростка (симптом Бэтлла), симптомы поражения гипоталамо-гипофизарных отде-лов мозга (висцерально-вегетативные нарушения, неустойчивость АД и темпера-туры, диффузные нарушения мышечного тонуса, стойкие или транзиторные гипе-росмолярно-гипернатриемические нарушения, желудочно-кишечные кровотече-
23
ния, трофические и септические осложнения). На краниограмме и КТ может вы-явиться уровень жидкости или затемнение в воздушных ячейках сосцевидного от-ростка, лобных, решетчатых или клиновидных пазухах.
Переломы задней черепной ямки распространяются обычно в сторону большого затылочного или яремного отверстия и протекают нередко с наруше-нием жизненно важных функций, бульбарной симптоматикой и повреждением IX-ХII пар черепных нервов.
Если не исключается травма шейного отдела позвоночника, рентгеногра-фия выполняется обязательно в 2-х проекциях. Наиболее информативны боко-вые снимки шейного отдела (руки больного при этом тянут по направлению к ногам). С помощью переднезадней проекции выявляется штыкообразное сме-щение линии остистых отростков при боковых вывихах, которое на боковых снимках не определяется. Обязательна рентгенография зубовидного отростка при подозрении на сочетанную травму черепа и шейного отдела. При этом по-ворачивают рентгеновскую трубку, а не шею больного. До исключения повре-ждения шейного отдела (при рентгенографии, КТ, интубации трахеи и опера-ции) шейный фиксатор не снимается.
Современным методом диагностики острой ЧМТ является КТ, которую, при показаниях, проводят и после операции. При переломах черепа и гематомах исследование иногда проводят с усилением, используя водорастворимые веще-ства: амипак, омнипак, ультравист. МРТ более информативна в подострой и хронической стадии ЧМТ, если при КТ не обнаружены выраженные изменения,
а клиническое состояние больного тяжелое, а также при необходимости визуа-лизации задней черепной ямки.
При МРТ у больных с ЧМТ часто выявляются зоны пониженной плотно-сти вследствие локального отека головного мозга, с некоторым сужением лик-ворных пространств.
24
При двигательном беспокойстве и психомоторном возбуждении перед ис-следованием необходимо сделать премедикацию (седуксен, диазепам, реланиум
2 мл в/мыш.).
При ультразвуковой эхоэнцефалографии при сотрясении головного мозга смещение не превышает физиологического предела, при ушибе легкой степени смещение срединного М-ЭХО составляет 2-4 мм, при среднетяжелой и тяжелой травме пульсации эхосигналов напряжены, увеличена амплитуда и количество сигналов от боковых желудочков, смещение М-ЭХО достигает 6-8 и более мм.
При исследовании электроэнцефалограммы (ЭЭГ) в первые часы регистри-руется значительное повышение корковой активности, наблюдается диффузная синхронизация альфа-ритма. Гиперсинхронизация представлена бета-активностью 14-25 Гц, доминированием альфа- (80-100 мкв), тета-ритма (30-40 мкв), медлен-ными низкоамплитудными колебаниями. При десинхронизированном типе ЭЭГ характерны нерегулярная альфа-активность или ее отсутствие, преобладание бета-ритма различной амплитуды, наличие спайк- и полиспайк-волн.
При ушибе мозга ЭЭГ более полиморфна. Регистрируется пароксизмаль-ная активность уреженного альфа-тета-ритма с преобладанием на стороне уши-ба. Альфа-ритм сохраняет тенденцию к гиперсинхронизации и генерализации.
Исследование мозгового кровотока на реоэнцефалограмме (РЭГ) выявляет признаки генерализированного снижения интенсивности кровенаполнения моз-говых сосудов, преобладание ангиоспастичных реакций, межполушарных сосу-дистых асимметрий. В последующие дни отмечается умеренно или значительно выраженный венозный стаз, что коррелирует с расширением вен или перепа-пиллярным отеком сетчатки на глазном дне.
При исследовании общего анализа крови может быть выявлен негрубый сдвиг влево, лейкоцитоз. Исследуются также: кровь на содержание глюкозы, биохимический анализ крови, кровь и моча на содержание алкоголя, общий анализ мочи, остальные анализы – по показаниям.
25
Люмбальная пункция при ЧМТ ограничена и проводится осторожно, не вынимая из иглы мандрена, при менингеальном синдроме – для исключения субарахноидального кровоизлияния или менингита.
Ликвор обычно бесцветный, прозрачный, но при ушибах мозга микроско-пически обнаруживаются эритроциты (от единичных до 100 и более в 1 мм3).
При ликворной гиперциркуляции концентрация белка может быть снижена до 0,13-0,17 г/л, а при наличии очага ушиба мозга может повышаться.
При травматическом субарахноидальном кровоизлиянии люмбальную пунк-цию целесообразно проводить не только с диагностической, но и с лечебной це-лью, при уверенности в отсутствии внутричерепной гематомы либо гидромы.
Исследование глазного дна при ЧМТ обязательно. Консультация стомато-лога, ЛОР-врача, хирурга, травматолога и врачей других специальностей – по показаниям при наличии сочетанной травмы с повреждением лицевого черепа, внутренних органов, костей скелета, глаз, ушей, челюсти.
Церебральная ангиография показана при подозрении на разрыв аневризмы, артериовенозной мальформации, на повреждение крупной церебральной арте-рии с образованием травматической аневризмы, расслоение сонной или позво-ночной артерии. Подозрение на гематому или гидрому также является важным показанием для проведения церебральной ангиографии, а при её невозможно-сти – томографии.
На ангиограммах в переднезадней проекции определяется аваскулярная зона в височной или височно-теменной области формы двояковыпуклой (при эпидуральной гематоме) или плосковыпуклой (при субдуральной гематоме) линзы. Передняя мозговая артерия при этом смещается в противоположную сторону. В случаях эпидуральной гематомы в лобной области передняя мозго-вая артерия смещается за среднюю линию равномерно напряженной дугой.
26
Глава 3. КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОЗНАНИЯ. СМЕРТЬ МОЗГА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
Определение состояния сознания является важным диагностическим признаком при ЧМТ. Нарушение сознания принято разделять на изменение и угнетение.
Изменение сознания развивается на фоне бодрствования, характеризуется де-зинтеграцией психических функций, неадекватным восприятием, дезориентировкой
в месте, времени, окружающем пространстве и собственной личности. При ЧМТ это проявляется психомоторным возбуждением или делирием, т.к. травма часто возни-кает у лиц злоупотребляющих алкоголем, развитием алкогольной абстиненции в случаях нарастания травматической внутричерепной гематомы.
Угнетение сознания – дефицит психической активности со снижением уровня бодрствования, интеллектуальных функций и двигательной активности. Угнетение сознания, особенно его потеря, является одним из важнейших кри-териев тяжести ЧМТ. При этом выделяют оглушение, сопор, кому умеренную, глубокую и терминальную.
Дата: 2019-02-25, просмотров: 195.