Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Объем, интенсивность, длительность лечения и исход определяется тяжестью и видом ЧМТ, состоянием функции витальных органов, выраженностью отека мозга, внутричерепной гипертензией, нарушением микроциркуляции и ликворооттока, на-личием осложнений, особенностями преморбидного состояния и возрастом больно-го. Очень важно, чтобы лечение начиналось уже на месте травмы.
Алгоритм тактики ведения больных с ЧМТ на догоспитальном этапе:
• клиническая экспресс-диагностика функционального состояния мозга;
• определение степени нарушения сознания;
• оказание экстренной медицинской помощи;
• быстрая эвакуация в больницу.
Осмотрев пострадавшего, необходимо оценить ритм дыхания, частоту сердеч-ных сокращений, АД, цвет кожи, запах изо рта; величину зрачков и степень наруше-ния сознания; получить информацию о происшедшем у родственников, соседей, прохожих и т.д. Желательно, чтобы бригада скорой помощи вошла в контакт с вра-чом приемного покоя, который должен получить информацию о поступлении тяже-лого больного, о необходимости вызова смежных специалистов, дать рекомендации по поддержанию проходимости дыхательных путей, определить тактику обследова-ния пострадавшего. Всех больных с ЧМТ необходимо обследовать в приемном отде-лении больницы, где решается вопрос госпитализации.
При тяжелых ЧМТ с нарушением сознания, сочетающимися с травмами позвоночника, повреждением спинного мозга, переломами крупных костей, травмами брюшной или грудной полости, бывает трудно определить последо-вательность лечебных мероприятий. В таких случаях в первую очередь внима-ние уделяют проходимости дыхательных путей, восстановлению адекватной вентиляции, компенсации показателей гемодинамики.
56
Объем медицинской помощи у пострадавших с нарушением сознания на догоспитальном этапе включает общепринятые реанимационные мероприятия:
А – восстановление проходимости дыхательных путей, Б – поддержание дыха-ния (искусственная вентиляция легких и оксигенация), В – нормализацию кро-вообращения (остановка кровотечения, противошоковые мероприятия), диагно-стику остановки кровообращения и наружный (непрямой) массаж сердца. В западной литературе – это принцип А, В, С: airway (дыхательные пути), breath-ing (дыхание), circulation (кровообращение).
Этап А – восстановление проходимости дыхательных путей. Необхо-
димо уложить пострадавшего на бок, извлечь зубные протезы, сломанные зубы. Одним или двумя пальцами, обернутыми марлевой салфеткой следует очистить рот и глотку. Твердые инородные тела удаляются указательным и средним пальцем по принципу пинцета. Слизь, сгустки крови, рвотные массы из полости глотки удаляют, повернув голову пострадавшего на бок, используя марлевые тампоны, а при наличии вакуум-отсоса следует аспирировать катетером для са-нации верхних дыхательных путей.
Частой причиной нарушения проходимости верхних дыхательных путей являет-ся обтурация гортаноглоточной области корнем языка. Во избежание этого проводит-ся тройной прием, используемый при реанимации: запрокидывание головы – откры-вание рта – выдвижение нижней челюсти. Методика проведения данного приема за-ключается в максимальном запрокидывании головы пациента, находящегося в поло-жении на спине. Для этого одной рукой следует надавить на лоб пострадавшего, а дру-гой поддерживать подбородок, оставляя рот слегка открытым и обеспечивая натяже-ние передних мышц шеи. Если запрокидывание головы не приводит к восстановле-нию проходимости дыхательных путей, нужно выдвинуть нижнюю челюсть постра-давшего вперед. Для этого II – V пальцами обеих рук нижнюю челюсть смещают впе-ред и вверх так, чтобы нижние резцы выступали впереди верхних, а большими паль-цами оттягивают нижнюю губу. Следует отметить, что при подозрении на травму шейного отдела позвоночника голову пострадавшего нельзя поворачивать на бок, сги-
57
бать и чрезмерно запрокидывать, так как это может усугубить травму спинного мозга. Поэтому для восстановления проходимости дыхательных путей выдвигают нижнюю челюсть и открывают рот пострадавшему при умеренном запрокидывании головы, ко-торую удерживают в одной плоскости с некоторым вытяжением, вводят и закрепляют ротовой воздуховод. Наиболее надежным способом восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей служит эндотрахеальная интубация, однако по-следняя является сложной манипуляцией, которая может привести к ряду осложнений и отсрочке проведения других мероприятий.
Для транспортировки, в случаях, когда у пострадавшего, находящегося в коматозном состоянии, сохранено спонтанное дыхание, больному следует при-дать устойчивое горизонтальное положение на боку, слегка запрокинуть голову
и повернуть вниз ртом, чтобы избежать аспирации рвотными массами. При по-дозрении на травму шейного отдела позвоночника следует избегать перемеще-ний и переворачиваний травмированного, чтобы не усугубить травму спинного мозга. В таких случаях, наряду с использованием транспортной иммобилизации шейного отдела воротником Шанца либо подручными средствами, пострадав-шему следует ввести воздуховод, который выдвинет корень языка вперед, пре-дупреждая обструкцию дыхательных путей.
Следует отметить, что воздуховод нужно вводить, при глубокой степени утраты сознания пострадавшего (кома II – III ст.), в противном случае, при со-храненных рефлексах верхних дыхательных путей, это может спровоцировать развитие ларингоспазма либо рвоты. Вводить воздуховод следует пациенту с форсированно открытым ртом поверх языка. Причем воздуховод вводится вна-чале выпуклостью вниз, а затем вращательным движением по оси устанавлива-ется в необходимое положение под визуальным контролем. Во избежание запа-дения языка и обструкции верхних дыхательных путей следует проследить, чтобы губы пациента не попали между его зубами и воздуховодом.
Наиболее эффективным методом восстановления проходимости верхних дыхательных путей, предупреждения аспирации, и, при необходимости, прове-
58
дения искусственной вентиляции легких у пострадавших без сознания является интубация трахеи. Она показана также некоторым пострадавшим в сознании при отсутствии глоточных рефлексов, неадекватной санации трахеобронхиаль-ного дерева, а также при аспирации. Проводить интубацию трахеи должен вы-сококвалифицированный персонал.
Наборы инструментария для интубации трахеи необходимо иметь на стан-циях скорой помощи (на реанимобилях, обслуживаемых реанимационными бригадами), в палатах или отделениях интенсивной терапии больниц. В его со-став должны входить: ларингоскоп с набором клинков различного размера для взрослых, детей и младенцев, набор стерильных или одноразовых эндотрахе-альных трубок различных размеров, металлический или гибкий пластиковый тупоконечный проводник, роторасширитель, зажим для манжетки, лейкопла-стырь для крепления интубационной трубки, стерильные или одноразовые ка-тетеры для санации верхних дыхательных путей, 2% раствор лидокаина (водо-растворимая мазь лидокаина или спрэй) и шприц для раздувания манжетки. Наборы должны храниться в доступных местах, ежедневно проверяться состоя-ние эндотрахеальных трубок, манжеток, работоспособность ларингоскопа, так как чрезвычайно важна экстренная готовность.
