Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
1. Дезинвагинация - возможна только в ранние сроки после начала заболевания. Ее следует производить путем легкого надавливания на головку инвагината двумя пальцами или ладонью. Во всех случаях это необходимо делать осторожно, исключая тракцию. После дезинвагинации надо внимательно осмотреть выведенную кишку и оценить ее жизнеспособность,
Если не удается расправить инвагинат или если кишка оказалась некротизированной, то необходимо произвести резекцию пораженного участка. Объем резекции выбирают в зависимости от вида и участка инвагинации.
2. Резекция пораженного участка кишки:
Ø При тонкокишечной инвагинации выполняют резекцию некротизированной петли с формированием тонкотонкокишечного анастомоза.
Ø При илеоцекальной инвагинации — правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза. Не следует применять резекцию илеоцекального изгиба в связи с тем, что илеоасцендоанастомоз всегда является слабым местом. Это объясняется недостаточным кровообращением после перевязки подвздошно-ободочной артерии и тонкой стенкой восходя щей ободочной кишки.
Ø При некрозе толстой кишки - производят резекцию сегмента кишки, вовлеченного в инвагинат, с последующим формированием межкишечного анастомоза. В некоторых случаях целесообразно отказаться от первичного восстановления толстой кишки и прибегнуть к формированию одноствольной колостомы. Это следует выполнять при тяжелом состоянии больного, перитоните, технических трудностях формирования анастомоза.
Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующих симптомов:
1. Цвет кишки — синюшный, темно-багровый или черный – глубокие и необратимые некротических изменениях в кишке.
2. Состояние серозной оболочки кишки — в норме брюшина, покрывающая кишку, блестящая. При некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой.
3. Состояние перистальтики — некротизированная кишка не сокращается. Пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну.
4. Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при некрозе кишки.
2. Геморрой: этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение
Прямая кишка - терминальный отдел кишечника; расположена в заднем отделе полости малого таза, длина 15—16 см.
В прямой кишке выделяют:
Надампулярный (ректосигмоидный) отдел,
Ампула (ампулярный отдел); различают верхне-, средне- и нижнеампулярный (переходит в анальный канал и заканчивается задним проходом) отделы.
Заднепроходный (анальный) канал.
Прямая кишка покрыта брюшиной (серозной оболочкой) только в надампулярном отделе.
Не имеет гаустрации, ее продольный мышечный слой не собран в ленты, а равномерно распределен по всей окружности.
В нижнеампулярном отделе слизистая оболочка образует продольные складки — заднепроходные столбы (морганиевы колонны), у основания которых находятся заднепроходные (анальные) пазухи. В эти пазухи открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь.
Анальный канал окружен внутренним и наружным сфинктерами, выполняющими замыкательную функцию.
Кровоснабжение:
нижняя брыжеечной артерии à верхняя прямокишечная артерия (ветвь) à парные средняя и нижняя прямокишечные артерии
от внутренней подвздошной или внутренней половой артерии à Средняя прямокишечная артерия
от внутренней половой артерии à нижняя прямокишечная артерия (которая снабжает кровью анальный канал и наружный сфинктер прямой кишки)
Венозный отток:
Нижнее и верхнее венозные сплетения à в нижнюю, среднюю и верхнюю прямокишечные вены
Нижняя прямокишечная вена àво внутреннюю половую вену
Средняя à во внутреннюю подвздошную вену.
Верхняя прямокишечная вена à в брыжеечную вену.
Следовательно, в области прямой кишки имеются естественные портокавальные анастомозы.
Лимфоотток в паховые лимфатические узлы.
Лимфатические сосуды и лимфатические узлы прямой кишки расположены по ходу верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерий.
Иннервация:
ветви крестцового отдела пограничного симпатического сплетения, симпатических нервов, сопровождающих артерии, ветвей, отходящих от II—IV корешков крестцовых нервов.
Иннервация надампулярного и ампулярного отделов - вегетативными нервами.
Анальная часть кишки иннервируется спинномозговыми нервами.
Геморрой – патологическое увеличение кавернозных сосудистых сплетений с образованием геморроидальных узлов, их выпадением из анального канала с периодическим кровотечением и частым воспалением.
Этиология и патогенез.
Геморроидальные узлы – увеличение в размерах кавернозных подслизистых сплетений (артериовенозные анастамозы, располагаются в типичных местах – на 3, 7 и 11 часах) прямой кишки.