Методика интубации должна быть тщательно отработана, проводиться опытным персоналом, имея опытного помощника, подготовив и проверив не-обходимое оборудование, подобрав клинок ларингоскопа и интубационную трубку соответствующего размера. Больной должен находиться на спине с за-прокинутой головой. Пострадавшему проводят преоксигенацию 100% кислоро-дом в течение 2-3-х мин через маску либо, если пострадавший в состоянии ап-ноэ, мешком «АМБУ». Во избежание попадания воздуха в желудок, регургита-ции и рвоты помощнику следует умеренно надавить на перстневидный хрящ и удерживать его до окончания удачной интубации.
Интубация проводится быстро и решительно:
59
• необходимо быстро открыть рот пациента правой рукой, чаще это выполняет-ся, отводя нижнюю челюсть за подбородок большим пальцем правой руки, придерживая ее за восходящую ветвь II – V пальцами;
• удерживая ларингоскоп левой рукой, следует с осторожностью ввести клинок в ротовую полость пациента, проследив, чтобы при этом губы пострадавшего не попали между клинком ларингоскопа и зубами;
• с осторожностью, продвигая клинок и плавно смещая язык пациента влево, необходимо расположить ларингоскоп по средней линии;
• подтянув рукоятку ларингоскопа вверх, следует осмотреть голосовую щель, причем рекомендуется избегать использования верхних зубов в качестве опоры;
• под визуальным контролем, необходимо правой рукой ввести интубационную трубку через правый угол рта пациента, проследив, чтобы манжетка располо-жилась за голосовыми связками, при использовании проводника, помощнику следует удалить его, в то время, когда срез трубки находится в гортани;
• аккуратно удалить клинок ларингоскопа;
• раздуть манжетку;
• затем закрепить эндотрахеальную трубку лейкопластырем на необходимой глубине (у большинства взрослых это 21±2 см), для избежания «закусывания» трубки пострадавшему с сохраненным мышечным тонусом следует ввести и за-крепить кляп или воздуховод;
• провести аускультацию обоих легких, чтобы избежать эндобронхиальной ин-тубации.
В случае отсутствия у пострадавшего спонтанного дыхания необходимо незамедлительно приступить к искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Этап Б – поддержание дыхания (искусственная вентиляция и оксигена-
ция). Пострадавшим с неадекватным (тахи-, брадипноэ, поверхностным, угнетен-ным) спонтанным дыханием либо с отсутствием последнего необходима респира-торная поддержка в виде оксигенации (инстилляции кислорода) или искусственной
60
вентиляции легких (методами рот-в-рот, рот-в-нос, с использованием S-образной трубки или портативными аппаратами – «Амбу», «Кокчетав» и др.).
При сохраненном и адекватном спонтанном дыхании (частота дыхания 16 – 22 в минуту с достаточной глубиной, соотношении вдоха и выдоха 1:2, 1:1) пострадавшему следует наладить подачу кислорода через носовые катетеры или маской.
При внезапно развившемся апноэ, неадекватном спонтанном дыхании, па-тологической подвижности грудной стенки (при сочетании с торакальной трав-мой) необходимо безотлагательно приступить к ИВЛ одним из доступных ме-тодов. Вентиляция выдыхаемым воздухом методами рот-в-рот, рот-в-нос едва ли не самые распространенные и достаточно оптимальные при оказании первой помощи на догоспитальном этапе. Методика проведения достаточно проста, поэтому ею должны владеть не только медицинский персонал, но и работники милиции, парамедики бригад спасателей, пожарники и др. Необходимо зажать нос травмированного рукой, сделать глубокий вдох, плотно прижать губы во-круг рта пострадавшего, используя марлевую салфетку, и плавно выдыхать воздух, наблюдая за экскурсией грудной клетки. Во избежание попадания воз-духа в желудок больного и предотвращения регургитации следует другой рукой надавить на перстневидный хрящ, обтурируя пищевод. По окончании вдувания нужно отстраниться от больного, давая последнему сделать пассивный выдох, после чего цикл необходимо повторить. Частота раздуваний должна составлять 12-16 в минуту (примерно через 5 с) у взрослых и 15-20 – у детей (через 3 с).
При невозможности открывания рта пострадавшего (тризм, судороги, пе-релом челюсти) используется ИВЛ рот-в-нос. Методика проведения аналогична вышеизложенной, только вдувание необходимо проводить пострадавшему че-рез его нос, закрывая рот рукой и открывая его при выдохе.
Использование S-образной трубки имеет ряд преимуществ, так как позво-ляет поддерживать проходимость дыхательных путей, с точки зрения эстетич-ности и гигиены, но недостатком метода является риск рефлекторной регурги-тации, ларингоспазма из-за раздражения верхних дыхательных путей.
61
Наиболее оптимальным современным методом ИВЛ на догоспитальном этапе, при транспортировке, перед проведением интубации и ряде других ур-гентных случаях, является использование мешка типа «Амбу» с клапанным устройством, маской и ниппелем для подачи кислорода, который достаточно удобен, прост в использовании, эффективен и позволяет проводить вентиляцию
и оксигенацию пострадавшим как маской, так и через эндотрахеальную трубку. Методикой проведения оксигенации и ИВЛ может овладеть не только медпер-сонал, но и пожарные расчеты, команды спасателей и др.
Для проведения ИВЛ следует запрокинуть голову пострадавшего, вывести нижнюю челюсть, открыть рот пациента (проведение тройного приема), при-ложить маску к лицу травмированного, плотно прижав, накрывая нос и рот по-страдавшего, а другой рукой плавно, но сильно сдавить мешок, следя за экскур-сией грудной клетки. Во время пассивного выдоха сжатие мешка нужно пре-кратить и удалить маску ото рта пациента, что обеспечит наиболее полный вы-дох и позволит проводить контроль за появлением спонтанного дыхания, воз-можной регургитации или рвоты, цианоза и т.д. Чтобы маска плотно прилегала
к лицу пострадавшего, необходимо большим и указательным пальцами при-жать соответственно верхнюю и нижнюю часть маски, а указательным, сред-ним пальцами и мизинцем за нисходящую ветвь нижней челюсти поднять и вы-вести последнюю. Цикл необходимо повторять с частотой 16-18 вдохов в мину-ту для взрослых и 20-22 – для детей. Для проведения оксигенации плотное при-легание маски не обязательно.
ИВЛ переносными портативными аппаратами проводится специально обу-ченным медперсоналом бригад неотложной помощи, реанимационных бригад.
Этап В – нормализация кровообращения (остановка кровотечения, противошоковые мероприятия), диагностика остановки кровообращения и наружный (непрямой) массаж сердца.
Оценка состояния системы кровообращения необходима для предупреж-дения геморрагического шока, причиной возникновения которого является
62
ЧМТ, осложненная ранением крупных ветвей наружной сонной артерии или повреждением венозных синусов. Частой причиной геморрагического шока яв-ляются сочетания ЧМТ с повреждением крупных костей, кровотечением в грудную или брюшную полость. Для компенсации показателей гемодинамики на догоспитальном этапе необходимо попытаться остановить или уменьшить кровотечение по общепринятым методикам (приподнятое положение конечно-сти, наложение гигроскопической повязки, жгута и др.), наладить инфузионную систему для восполнения объёма циркулирующей крови (ОЦК) плазмозаме-щающими растворами (изотонический раствор натрия хлорида, полиглюкин, раствор Рингера-Локка и др.).