Кавернозные сплетения – нормальные пещеристые сосудистые образования.
Факторы, способствующие развитию заболевания:
нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки;
повышение венозного давления вследствие запоров, поносов;
врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани;
длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда;
занятия некоторыми видами спорта (верховая езда, велосипедный спорт, тяжелая атлетика);
беременность, роды;
злоупотреблению алкоголем и острой пищей (усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки).
При длительном воздействии неблагоприятных факторов в сочетании с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и формируется собственно геморроидальный узел.
Различают:
внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше прямокишечно-заднепроходной линии под слизистой оболочкой прямой кишки,
наружные, расположенные ниже этой линии под кожей.
Классификация:
По этиологии:
врожденный (наследственный)
приобретенный:
первичный
вторичный (симптоматический)
По локализации:
наружный геморрой (подкожный)
внутренний геморрой (подслизистый)
комбинированный
По клиническому течению:
острый
хронический
Различают 4 стадии хронического геморроя:
Проявляется кровотечениями, геморроидальные узлы при этом не выпадают
Геморроидальные узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно
Геморроидальные узлы выпадают и вправляются только вручную. Причем выпадают сначала узлы только во время дефекации, затем и при повышении внутрибрюшного давления.
Геморроидальные узлы выпадают и в состоянии покоя, не вправляются или снова выпадают сразу после вправления
3 степени тяжести острого геморроя:
Наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, при пальпации болезненны, перианальная кожа слегка гиперемирована, больные испытывают чувство жжения, зуд, усиливающийся при дефекации
Характерный выраженный отек большей части перианальной области и ее гиперемия, болезненность при пальпации и пальцевом исследовании, сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя
Вся окружность заднего прохода вовлечена в воспалительный инфильтрат, пальпация резко болезненна, в области заднего прохода видны багровые или синюшно- багровые внутренние геморроидальные узлы, покрытые налетами фибрина.
Клиническая картина:
Вначале неприятные ощущения в области заднего прохода (ощущение инородного тела), которые усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, выпадение и ущемление узлов
Кровотечение в момент дефекации или тотчас после нее (выделяется кровь алого цвета, иногда при натуживании — струйкой); кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху.
Боль наблюдается при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемлении, при появлении анальной трещины, возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.
Зуд в области заднего прохода ощущается в связи с мацерацией кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы.
Характерна смена периодов ремиссий и обострений.
Диагностика:
Объективное исследование:
Осмотр: в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживаии, дополняют пальцевым исследованием прямой кишки – увеличенные, спавшиеся или уплотненные и воспаленные геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часах.
Инструментальная:
Ректороманоскопия – оценка формы и стадии патологического процесса
Ирригоскопия
Фиброколоноскопия
Лечение:
Пациентам с I стадией заболевания показано консервативное лечение препаратами, влияющими на тонус венозных сосудов, при его неэффективности применяют склерозирующую терапию.
При II стадии используют вышеперечисленные методы, а также лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами;
При III стадии — либо лигирование, либо геморроидэктомию.
В IV стадии заболевания методом выбора является геморроидэктомия
Консервативное:
Диетотерапия с исключением острых блюд, алкоголя;
Послабляющие средства, соблюдение гигиенического режима;
Флеботропные препараты, влияющие на повышение тонуса вен, улучшающие микроциркуляцию в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока (венорутон, детралекс, диосмин, Прокто-Гливенол, проктоседил и др.)
Нестероидные противовоспалительные препараты
Обезболивающее в виде мазей, свечей
Комбинированное лечение (при неэффективности консервативного лечения, особенно на поздних стадиях заболевания):
Малоинвазивные методы лечения:
Инъекционная склеротерапия (1мл склерозирующего препарата (тромбовар) вводится циркулярно подкожно чуть выше зубчатой линии под основание геморроидальных узлов; 2-3 раза в течение 2 недель).
Инфракрасная коагуляция (при кровоточащем геморрое 1 стадии)- некроз геморроидальной ткани с последующим ее склерозом.
Лигирование латексными кольцами (2 стадия) – приводит к некрозу и отторжению геморроидальных узлов
Криотерапия
Хирургическое:
Геморроидэктомия по Миллигану—Моргану - иссечение трех наружных и соответствующих им трех внутренних геморроидальных узлов снаружи внутрь с перевязкой сосудистой ножки узла, отсечение узла. С обязательным оставлением перемычек СО между ними во избежание сужения анального канала.