Остановку кровообращения диагностируют по характерному внешнему виду пострадавшего: отсутствие сознания, бледность и/или цианоз с мрамор-ным оттенком кожных покровов и видимых слизистых, апноэ или агональное дыхание, атония, арефлексия, мидриаз, что расценивается как состояние клини-ческой смерти. Прекращение сердечной деятельности легче определить при помощи пальпации сонной артерии, так как пульс на периферических артериях может отсутствовать при сохраненном на сонных из-за гиповолемии. Мидриаз следует считать вспомогательным признаком, потому что появление этого сим-птома может возникнуть более чем через 1 мин после остановки сердца, либо не наступить вообще. Для проведения непрямого (закрытого) массажа сердца необходимо уложить пострадавшего на ровную твердую поверхность в гори-зонтальное положение со слегка приподнятыми ногами для обеспечения адек-ватного венозного возврата. Определив на грудине место на 3-4 см ниже ее верхнего края (примерно средняя часть грудины), следует ладонной поверхно-стью одной руки, поместив основание ладони другой на первую руку, начать ритмичные сдавления грудной клетки. Усилие должно быть достаточное, чтобы сместить грудину примерно на 4-5 см, но не больше, во избежание переломов ребер, грудины. Затем давление следует прекратить, чтобы позволить грудной клетке вернуться в исходное положение. Если сердечно-легочную реанимацию
63
проводит один человек необходимо чередовать каждые 15 сдавлений с 2 разду-ваниями легких (одним из вышеуказанных способов). В случае, когда участни-ков реанимации двое, следует чередовать 5 компрессий на грудину с 1 раздува-нием легких. Если пострадавший – ребенок непрямой массаж сердца проводит-ся одной рукой с частотой 80-100 надавливаний на нижнюю часть грудины од-ной рукой.
Во время проведения этапов А, Б, В необходимо как можно скорее начать дробное внутривенное введение 0,1-ного раствора адреналина 0,5-1 мл (для взрослых) через каждые 3-5 мин, потому что действие адреналина очень корот-кое. Если венозный доступ отсутствует, адреналин нужно вводить интратрахе-ально с разведением 1 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Разведение адреналина желательно, но не обязательно.
Поддерживать артериальное давление следует внутривенным капельным или струйным введением плазмозамещающих кристаллоидных и коллоидных жидкостей: изотонический раствор натрия хлорида, растворы «Дисоль», «Три-соль», «Ацесоль», «Хлосоль», раствор Рингера-Локка, полиглюкин, реополиг-люкин и титрованным введением вазопрессора. Для этого используются рас-творы норадреналина 0,2-ного или допамина 0,5-ного – 40 мл (4-ного – 5 мл), мезатона 1-ного – 1 мл разведенных в 400-500 мл солевого раствора. Вводят растворы вазопрессоров с осторожностью, скорость введения выбирается эм-пирически, начиная с 10-15 капель в минуту до 20-60, поддерживая систоличе-ское давление не ниже уровня 100-115 мм рт. ст.
С целью предупреждения повторной остановки сердца и развития угро-жающих жизни аритмий следует вводить:
• при тахиаритмиях – лидокаин 1мг/кг инициативно, затем инфузионно 1-4 мг в минуту (для взрослых), бретилиум 5 мг/кг, при отсутствии эффекта через 10-15 мин повторно в дозе 10 мг/кг;
64
• при брадиаритмиях – атропин 0,1-ый раствор – 0,5-1 мл до 2 мл, изадрин (изопротеренол) 1 мг в 400-500 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью, поддерживающей ЧСС в пределах 60 ударов в минуту;
• пароксизмальной наджелудочковой тахикардии – верапамил (изоптин) 0,25-
ного раствора – 2-4 мл, медленно струйно или в инфузионной среде.
Следует помнить, что антиаритмические препараты необходимо приме-нять с осторожностью. Они могут, как предупреждать, так и вызывать внезап-ную остановку сердца.
При остановке сердца более 3-5 мин или после 10 мин реанимации следует внутривенно медленно ввести 200 мл 4-ного раствора натрия гидрокарбоната для восполнения дефицита оснований системы гомеостаза.
Таким образом, правильная организация и своевременная медицинская помощь на догоспитальном этапе позволит всех больных с ЧМТ доставить в приёмное отделение больницы для оказания специализированной помощи.
Объем, характер и последовательность лечебно-диагностических меро-приятий зависит от клинической формы, тяжести ЧМТ, наличия или отсутст-вия внутричерепной гипертензии, возраста пациента, а также от полученных сочетанных травм, тяжести сопутствующей патологии.
Алгоритм тактики ведения больного на стационарном этапе:
• оценка тяжести общего состояния пострадавшего;
• определение состояния систем жизнеобеспечения;
• неотложные мероприятия;
• клинико-неврологическое и инструментальное обследование;
• определение экстракраниальных повреждений;
• оказание экстренной медицинской помощи;
• госпитализация и стацлечение.
Во время первичного осмотра пострадавшего в приемном отделении ста-ционара дежурному врачу необходимо решить ряд важных тактических вопро-сов по оценке тяжести состояния пациента, выявлению нарушений витальных
65
функций и принятию неотложных мер по их коррекции. Параллельно решается вопрос о необходимости неотложной операции.
Об устранении дыхательных нарушений, стабилизации гемодинамики подробно сказано выше в разделе оказания медпомощи на догоспитальном эта-пе. Медицинская помощь в стационаре направлена на продолжение реанимаци-онных мероприятий.
Больным в тяжелом состоянии, особенно с выраженным угнетением сознания, необходима консультация смежных специалистов: травматолога, хирурга, ЛОР-врача, анестезиолога-реаниматолога (по показаниям). Последовательность лечебно-диагностического процесса в таких случаях определяется коллегиально.
При ЧМТ с нарушением целостности кожных покровов и слизистых проводят экстренную профилактику столбняка, которая предусматривает первичную хирурги-ческую обработку раны и создание при необходимости специфического иммунитета против столбняка. Для этого применяют анатоксин столбнячный очищенный адсор-бированный жидкий (АС) и противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), а при отсутствии последнего используют сыворотку противостолбнячную лошадиную очищенную концентрированную жидкую (ПСС).
Схема выбора средств при проведении экстренной специфической профи-лактики столбняка следующая:
• детям до 5 мес не привитым или с неизвестным прививочным анамнезом вводится ПСЧИ – 250 МЕ или ПСС – 3000 МЕ;
• детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о полном курсе плановых прививок в соответствии с возрастом, экстренная профилактика столбняка не проводится;
• детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о курсе плановых прививок без последней возрастной ревакцинации, вводится АС – 0,5 мл;
• детям с 5 мес, подросткам, военнослужащим и бывшим военнослужащим с не из-вестным прививочным анамнезом вводится АС – 0,5 мл;
66
• взрослым, имеющим документальное подтверждение о полном курсе иммунизации со сроком не более 5 лет после последней прививки, экстренная профилактика столбняка не проводится;
• взрослым, имеющим документальное подтверждение о полном курсе иммунизации со сроком более 5 лет после последней прививки, вводится АС – 0,5 мл;
• пациентам, не привитым или не имеющим документального подтверждения об иммунизации, вводится АС – 0,5 мл, а также ПСЧИ – 250 МЕ или ПСС – 3000 МЕ.