3 модификации:
Закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой анального канала швами
Открытая – с оставлением не ушитой раны (при опасности сужения анального канала и при осложнениях, таких как анальная трещина, парапроктит)
Подслизистая геморроидэктомия (из подслизистого слоя высокочастотным коагулятором острым путем удаляют узел с оставлением культи узла в подслизистом слое под ушитой слизистой)
Трансанальная резекция слизистой по методу Лонго – проведение циркулярной резекции и ушивание выпадания слизистой с геморроидальными узлами
3. Эндоскопические манипуляции в урологии: инструментарий, методы диагностики, лечебные процедуры
| Инструмент | Диагностика | Лечебная процедура |
| Цистоскоп (жесткий и гибкий) | Осмотр уретры и мочевого пузыря, фотодинамическая диагностика опухолей мочевого пузыря | Установка и удаление стента, фотодинамическая терапия опухолей мочевого пузыря |
| Уретероскоп (жесткий и гибкий) | Осмотр мочеточника | Дробление и экстракция конкрементов мочеточника |
| Резектоскоп | Для диагностики не применяют | ТУР* аденомы простаты, ТУР опухолей мочевого пузыря |
| Уретротом | Осмотр уретры | Рассечение стриктуры уретры («холодным» ножом или лазером) |
| Нефроскоп | Осмотр ЧЛС | Контактная нефролитотрипсия |
* ТУР = Трансуретральная резекция, ЧЛС= Чашечно-лоханочная система
Задача 1
У больной с 35-недельной нормально протекающей беременностью появились сильные боли в правой подвздошной области, рвота, температура тела поднялась до 37,80С. Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на 2 поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижнем отделе, при пальпации определяется резкая болезненность, защитное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Лейкоцитов в крови 14,0 х 10 9/л. В моче следы белка, 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Ваш диагноз и тактика лечения?
Острый аппендицит. Аппендэктомия.Задача 2
Больной 26 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у больного острый аппендицит. Однако в правой подвздошной области отчетливо определяется плотное, неподвижное образование размером 10х12 см, прилегающее к гребню подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, перитонеальные симптомы не выражены. Какой диагноз Вы поставите? Как будете лечить больного?
Аппендикулярный инфильтрат. Лечение консервативное в течение 3-х недель, затем - плановая операция через 3 месяца.
Задача 3
У больной 50 лет, поступившей в хирургическое отделение на 4-е сутки от начала заболевания, диагноз острого аппендицита несомненен. Ни при пальпации, ни при вагинальном и ректальном исследованиях четких данных за наличие инфильтрата не получено. Больную решено оперировать. Вскрыта брюшная полость, и обнаружен аппендикулярный инфильтрат. Каковы Ваши действия на операционном столе? Каково дальнейшее лечение больной?
Инфильтрат не разделять, оставить микроирригатор для подведения антибиотиков и ушить рану. Далее лечить больную консервативно 3 недели. Плановая операция через 3 месяца.
Задача 4
Больной 36 лет поступил через 4 часа от начала заболевания. Заболевание началось очень остро, резкими болями в эпигастральной области, была однократная рвота. Больной находился в квартире один и смог вызвать врача только через 3 часа. В момент осмотра состояние больного удовлетворительное. Жалуется на боли в правой подвздошной области, где имеется резкая локальная болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Температура 37,3°С, пульс 100 в 1 минуту. Лейкоцитов в крови 15,0 в 1 мкл. Положительным оказался и симптом Ровзинга. Был поставлен диагноз острого аппендицита, и больной взят на операцию. Однако после вскрытия брюшной полости выделилось значительное количество мутной жидкости с примесью кусочков непереваренной пищи. Каков правильный диагноз? Почему ошибся хирург? Что следует предпринять?
Перфорация полого органа (скорее всего желудка), ошибся, потому что произошел затек в правый боковой канал. Срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости и ушивание перфорационного отверстия.
Задача 5
У больного, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита 7 дней назад, поднялась температура. Она носит гектический характер. Болей в области операционной раны больной не отмечает. Жалуется на болезненное мочеиспускание, частые позывы на дефекацию. Язык суховат. Пульс 110 в 1 минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитов в крови 18,5 х 109/л. В области раны воспалительной реакции нет. В легких при аускультации и рентгенографии патологии не выявлено. О каком осложнении можно думать? Как подтвердить диагноз? Какова тактика лечения?
Абсцесс ректовезикального пространства (дуглас-абсцесс), пункция через прямую кишку, разрез, дренирование.
Задача 6
На 2-е сутки после аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у больного резко ухудшилось общее состояние. Возник потрясающий озноб, температура тела поднялась до 39,6°С, появились боли в правом подреберье. При пальпации стала определяться увеличенная и болезненная печень. Живот оставался мягким, умеренно болезненным в правой половине. В последующие 2 дня ознобы продолжались, лихорадка приняла гектический характер, появилась желтушность склер. Лейкоцитов в крови… в 1 мкл, СОЭ – 43 мм/ч, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологических изменений в грудной и брюшной полостях не выявлено. При УЗИ брюшной полости обнаружена гепатомегалия. Какое осложнение развилось у больного? Что следует предпринять?
Подпеченочный абсцесс, прокол и дренирование под контролем УЗИ
Пилефлебит?
Задача 7
Во время плановой операции по поводу паховой грыжи после вскрытия грыжевого мешка выделилось около 50мл прозрачной желтоватой жидкости с запахом мочи. Что произошло? Ваши дальнейшие действия?
До операции не оценены жалобы, указывающие на возможность наличия скользящей грыжи мочевого пузыря. Во время операции эта разновидность грыжи не была распознана, что и явилось причиной осложнения.
Прежде всего следует разобраться в анатомических соотношениях. Рану мочевого пузыря необходимо ушить двухрядным швом, причем первый ряд швов обязательно рассасывающимся материалом. Провести пластику пахового канала, операцию закончить дренированием мочевого пузыря на 5-7дней.
Избежать вскрытия органов при скользящих грыжах можно при тщательной оценке деталей анамнеза, указывающих на вероятность скользящей грыжи, а также тщательной оценке рассекаемых при выделении грыжевого мешка тканей.
Задача 8
У больного 36 лет была сделана операция через 12 часов после ущемления паховой грыжи. В грыжевом мешке оказались 2 петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца цвет кишечных петель стал нормальным, они перистальтировали, пульсация сосудов брыжейки была хорошей. Обе петли погружены в брюшную полость, произведена пластика задней стенки пахового канала. Через сутки больного оперировали повторно по поводу разлитого гнойного перитонита. Во время операции обнаружена перфорация некротизированной петли тонкой кишки. Какая была допущена ошибка, приведшая к возникновению перитонита?
У больного имело место ретроградное ущемление. Развился некроз кишки, расположенный в брюшной полости, ревизию этого отдела кишечника хирург должен был произвести. В связи с перитонитом больного нужно срочно оперировать, произвести лапаротомию, резекцию некротизированной кишки и дренирование брюшной полости.
Задача 9
У больной 65 лет, ряд лет страдающей желчнокаменной болезнью, очередной приступ болей не купировался окончательно. В течение 2 месяцев больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При пальпации там же определялось значительных размеров плотноэластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины не определялось. Температура нормальная, содержание лейкоцитов в крови не повышено. Ваш диагноз и тактика лечения?
Имеет место осложнение — водянка желчного пузыря, показана операция — холецистэктомия.
Задача 10
Больную 38 лет в третий раз за последние 3 года доставляют в клинику с приступом острого холецистита. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые постепенно нарастают. Выражена и становится интенсивнее желтушность кожных покровов. Билирубин крови 125мкмоль/л. В моче уробилина нет. Кал частично обесцвеченный. К концу 2-х суток больную решено оперировать. Какая операция будет выполнена? К какой интраоперационной диагностике следует обязательно прибегнуть?
Холецистэктомия, интраоперационная холангиография
Задача 11
Больного 64 лет с механической желтухой оперировали с подозрением на камень общего желчного протока. Во время операции выяснилось, что у больного рак фатерова сосочка с переходом на стенку холедоха. Пузырный проток проходим, желчный пузырь резко растянут и напряжен. Какую операцию можно выполнить в таком случае?
Можно выполнить панкреато-дуоденальную резекцию. В противном случае ограничиться паллиативной операцией билиодигестивным анастомозом) (в данном случае между 12-перстной кишкой и желчным пузырем)Задача 12
У больного 33 лет, не имевшего ранее каких-либо «желудочных» жалоб, наступила перфорация язвы желудка. При ревизии на операции обнаружено перфорационное отверстие 5х5мм на малой кривизне желудка, без выраженной воспалительной инфильтрации вокруг. Каков должен быть объем операции? Какие рекомендации следует дать больному после выписки из хирургического стационара?