Следует помнить, что при необходимости применения ПСС с целью экс-тренной профилактики для выявления чувствительности к чужеродному белку в обязательном порядке проводят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой. Ампула и подробная инструкция проведения пробы находится в коробке с препаратом.
Основными средствами при терапии легких ЧМТ (сотрясение головного моз-га, ушиб мозга легкой степени) является покой, соблюдение постельного режима, симптоматическое лечение наблюдаемых нарушений – головной боли, головокру-жения, бессонницы, артериальной дистонии и т.д. Время пребывания в стационаре не превышает 5-7 сут. Оно определяется результатами динамического наблюдения, которое направлено на исключение более тяжелых повреждений головного мозга (ушиб, внутричерепное кровоизлияние), часто протекающих без выраженных кли-нических изменений. Этим, а также предупреждением последствий ЧМТ в отда-ленном периоде, и определяется необходимость госпитализации пострадавших с сотрясением и легким ушибом головного мозга.
Для купирования головной боли назначают внутрь анальгин, пенталгин, темпалгин, баралгин, седалгин, новоцефалгин, спазган, максиган и др.
При выраженной боли целесообразно назначение анальгетиков в/мыш. и в/венно в составе инфузионной терапии (анальгин 50-ый раствор – 2,0, барал-гин 5,0, трамал (трамадол) 2,0 и др.)
67
Возможно в/венное введение лекарственных препаратов: анальгин 50-ый – 2,0 + седуксен 0,5-ый – 2,0 + но-шпа – 2,0 + платифиллин 0,2-ый – 1,0 + ново-каин 0,5-1-ый – 40,0-50,0 на изотоническом растворе натрия хлорида – 150,0.
При сильной некупирующейся боли, головокружении, рвоте назначаются малые дозы ганглиоблокаторов: пентамин 5-ый раствор 1,0 или ганглерон 1,5-ый – 1,0 в/мыш., антигистаминные средства (димедрол 1-ый раствор 1-2 мл или пипольфен 2,5-ый – 2,0 в/мыш., 1-2 раза в день). В связи с комплексностью нейрогуморальной регу-ляции рвотного акта наиболее выраженный противорвотный эффект наблюдается при комбинированном применении лекарственных средств.
С целью улучшения энергетического обмена в клетках головного мозга, повышения устойчивости тканей мозга к гипоксии, улучшения ассоциативных функций и нейрофизиологических возможностей назначают ноотропы: пираце-там (ноотропил) 0,4 по 2 капс. 3 раза в сутки, аминалон 0,25 по 2 табл. 3 раза в сутки, энцефабол (пиридитол) по 0,1 3 раза в сутки, постепенно увеличивая су-точную дозу до 0,6 г для взрослых.
Нарушение режима лечения, преждевременная выписка больных на рабо-ту – главная причина развития различных посттравматических осложнений.
Лечение среднетяжелой травмы (ушиб головного мозга средней степени) включают те же мероприятия, что и при терапии легкой ЧМТ, к которым до-бавляются лекарственные средства, улучшающие мозговой кровоток, тем са-мым, нормализуя энергообеспечение клеток головного мозга, обеспечивая их неспецифическую защиту от гипоксии. Для этого используются кавинтон (вин-поцетин), сермион, эуфиллин, папаверин, пентоксифиллин, циннаризин.
С целью предотвращения отека мозга в первые 2-3 сут назначается тради-ционная дегидратационная терапия с применением салуретиков (лазикс, диа-карб, фуросемид) перорально или парентерально, а в более тяжелых случаях осмодиуретиков (маннит, маннитол, сормантол и др.)
Антибактериальная терапия при ушибах головного мозга средней степени показана, особенно при наличии переломов черепа, нарушении целостности
68
кожных покровов, ликворее с целью профилактики травматического гнойного менингита. Целесообразно использовать антибиотики для профилактики гипо-статической пневмонии у пожилых пациентов, пострадавшим с экстракрани-альными повреждениями, с хронической легочной патологией. О рациональном использовании антибиотиков будет сказано ниже.
Сроки пребывания в стационаре определяются общим состоянием пациен-та и обычно составляют 14-21 сут. В реабилитационную терапию включают ноотропы, седативные, витамины, препараты, улучшающие мозговую микро-циркуляцию (циннаризин, винпоцетин) курсами.
Тяжелая травма (ушиб мозга тяжелой степени, внутричерепные крово-излияния) сопровождается нарушением сознания различной степени выра-женности (психомоторным возбуждением), судорожными состояниями, рас-стройствами дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, ликворной гипер-тензией или гипотензией, отеком мозга и т.д., которые определяют необхо-димость срочных мер их коррекции. Поэтому лечение в таких случаях подчи-нено решению следующих задач: устранение дыхательных нарушений, стаби-лизация гемодинамики, борьба с гипоксией, отеком мозга.
Множественная травма. За проходимостью дыхательных путей (этап А) необходимо следить на протяжении всего периода угнетения сознания, так как
в любой момент может произойти западение языка. Удовлетворительная про-ходимость верхних дыхательных путей осуществляется использованием возду-ховодов, однако, тяжелым больным, особенно в коматозном состоянии, показа-на оро- или назотрахеальная интубация трахеи. Последняя является более предпочтительной, так как легче переносится больными, а также отсутствует риск зажимания трубки зубами пациента. При длительном коматозном состоя-нии, легочных осложнениях, когда необходимость интубации по прогнозам должна составлять более одной недели, показана трахеостомия, чтобы избежать повреждений слизистой оболочки манжеткой и для удобства санации и ухода за верхними дыхательными путями. Вопрос о трахеостомии следует решать для
69
каждого больного индивидуально. По данным литературы, с появлением эн-дотрахеальных трубок со специальными манжетками, позволяющими избежать осложнений длительной интубации, проходимость дыхательных путей может осуществляться до 90 сут.
Показаниями для ИВЛ (этап Б) являются комбинация или наличие одного из следующих критериев:
• коматозное состояние;
• артериальная гипоксемия – напряжение кислорода (РаСО2) ниже 65 мм рт. ст., насыщение гемоглобина кислородом (FiО2) меньше 90%;
• гиперкапния РаСО2 более 45 мм рт. ст.;
• дыхательный ацидоз или алкалоз;
• грубые нарушения ритма дыхания;
• нестабильная гемодинамика
• признаки ВЧГ;
• некупирующийся судорожный синдром с приступами фаринголарингоспазма и апноэ.
В настоящее время ранняя интубация и перевод на ИВЛ пострадавшего с тяжелой ЧМТ считается прогностически благоприятным признаком.
Проводить ИВЛ необходимо в режиме нормовентиляции (дыхательный объем из расчета 6-10 мл на 1 кг веса больного, частота дыханий –14-16 в мин) под контролем газового состава артериальной крови. При этом следует избегать снижения РаСО2 ниже 25 мм рт. ст., так как это может вызвать парадоксальное повышение внутричерепного давления (ВЧД). РаСО2 необходимо поддерживать на уровне не ниже 90 мм рт. ст.
Показания к применению гипервентиляции в настоящее время строго ог-раничены из-за ряда негативных явлений. Согласно литературным данным, ее следует проводить при необходимости кратковременного понижения ВЧД при его катастрофическом нарастании во время и после проведения оперативного вмешательства на головном мозге.
70
Режимы вспомогательной вентиляции, вентиляция поддержкой давлением, высокочастотная ИВЛ, вентиляция с положительным давлением конца выдоха для лечения больных с ЧМТ практически не используются.
Длительность ИВЛ выбирается строго индивидуально с учетом восстанов-ления спонтанного дыхания, стабилизации метаболических нарушений, регрес-са неврологического дефицита, выраженности сопутствующей патологии.
Стабилизация гемодинамики (этап В). Необходимо избегать значительных колебаний АД из-за нарушений механизмов ауторегуляции мозгового кровото-ка, часто встречающихся при ЧМТ.
При артериальной гипотонии, которая приводит к гипоксии мозга, необходимо определить и восполнить ОЦК, стабилизировать АД. Целесообразна катетеризация центральной вены для измерения центрального венозного давления (ЦВД), чтобы избежать гиперволемии и нарастания отека мозга. Предпочтительнее катетеризация подключичной или бедренной вены, так как осложнения при манипуляциях на ярем-ных венах (тромбофлебит) может вызвать затруднение оттока крови из полости че-репа, повышение ВЧГ. ЦВД рекомендуется поддерживать таким низким, как только допустимо (50-60 мм водн. ст.). При отсутствии эффекта для коррекции гипотонии необходимо использовать вазопрессоры, предпочтительно допамин в дозе 5-15 мкг/кг/мин в/венно под контролем АД. При сохранении давления на угрожающем уровне следует начать введение норадреналина в дозе 2-5 мкг/мин до достижения клинического эффекта.
Выявление причин шока (геморрагического – при повреждении крупных сосудов, внутрибрюшном кровотечении; спинального – при травме спинного мозга и др.) и проведение правильной инфузионной терапии и/или хирургиче-ского вмешательства также является задачей первостепенной важности. Для ре-гидратации используются коллоидные и изотонические кристаллоидные рас-творы, а также препараты крови по показаниям.
Гипертензия (АД >170 мм рт. ст.) также неблагоприятна, потому что при-водит к снижению мозговой перфузии. Исходя из этого, следует поддерживать
71
АД ниже этого уровня. Для этого рекомендуется использовать лабеталол (tran-date) в дозе 50-200 мг в/венно медленно до достижения клинического эффекта. Следует помнить, что нитраты, клофелин могут спровоцировать подъем интра-краниального давления, поэтому в лечении больных с ЧМТ не используются.
Проведение лечебно-диагностического процесса, даже для больных в со-стоянии комы, должно проходить в условиях блокады болевых реакций, так как болевой синдром вызывает увеличение объемного мозгового кровотока, а, следовательно, и повышение внутричерепного давления. Для предотвращения этого широко используются анальгетики, транквилизаторы, барбитураты. С этой целью применяют диазепам 2,0–4,0 мл, при необходимости 5–10 мг/час в/венно, дормикум 0,5–1,0 мл в/венно, фентанил 0,005-ый раствор – 2,0–4,0 мл либо 0,1–0,2 мг/час, тиопентал натрий 50–100 мг в/венно, либо (для проведе-ния диагностических мероприятий, синхронизации с респиратором) 100–500 мг болюсно, затем 8 мг/кг/час. Адекватная индивидуально подобранная дози-ровка способствует снижению внутричерепного давления, обусловленного болевыми реакциями, беспокойством, судорожной активностью.
Профилактику судорог следует проводить при повреждениях головного мозга, таких как эпи-, субдуральные, внутримозговые гематомы и субарахнои-дальные кровоизлияния. Антиконвульсанты профилактически показаны также больным с КТ-признаками конвекситальных и конвекситально-базальных уши-бов мозга. Обычно назначают дифенин ½–1 табл. 2–3 раза в день, седативные средства (препараты валерианы, пустырника, натрия бромид и т.д.), транквили-заторы (сибазон, диазепам, седуксен, реланиум 0,005 2–3 раза в сутки, феназе-пам 0,0005 2–3 раза в сутки).
Развернутый эпистатус является угрожающим жизни состоянием в связи с нарушением витальных функций и требует неотложных мероприятий по его купированию. Показано введение сибазона (диазепама, седуксена, реланиума) 2-4 мл 0,5-ного раствора в/мыш. или в/венно. В случае повторения припадка – повторное введение диазепама или барбитуратов (тиопентал-натрия, гексенала
72
по 20–30 мл 2-ного раствора в/венно медленно – 1 мл в минуту), натрия оксибу-тирата 1-2 мл в/мыш. или в/венно на 20 мл изотонического раствора глюкозы или натрия хлорида (медленно 1–2 мл в минуту из-за риска остановки дыха-ния). Упорное течение эпистатуса требует консультации врача анестезиолога-реаниматолога для решения вопроса проведении ИВЛ под общей анестезией с медикаментозной миоплегией.
В последующем, в течение года больные должны принимать противосудо-рожную терапию (люминал, финлепсин, фалилепсин, карбамазепин, клоназе-пам, антелепсин). Хороший эффект отмечается при приеме внутрь аллопурино-ла по 0,1–3 раза в день, который в последующем профилактически рекоменду-ют принимать 6–12 мес после среднетяжелой и тяжелой ЧМТ.
Профилактика и лечение отека мозга. Отек головного мозга является наиболее частой причиной коматозного состояния при тяжелой ЧМТ. Интен-сивная терапия включает мероприятия, препараты, инфузионные растворы, способствующие нормализации метаболизма в ткани мозга, улучшению моз-гового кровотока, микроциркуляции.
Для улучшения венозного оттока из полости черепа, снижения внутриче-репного давления придают голове и верхней половине туловища больного приподнятое положение. Для этого поднимают изголовье функциональной кровати вверх не более чем на 30°, или подкладывают под голову и грудь по-душки. При этом необходимо следить за тем, чтобы при сгибании, поворотах головы не сдавливались яремные вены. Для чего необходимо, чтобы голова и туловище находились на одной оси. Метод прост и эффективен и иногда бы-вает достаточным для снижения ВЧД.
Гипервентиляция также снижает ВЧД, однако не следует забывать, что это временная мера (не более 24 ч), позволяющая выиграть время для прове-дения других мероприятий (см. выше).
Для улучшения оттока жидкости из межклеточного и внутриклеточного про-странства используется внутривенное введение гиперосмолярных растворов. Очень
73
эффективно назначение маннита (маннитола) по следующей схеме: инициально вводится 100 - 150 мл в течение 15 мин, затем при необходимости, дополнительно 100 мл. Терапевтический эффект наступает через 10 - 15 мин и длится от 1 до 5 ч. Для предупреждения синдрома «отмены», «мягкого» окончания действия дозиров-ку необходимо снижать постепенно. Для снижения ВЧД могут быть использованы такие осмодиуретики как сормантол, реоглюман и др. При проведении осмотера-пии необходим не реже 2-х раз в сутки контроль содержания электролитов крови, во избежание гипернатриемии, гипокалиемии.