Ушивание перфоративной язвы, лечение язвенной болезни.Задача 13
Больной 58 лет поступил в хирургическое отделение через 28 часов после перфорации язвы желудка с выраженными явлениями разлитого перитонита. Состояние больного тяжелое. Срочно оперирован. Язва с перфорационным отверстием в центре находится в пилорическом отделе желудка. При ее ушивании выход из желудка резко суживался, что предвещало развитие пилородуоденального стеноза. Какое оперативное пособие Вы примените в данном случае? Как вы закончите операцию?
Ушивание перфоративной язвы, обходной анастомоз.Задача 14
Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желудка, отметил, что в последние 2 дня боли у него стали менее интенсивными. Но в то же время появились нарастающая слабость, головокружение. Поднявшись с постели утром, на несколько секунд потерял сознание. Больной бледен. В эпигастрии очень небольшая болезненность. Перитонеальных симптомов нет. Какое осложнение Вы заподозрили? Какие срочные исследования следует предпринять? Куда и каким способом Вы отправите больного на лечение?
Желудочно-кишечное кровотечение, кал на скрытую кровь, ФГДС.Задача 15
Больной 42 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 11 лет. После лечения в стационаре наступали ремиссии, длившиеся 1-2 года. Три месяца назад у больного появились боли в спине, иногда опоясывающего характера. При рентгеновском исследовании по задней стенке луковицы 12-перстной кишки определяется глубокая ниша. Почему изменился характер болей? Как следует лечить больного?
Язва луковицы 12-перстной кишки, Пенетрация язвы в поджелудочную железу.
Задача 16
Два года назад больной была сделана резекция 2/3 желудка по Бильрот II по поводу язвенной болезни. Через полгода после операции у больной появилась пептическая язва анастомоза. Еще через полгода ей была сделана вторая, уже субтотальная, резекция желудка вместе с подшитой петлей кишки. Однако через 8 месяцев образовалась новая пептическая язва анастомоза. Как поступить с больной?
Эзофагоеюноанастомоз.
Задача 17
Во время операции у больного раком желудка опухоль обнаружена на границе антрального и пилорического отделов. Опухоль не прорастает серозную оболочку, диаметр ее 2,5см. В лимфатических узлах большого сальника определяются единичные регионарные метастазы. Какая операция должна быть выполнена?
Дистальную субтотальную резекцию с расширенной лимфодиссекцией.
Задача 18
Во время операции у больного раком желудка обнаружена экзофитно растущая опухоль тела желудка 3х4см, не прорастающая серозную оболочку. Имеются видимые метастазы в лимфатических узлах большого сальника. Каков должен быть объем операции?
Гастрэктомия с лимфодиссекцией.
Задача 19
Больной 58 лет оперирован по поводу рака антрального отдела желудка с явлениями резкого сужения выхода из него. При ревизии обнаружено, что опухоль размером 12х10см прорастает в поджелудочную железу. Имеется множество метастатически измененных лимфоузлов по ходу аорты, в малом и большом сальнике. Желудок растянут, неподвижен. Радикальная операция невыполнима. Что делать?
Паллиативная операция, предпочтительнее еюностома.
Задача 20
У больной 75 лет около года назад появилась дисфагия, которая постепенно нарастала. В настоящее время с трудом может проглотить глоток воды. Больная резко истощена. При обследовании выявлен рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод. Над левой ключицей пальпируется крупный лимфатический узел плотной консистенции. Какова ваша тактика в лечении больной?
Необходимо разрешить дисфагию установкой саморасширяющегося стента.
Задача 21
У больного 24 лет, перенесшего недавно амебную дизентерию и прошедшего курс лечения с последующим выздоровлением, появились довольно интенсивные нарастающие боли в правом подреберье, усиливающиеся при дыхании. Температура поднялась и стала носить интермиттирующий характер. Появились изнуряющие ознобы. Больной стал прогрессивно худеть. При обследовании определяется болезненная, значительно увеличенная печень. Стул и мочеиспускания в норме. Лейкоцитов в крови 17,4 в 1 мкл. Ваш диагноз и тактика лечения?