В острых случаях для быстрого кратковременного снижения ВЧД назна-чают фуросемид (лазикс) 20–40 мг в/венно для взрослых (0,5 мг/кг), который может вводиться многократно, но под контролем содержания электролитов, не допуская гемоконцентрации. Одновременно для предупреждения гипока-лиемии вводят препараты калия: панангин, аспаркам, хлористый калий (в со-ставе глюкозокалиевоинсулинового раствора) и др.
Мнения о необходимости применения кортикостероидов при ЧМТ весь-ма противоречивы, так как до сих пор нет убедительных доказательств их эф-фективности для борьбы с отеком мозга. Но побочные эффекты могут нанести значительный ущерб. Речь идет об увеличении риска инфекционных ослож-нений, повышении уровня гликемии, ульцерогенного, тромбогенного дейст-вия. Поэтому назначают кортикостероиды лишь в особых случаях, когда та-кой риск оправдан. Рекомендуется применять их в возможно ранние сроки по схеме: 100 мг дексаметазона в/венно болюсно, затем в течение 1–2-х дней 100–200 мг/сут в/венно на 3–4 приема, преимущественно в утренние часы, и быстрая редукция: 48мг – 24мг – 12 мг – 0 мг/24 ч.
Эффективность интенсивной терапии при отеке мозга достигается скорее путем устранения метаболических расстройств, вызвавших его, чем медикаментозной лик-видацией самого отека мозга. Эта задача не может быть успешно решена, если не нормализованы кровообращение, окислительные процессы, вводно-электролитное и кислотно-щелочное равновесие, выделительные функции организма.
74
Фармакотерапия ЧМТ проводится под контролем мониторинга деятельно-сти сердечно-сосудистой, дыхательной систем, клинико-неврологической сим-птоматики, ВЧД, важнейших показателей гомеостаза. Лечение должно вклю-чать следующие мероприятия.
Применение средств, стимулирующих репаративные процессы и норма-лизующие обмен нейромедиаторов: ноотропы (ноотропил, пирацетам, амина-лон, энцефабол) по 1 табл. 3 раза в день, 2-3 недели, церебролизин 1-5 мл в/мыш или в/венно, 20-25 сут; Л-ДОПА (наком, мадопар) по схеме, до 3 г в сутки, 2-2,5 мес; вазоактивные препараты (циннаризин, девинкан, кавинтон, но-шпа, теоникол, пармидин); витамины: В1 5-ый раствор 2-3 мл в/мыш., В6 5-ый раствор 2 мл в/мыш. месяц; аскорутин внутрь по 1табл. 2-3 раза в день, длительно. Однако следует помнить, что стимуляторы мозгового метаболизма
и вазоактивные препараты при тяжелых поражениях мозга следует использо-вать с большой осторожностью из-за риска клеточного метаболического де-фицита ввиду нарушений мозгового кровотока в пораженных участках мозга.
Для улучшения нервно-мышечной проводимости с целью регресса двига-тельных нарушений, речевых расстройств и улучшения памяти у больных с ЧМТ назначают антихолинэстерозные препараты: прозерин, нивалин, галанта-мин, оксазил, калимин, дезоксипеганина гидрохлорид, стефаглабрина сульфат. Амиридин лучше действует при речевом дефекте и нарушении памяти.
Лечение гипоксии мозга проводится следующими препаратами:
• спазмолитики, которые уменьшая спазм сосудов, улучшают кровообращение моз-га: дибазол, но-шпа по 2–4 мл, эуфиллин 2,4-ый раствор – 10,0 мл на 200–400 мл фи-зиологического раствора в/венно, вводят медленно капельно;
• реополиглюкин 400 мл в/венно, капельно с добавлением витаминов группы В (или кокарбоксилазы), АТФ, пирацетам, витамин С на глюкозе 0,5-ый растворе 500 мл.
Применение барбитуратов с целью «церебропротекции» до сих пор дис-кутабельно. Они снижают мозговой кровоток, церебральное потребление ки-слорода, снижают метаболические потребности мозга, кратковременно ВЧД.
75
В то же время оказывают депрессивное действие на кровообращение, поэтому их применение проводится по строгим показаниям (см. выше).
целью угнетения процессов перекисного окисления липидов, которые во взаимодействии с другими повреждающими факторами играют ключевую роль в возникновении и развитии отека мозга, нарушении микроциркуляции, повре-ждении гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), применяют антиоксиданты.
Для повышения активности ферментных и неферментных антиоксидант-ных систем реализуется назначением альфа-токоферола и эмоксипина. Альфа-токоферол ацетат потенцирует действие эмоксипина и назначается внутрь по 100 мг 3 раза в сутки, 10-15 дней, или 1,0 мл 10-ного раствора в/мыш., эмокси-пин 3-ый раствор вводится в/венно на 200 мл 0,9-ного раствора натрия хлорида в течение 10-12 сут (из расчета 10-15 мг/кг массы тела в сутки).
Можно назначать также цитохром «С», цитомак, аевит, унитиол. Метабо-лическую защиту обеспечивает ноотропил 4-8 г, в/венно, капельно; актовегин или солкосерил 4-6 мл в/венно; диавитол 30-50 мл в 200 мл 0,9-ного изотониче-ского раствора натрия хлорида; пантогам 0,5 по 1 табл. 3 раза в день; пириди-тол 1 табл. 3 раза в день.
Антиагреганты назначают для профилактики тромбозов: трентал 5 мл 2-ного раствора в 250-500 мл 0,9-ного раствора натрия хлорида; реоглюман из расчета 10 мл на 1кг массы тела, в/венно капельно, 4-5 дней; компламин 15-ый раствор 5-6 мл на 100-200 мл 0,9-ного раствора натрия хлорида, в/венно ка-пельно, медленно.
При ЧМТ для увеличения содержания катехоламинов в мозге и улучше-ния адренергической передачи, изменения функциональной активности норад-ренергических структур мозга назначают адренергический препарат Л-ДОПА. Показания к применению: медленное восстановление сознания, формирование вегетативного состояния (после выхода из тяжелой комы, когда больной отка-зывается от речевого общения – акинетический мутизм), акинетико-ригидного и корсаковского синдрома. Назначается Л-ДОПА в возрастающей дозе 0,5
76
г/сут, затем 6 г/сут до появления клинического эффекта с последующей посте-пенной отменой препарата (от 10 сут до 6 недель).
Антибиотики, применяемые при ЧМТ, должны отвечать следующим требовани-
ям:
В проникать через ГЭБ при парентеральном введении;
В не оказывать побочных осложнений при местном применении на мозговую рану и введении в ликворную систему.
Таким требованиям отвечают препараты из группы пенициллинов: окса-циллин, карбенициллин, амоксициллин, азлоциллин, пиперациллин; из цефа-лоспоринов: цефамандол, цефамизин, цефатаксим, цефтазидим, цефтриоксон; из аминогликозидов: канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин, амика-цин, нительмицин; из макролидов: эритромицин, олеандромицин; из тетрацик-линов: морфоциклин, доксициклин; из фторхинолов: нитроксолин, офлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин в следующих дозировках:
цефамандол (или оксациллин, линкомицин) 4-6 г через 8 ч, в/мыш., при необходимости в/венно микроструйно или капельно на 0,9 % растворе натрия хлорида – при стафилококковой инфекции;
амикацин (или пефлоксацин) 0,5 г через 8 ч в/мыш. – при грамотрица-тельном возбудителе;
карбенициллин в мега-дозах до 30 г в сут при 6-разовом в/венном или в/мыш. введении – при осложнении синегнойной палочкой;
гентамицин (или тобрамицин, сизомицин, цефтрилоксон, цефатаксим, цефтазид) по 80-120 мг через 8 ч в/мыш или в/венно капельно – при поражении клебсиеллой, протеем и другими энтеробактериями;
антибактериальная гемостатическая губка с гентамицином – для местного применения. Препарат назначается для терапии гнойных посттравматических осложнений на основе антибиотикограммы выделенного возбудителя.
При отсутствии бактериологических сведений о чувствительности мик-робного фактора к антибиотикам назначают цефалоспорины III поколения (или
77
пефлоксацин). Суточная доза цефтриоксона (лонгоцефа) 2 г 2 раза в сутки, це-фатаксима (клафорана) 2 г 4 раза, цефтазидима 2 г 3 раза в/мыш. или в/венно.
При переломах основания черепа с ото- и назореей обязательно назначение антибиотиков. В ухо ежедневно закладывается стерильная турунда.
• остром периоде ЧМТ целесообразно использование гипотермии головно-го мозга с помощью обкладывания пузырями со льдом. Причем следует лед прикладывать не только к голове больного, но и на области крупных сосудов, чтобы избежать нарушений терморегуляции.
Коррекция избыточного протеолиза, активация которого наблюдается при массивном клеточном разрушении мозговой ткани, осуществляется внутрисо-судистым введением ингибиторов протеаз – низкомолекулярных полипептидов: трасилола, контрикала, гордокса, пантрипина, ингитрила (в том числе и во вре-мя операции). Контрикал, гордокс вводятся по 25-30 тыс. ЕД в 300-500 мл 0,9-ного раствора хлорида натрия в дозе 100-150 тыс. ЕД в сут, в течение первых 3-5 сут. В настоящее время целесообразность применения ингибиторов протеоли-за подвергается сомнению из-за риска развития гиперкоагуляции вследствие нарушений фибринолитической активности.
При ликворной гипотензии после необоснованно длительной дегидратационной терапии, особенно у лиц в алкогольном опьянении, а также на фоне подавления пси-хомоторной активности, у больных снижается ликворное и артериальное давление, изменяется тургор кожи, повышается температура, отмечается тахикардия, сухость слизистых, возрастает показатель гематокрита и плотность мочи.
При ликворной гипотензии необходимо отменить дегидратацию и ввести в/венно 0,9-ый раствор натрия хлорида или 5-ый раствор глюкозы, дать обиль-ное питье. Показано введение смеси Лабори в/венно (1000 мл 10-ый раствор глюкозы, 40 мл хлорида калия, 25 ЕД инсулина), кофеин-бензоат натрия 10-20-ый раствор 1-2 мл, п/кожно.
78
При психомоторном возбуждении назначается 2 мл в/мыш. седуксена, элениума 0,005 1-2 раза в день; лучше на ночь в/мыш. вводится литическая смесь (аминазин 2,5-ый – 2,0 + анальгин 50-ый – 2,0 + димедрол 1-ый – 2,0).
Пациентам с ЧМТ в состоянии алкогольного опьянения рекомендуется проведение дезинтоксикационной терапии: промывание желудка, назначение адсорбирующих лекарственных средств, использование инфузионной терапии с форсированным диурезом, экстракорпоральных методов детоксикации (плаз-маферез, гемосорбция, гемодиализ).
Инфузионная терапия может включать в себя использование кристаллоидных и полиионных растворов (изотонический раствор натрия хлорида, «Ацесоль», «Хло-соль», раствор Рингера и др.), средне- и низкомолекулярных декстранов, использова-ние салуретиков и осмодиуретиков. Объем инфузионной терапии рассчитывается, исходя из данных тяжести состояния больного, его веса и проводится с учетом диу-реза. В общую схему лечения больных алкоголизмом в остром периоде ЧМТ необ-ходимо ввести седативные, транквилизаторы и (или) нейролептики для купирования или профилактики психомоторного возбуждения.
При делириозных проявлениях у лиц с алкогольной интоксикацией показа-на дезинтоксикационная терапия с назначением гемодеза 500 мл в/венно ка-пельно 2 раза в сутки; реополиглюкина 500 мл в течение 60 мин; 5-ного раство-ра глюкозы 500 мл в/венно с добавлением аскорбиновой кислоты 5-ый раствор 3-5 мл, витамина В1 5-ый раствор 3-5 мл (или кокарбоксилазы по 200 мг); вита-мины В6 5-ый раствор 2-3 мл, В12 500-1000 мкг в/мыш., а для купирования про-дуктивной симптоматики используются нейролептики и транквилизаторы в обычных дозировках.
При субарахноидальном кровоизлиянии проводят гемостатическую тера-пию (аминокапроновая кислота, дицинон).
Для лечения неврологических нарушений, возникающих при субарахнои-дальном кровоизлиянии, рекомендуется использовать нимотоп S (нимодипин). В течение первых двух часов лечения инфузия препарата проводится со скоро-
79
стью 1 мг в час (около 15 мкг/кг/час). Через два часа дозу увеличивают до 2-х мг в час (30 мкг/кг/час), при отсутствии резкого понижения АД.
Для ослабленных больных, пациентов с неустойчивой гемодинамикой иници-альная доза может быть снижена до 0,5 мг в час, а при необходимости и ниже.
Раствор нимотопа S следует применять с использованием инфузионного насоса через боковой кран в шланг инфузионной системы с изотоническим рас-твором или раствором Рингера в центральную вену. Скорость капельницы вы-бирается около 40 мл в час. Раствор нимотопа S не следует добавлять в бутылку или мешок с инфузионным раствором.
Лечение должно продолжаться не менее 5 дней, при максимальной про-должительности 14 дней, затем можно перейти на таблетированную форму по 2 табл. 6 раз в день, в течение последующих 7 дней.
Коррекция иммунологических нарушений осуществляется назначением од-ного из препаратов:
• тималин 1,0 в/мыш., глубоко № 10, ежедневно;
• Т-активин 1,0 в/мыш., № 10, ежедневно;
• циклоферон 2,0 в/мыш., через день, № 10, затем 2,0 в/мыш. 2 раза в неделю;
• левамизол 150 мг, через 2 дня, на курс 3-4 табл.
Для нормализации метаболизма нервной ткани, ускорения регенерации назначают препараты, улучшающие репаративные процессы:
• анаболические гормоны (неробол 0,005 3 раза в день, ретаболил 1 мл 5-ного раствора в/мыш., 1 раз в неделю);
• витаминно-коферментный комплекс: кокарбоксилаза, рибофлавин, фо-лиевая кислота, никотинамид, тиаминхлорид, пиридоксин, аскорбиновая кисло-та и др. (в дозировках, не превышающих суточную потребность).