Внутрипеченочный абсцесс, дренирование под контролем УЗИ
Задача 22
Из психиатрической больницы доставлен больной, который сегодня сообщил врачу, что он 2 дня назад проглотил английскую булавку. Больной никаких жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное, живот мягкий и безболезненный. При рентгенологическом исследовании большая английская булавка обнаружена в тонкой кишке, она (булавка) находится в закрытом положении. Что следует предпринять?
Ждать естественного выхода, используя рентген-контроль
Задача 23
В срочном порядке Вы оперируете больного 56 лет с картиной острой кишечной непроходимости. Состояние больного средней степени тяжести. При ревизии брюшной полости выявлена опухоль слепой кишки без видимых метастазов. Опухоль 10х8см, подвижна. Ниже ее толстая кишка в спавшемся состоянии, а петли тонкой кишки резко растянуты, переполнены кишечным содержимым и газами. Какая операция показана в данной ситуации?
У больной возможно планировать два варианта операции. В случае, если состояние больной позволяет, лучше провести правостороннюю гемиколэктомию с илеотрансверзоанастомозом.
При тяжелом состоянии больной или наличии тяжелой сопутствующей патологии целесообразно вначале провести минимальную операцию - обходной илеотрансверзоанастомоз. Второй этап - гемиколэктомия проводится после улучшения состояния у больной. В обоих случаях в конце операции следует произвести девульсию ануса.
Задача 24
Больного 55 лет экстренно оперируют по поводу опухоли селезеночного изгиба толстой кишки, осложненной острой кишечной непроходимостью. После лапаротомии обнаружено, что опухоль подвижна, не прорастает в соседние органы. Видимых метастазов нет. Приводящая кишка переполнена каловыми массами и газом. Общее состояние больного удовлетворительное. Какую операцию следует выполнить?
Двухэтапное оперативное лечение: 1 – правосторонняя гемиколонэктомия с наложением колостомы. 2 – межкишечный анастомоз
Задача 25
Больной 42 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре состояние больного средней тяжести, периодически громко кричит, ведет себя беспокойно. Часто меняет положение. Температура нормальная, пульс 112 в минуту. Язык влажный. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, без перитонеальных симптомов. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Выше пупка и слева от него определяется овоидной формы плотноэластическое образование, перистальтика над ним не выслушивается. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Рентгенологически определяются множественные чаши Клойбера, тонкая кишка вздута. Ваш диагноз и тактика лечения?
1. Острая высокая механическая непроходимость кишечника (узел, заворот?). Удаление желудочного содержимого, сифонная клизма, инфузионная терапия, АБ. Не более 2 часов. Хирургическое лечение в зависимости от вида непроходимости (рассечение спаек, резекция кишки).
Задача 26
У больного 45 лет, крепкого, неистощенного человека, обнаружена опухоль средней трети грудного отдела пищевода. Метастазов с помощью доступных методов исследования обнаружить не удалось. Какой вариант лечения следует избрать?
Операция с одномоментной пластикой желудком.
Задача 27
У больного 60 лет, истощенного и ослабленного, обнаружен рак шейного отдела пищевода. Какова тактика лечения данного больного?
Наиболее вероятной будет химио- и лучевая терапия. При развитии полной непроходимости пищевода наложение гастро или еюностомы, возможны эндоскопический стент, лазерная реканализация.
Задача 28
Больному 73 лет установлен диагноз рака нижней трети пищевода IV стадии ввиду наличия метастатического узла на шее слева. Больной резко истощен и обезвожен. В момент поступления по пищеводу проходит только вода, даже самая жидкая бариевая взвесь останавливается в пищеводе на уровне опухоли. Какая помощь может быть оказана больному?
Больному необходимо наложить гастростому по Топроверу.
Задача 29
Больная 35 лет жалуется на покраснение и утолщение соска. При осмотре сосок и часть ареолы покрыты мокнущими корочками и струпиками, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность. Сосок утолщен и плотен на ощупь. Какое заболевание вы заподозрили у больной? Как уточнить диагноз? Как лечить больную?
1) Рак Педжета.
2) Отпечаток из влажной поверхности на цитологическое исследование. Маммография.
3) При подтверждении диагноза — радикальная мастэктомия с последующей лучевой терапией.
Задача 30
У женщины 20 лет обнаружен рак молочной железы I стадии. Какой должна быть тактика при лечении больной?