остром периоде ЧМТ вопрос о питании пациента не стоит, так как большин-ство больных имеют то преимущество, что у них до получения травмы был доста-точный резерв питательных веществ в организме. Между тем, тяжелая травма уве-личивает метаболические потребности организма, истощает эндогенные запасы
80
энергии. Интенсивность обмена веществ варьирует в зависимости от тяжести по-ражения головного мозга. Энергетическая потребность возрастает с появлением гипервентиляции, изменением положения больного, нарастанием беспокойства и при судорогах. Больным со стойким повышением температуры также требуется дополнительное количество жидкости и энергии, поскольку обменные процессы при высокой температуре ускоряются. Энергозатраты могут снижаться при барби-туровой коме, параличе, ИВЛ, особенно с применением миорелаксантов. Однако, больные с ЧМТ, требующие ИВЛ, особенно склонны к нарушению обменных про-цессов. К тому же, у таких больных имеется высокий риск подавления иммунных реакций и развития сепсиса. Поэтому задачей первостепенной важности является обеспечение организма энергией и белком для предупреждения этих осложнений.
• больных с угнетением сознания в течение продолжительного времени функция пищеварительного тракта может сохраняться, за исключением слу-чаев повреждения органов брюшной полости, травмы позвоночника и спинно-го мозга, глубокой комы, когда имеет место посттравматический парез ки-шечника. Поэтому, в большинстве случаев пациентам с тяжелой ЧМТ следует установить назогастральный зонд в первые часы после травмы для опорожне-ния желудка и кишечника от застойного содержимого, которое является эндо-генным очагом инфекции и интоксикации.
При сохраненной функции желудочно-кишечного тракта питание осуще-ствляют через назогастральный зонд. Зондовое питание следует начинать проводить с 3–4 сут с момента травмы после восстановления перистальтики. Оно должно включать в себя основные энергоносители (белки, жиры и угле-воды) в количествах, обеспечивающих суточную потребность данного паци-ента. Через назогастральный зонд следует вводить продукты питания в виде жидких или гомогенизированных смесей: соки, кефиры, йогурты, бульоны, протертые термически обработанные овощи, фрукты, искусственные пита-тельные смеси – энпиты.
81
• случае функциональной несостоятельности желудочно-кишечного тракта проводят полное парентеральное питание, основными компонентами которого являются препараты белков, жиров и углеводов. В связи с необходимостью кон-троля за внутричерепным давлением уменьшают количество вводимой жидкости, что ограничивает общее поступление энергии. В такой ситуации целесообразно введение высококалорийных концентрированных добавок.
Белковые потребности организма следует восполнять с помощью раство-ров альбумина и синтетических аминокислотных смесей (аминомикс, амино-стерил, ваминолакт, интрамин, инфезол и др.), включающих заменимые и не-заменимые аминокислоты, что очень важно для поддержания белкового мета-болизма на необходимом уровне.
Жиры являются одним из поставщиков энергии в организме. Для парен-терального питания используются жировые эмульсии, которые обладают вы-сокой энергетической ценностью, являются поставщиками незаменимых жир-ных кислот, быстро метаболизируются в организме: венолипид, интралипид, липовеноз, липофундин, эмульсан и др.
Углеводы (глюкоза, инвертоза, мальтоза, сорбитол, фруктоза) являются важнейшими источниками энергии при парентеральном питании. За счет них обеспечивают энергоснабжение пациента на 60–70% от общих энергетических затрат. Однако следует помнить, что растворы глюкозы при внутривенном введении могут усилить отек головного мозга. Поэтому глюкозу следует при-менять после ликвидации проявлений отека мозга весьма осторожно, с мони-торингом уровня гликемии.
Даже если больной нормально переносит парентеральное питание, могут потребоваться добавки, периодически вводимые через зонд или дополнитель-ный прием пищи через рот для обеспечения наиболее полноценного качест-венного и количественного питания.
Суточная потребность больного в критическом состоянии весом 70 кг со-ставляет 2500–3000 ккал, т.е. около 150% от основного обмена. Примерно
82
50% от общего калоража необходимо покрыть за счет глюкозы (3,0–6,0 г/кг массы тела). Потребность больного в белке рассчитывается по азотистому компоненту и составляет при пересчете на аминокислоты примерно 1,0–2,0 г/кг массы. От 30 до 40 % всего калоража приходится на жировые эмульсии и составляет 0,5–2,0 г/кг в сутки.
Больным с ЧМТ, нуждающимся в длительной госпитализации и реабили-тации, необходим постоянный контроль для обеспечения адекватного получе-ния и усвоения питательных веществ. При этом обязательным условием явля-ется контроль за количеством и качеством вводимых смесей и их усвоением. Серийные антропометрические данные также могут оказаться полезными при оценке эффективности проводимых мероприятий. Оценка общего состояния пациента, измерение АД, ЦВД, почасового диуреза, определение уровня гемо-глобина, гематокрита, мочевины, концентрации электролитов, белка и фрак-ций в плазме, уровня гликемии, определение кислотно-щелочного состояния позволяют контролировать метаболический гомеостаз и эффективность пита-ния у больных с тяжелой ЧМТ.
• ходе интенсивной терапии большое значение имеют уход за больным, профилактика гипостатической пневмонии, предупреждение пролежней, уход за трахеостомой, эндотрахеальной трубкой, уретральным катетером и т. д. Для этого необходимо поворачивать пациента каждые 1–2 ч, проводить перкуссионный массаж для стимуляции кашлевого рефлекса, туалет кожи, пассивную гимнастику для предупреждения контрактур, электростимуляцию паретичных мышц.
Больным с угнетением сознания до сопора и комы необходимо следить за проходимостью верхних дыхательных путей, освобождая рот от слюны, сли-зи. Интубированным пациентам следует санировать трахеобронхиальное де-рево: закапывать раствор антибиотика в эндотрахеальную трубку, с помощью вакуум-аспиратора удалять мокроту, проводить лаваж верхних дыхательных путей и ежедневно – туалет полости рта.
83
Для защиты роговицы от высыхания пациентам с угнетением сознания следует закрывать веки с помощью лейкопластыря, на глаза помещать сал-фетки, смоченные физиологическим раствором или раствором фурациллина, закапывать в конъюнктивальный мешок глазные капли сульфацил-натрий, ле-вомицетин, «искусственная слеза».
Ведение практически всех больных с тяжелой ЧМТ сопряжено с использо-ванием уретрального катетера, который необходимо менять на стерильный не реже одного раза в неделю, ежедневно промывать раствором фурациллина.
Через 25-30 сут медикаментозная терапия направлена на нормализацию преобладающего клинического синдрома (очагового, астенического, мозжечко-вого, диэнцефального и др.), в связи с чем назначают:
• средства, улучшающие метаболизм и трофику нейронов и глии;
• тканевую терапию;
• рассасывающие препараты;
• препараты, корригирующие нервно-психические расстройства;
• препараты, нормализующие диэнцефальные нарушения;
• витаминотерапию;
• аминокислоты и их производные;
• синтетические аналоги нейромедиаторов;
• препараты со свойствами антиоксидантов и антигипоксантов.
Дата: 2019-02-25, просмотров: 204.