Ответ: Мастэктомия с лимфоаденэктомией по Маддену, лучевая и химиотерапия
Задача 31
У кормящей женщины через 4 недели после родов появились колющие боли в левой молочной железе. Железа увеличилась в объеме. На следующий день температура поднялась до 39ºС, появились головная боль, чувство разбитости, пропал аппетит, кормление левой грудью стало болезненным. При осмотре обнаружено, что железа увеличена в объеме, имеется лимфангит. Пальпаторно – железа диффузно болезненна, плотновата, однако ни локальных инфильтратов, ни участков флюктуации не определяется. Ваш диагноз и тактика лечения больной?
1) Лактостаз. Лактогенный панмастит в стадии инфильтрата.
2) Сцеживание молока при помощи молокоотсоса, аппликации гепариновой, троксивазиновой мази,УВЧ или КВЧ. По показаниям антибактериальная терапия одновременно с противогрибковыми препаратами.
Задача 32
У больной 49 лет после приема обильной мясной, жирной и пряной пищи внезапно появился приступ жестокой опоясывающей боли в верхних отделах живота, многократная рвота. Температура оставалась нормальной. При пальпации эпигастральной области – выраженная болезненность. Амилаза крови – 760 Ед/л. Проведенное консервативное лечение в течение суток привело к улучшению состояния, стихли боли, прекратилась рвота. Живот стал мягким, оставалась легкая болезненность в эпигастральной области. Перитонеальные симптомы не выявлялись. Амилаза крови стала 320 Ед/л.
Что с больной? Какова дальнейшая тактика лечения?
Острый панкреатит, смягчение болей, диета, операция в зависимости от вида.
Задача 33
У больного с клиникой механической желтухи на операции выявлен камень общего желчного протока диаметром 15мм, проток расширен до 16мм. В желчном пузыре камней не обнаружено. Ваши действия?
Удаление камня из холедоха (разрез по холедоху, удаление камня, проверка холедоскопом на наличие мелких камней; если нет признаков холангита – ушивается; если есть признаки холангита, сильно выраженная желтуха, то ставится дренаж (по Пиковскому, Керу, Вишневскому) на 3 недели). Холецистэктомия.
Задача 34
У больного, который 10 дней назад перенес операцию зашивания перфоративной язвы 12-перстной кишки, стала постепенно повышаться температура и появились боли в правом подреберье, усиливающиеся при дыхании. При осмотре отмечается, что мягкие ткани в правом подреберье выбухают, пастозны. При пальпации определяется значительное увеличение печени и резкая болезненность в правом подреберье, здесь же выявляется слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. Температура 38,5–39,3ºС, носит гектический характер. Больной потерял аппетит, стал адинамичным. При рентгенологическом исследовании: подвижность правого купола диафрагмы ограничена, в правом костодиафрагмальном синусе – жидкость. Какое осложнение развилось у больного? Как подтвердить диагноз? Как лечить пациента?
У больного после ушивания прободной язвы развился передний поддиафрагмальный абсцесс. Показано оперативное лечение - вскрытие гнойника передним внебрюшным доступом по Клермону. При этом разрез производится спереди, параллельно реберной дуге и ниже её на 2 см. Послойно рассекают все ткани до поперечной фасции. Последняя вместе с брюшинные листком отслаиваются тупо вниз. Пальцем вскрываем гнойник, полость его освобождается от гноя, промывается раствором антисептика и дренируется перчаточной резиной и трубкой.
Задача 35
У больного на протяжении 6 лет наблюдается периодическое затруднение глотания, неприятные ощущения в области шеи, неприятный запах изо рта. После еды отмечает возникновение довольно громких урчащих звуков в области шеи, которые усиливаются при надавливании на передне-правую поверхность шеи. Какое заболевание можно предположить?
Дивертикул Ценкера
Задача 36
Больную 34 лет беспокоит затруднение глотания (периодически очень плохо проходит любая пища). При приеме пищи в спокойной обстановке, без спешки проходимость улучшается. Больна 5 лет, связывает заболевание со стрессом, вызванным гибелью мужа. Пациентка говорлива, эмоционально лабильна. При рентгеноскопии пищевода выявлено его сужение в абдоминальном отделе, выше которого пищевод расширен (см. рентгенограмму). Ваш диагноз? Тактика лечения?
Ахалазия кардии 2 степени, кардиодилататация. Церукал, эглонил, реглан.
Дата: 2019-02-25, просмотров: 268.