Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

сетку подшивают медиально к лонному бугорку, снизу к паховой связке, сверху к внутренней косой мыщце. (IIIA, IIIb, IVa)

Для бедренных грыж:

Способ Бассини – подшивают задний и нижний край пупартовой связки к куперовой 2-4 швами, тщательно отводя вену. Вторым рядом швов сшивают серповидный край широкой фасции с гребешковой фасцией, тем самым хакрывают наружнее отверстие бедренного канала.

Способ Руджи-Парлавеччио –

1 этап как при паховых грыжах. Поперечную фасцию рассекают продольно. В предбрюшинную клетчатку выводят шейку грыжевого мешка. Грыжевое содержимое вправляют, мешок переводят в паховый канал, переводят бедренную грыжу в паховую, мешок прошивают у шейки, перевязывают и отснекают.

Парлавеччио в дополнение предложил подшивать к ранее наложенному ряду швов края внутренней косой и поперечной мышц живота. Операцию заканчивают укреплением передней стенки пахового канала собств тканями.

Способ Лихтенштейна – бедренный канал обтурируется введенным в него сетчатым протезом, который скручен по типу «рулона».

 

«Роковой треугольник» - между семявыносящим протоком и яичком (лежат наружние подвздошние артерия и вена) – нельзя скреплять степлером!!!

«Треугольник боли» - медиально граничит с «роковым», латерально идет вдоль паховой связки. В нем: бедренный половой нерв, бедренный нерв, латеральный кожный нерв бедра – нельзя скреплять степлером!!!

3. Методы радикального лечения рака предстательной железы

1. Простатэктомия (открытая и лапароскопическая)

NB ! Простатэктомия – удаление простаты, аденомэктомия – удаление аденоматозных тканей при ДГПЖ

После простатэктомии выполняют анастомоз между мочевым пузырем и уретрой.

2. Брахитерапия
При брахитерапии в простату вводят мелкие радиоактивные источники, которые вызывают гибель раковых клеток и замещение простаты соединительной тканью.

3. Дистанционная лучевая терапия и гамма-нож – облучение простаты из внешних источников.

После лечения пациенту необходимо контролировать уровень ПСА, который сразу после операции снижается до цифр близких к 0.

 

БИЛЕТ 27

1. Острая кишечная непроходимость. Особенности клиники «высокой» и «низкой» локализации. Диагностика, дифференциальный диагноз, лечебная тактика

Острая кишечная непроходимость – это синдром, характеризующийся нарушением продвижения кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту от пилорического до анального отдела, вызывающий расстройство кровообращения в кишке, перитонит, гнойную интоксикацию, смерть.

           

Производящие факторы:

· Резкое повышение внутрибрюшного давления

· Чрезмерная пищевая нагрузка

Предрасполагающие факторы ОКН

· Спаечный процесс в брюшной полости

· Новообразования кишечника и брюшной полости

· Инородные тела кишечника

· Гельминтозы

· Желчнокаменная болезнь

· Грыжи брюшной стенки

Классификация .

По анатомической локализации:

1. Тонкокишечная непроходимость

· Высокая (в пределах 12ПК и тощей кишки)

· Низкая (на уровне подвздошной кишки)

Особенности:

2. толстокишечная непроходимость

По механизму развития:

1) Динамическая ОКН – из-за функциональных нарушений моторики кишечной мускулатуры:

а) спастическая – глистные инвазии, отравления солями тяжелых металлов, нейросифилис;

б) паралитическая – острая хирургическая патология, флегмоны забрюшинного пространства, почечная патология, забрюшинная гематома, пищевая токсикоинфекция, нарушения гомеостаза (гипокалиемия, ацидоз, уремия)

2) Механическая ОКН – из-за механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:

       А) странгуляционная (18%) – заворот (15 – 30%), ущемление (50 – 60%), узлообразование (2 – 5%);

       Б) обтурационная (50-60%) – обтурация просвета кишки опухолью, инородным телом, желчным камнем, клубком аскарид;

       В) смешанная (инвагинация (30 - 40%), спаечная (30-35%) (Павелец считает, что спаечная относится к странгуляционным!))

 

Патогенез ОКН:

• растяжение кишки пищей и пищеварительными соками, брожение застойного содержимого, выделение газа и токсических продуктов (перекиси, аммиак);
• бурное развитие патогенной микрофлоры, выделяющей цито-, нейро- и вазотоксические ферменты;
• нарушение тонуса сосудов приводит к расстройству микроциркуляции крови, транссудации жидкой части крови в просвет кишки, сгущению крови и нарушению её реологических свойств, склонности к тромбообразованию
• развивается гиповолемия, гипопротеинемия, циркуляторная гипоксия.

 

Клиника:

Жалобы больного:

• схваткообразыне боли в животе;
• вздутие живота;
• рвота;
• задержка отхождения газа и стула

Анамнез:

• Продолжительность заболевания, наличие операций, хронических или врожденных заболеваний ЖКТ, травм живота

• наличие производящих факторов (физическая или пищевая наг­рузка);

• характер развития заболевания до момента осмотра;

• особенности различных симптомов в динамике.

Значимые симптомы ОКН:

• Валя (Wahl) – петля кишки образует локальное вздутие с высоким тимпанитом.
•  Кивуля (Kiwull) – высокий тимпанит с металлическим оттенком над раздутой петлей.
• Шланге (Schlange) – видимая перистальтика кишечника.
• Кенига (Konig) – усиленная перистальтика во время приступа болей в животе
• Склярова И.П. – выслушиваемый шум плеска.

Диагностика:

Лабораторная – повышение гемоглобина, эритроцитоз, высокие показатели гематокрита, лейкоцитоз (невысокий)

Инструментальная:

• УЗИ живота – раздутые петли кишечника, маятникообразное движение жидкости в них, свободная жидкость в брюшной полости
• Рентгенография живота - определяются чаши Клойбера (Kloiber) горизонтальные уровни жидкости и газовые пузыри над ними – основной рентгенологический признак ОКН
• Определение пассажа бария по ЖКТ
• Ирригоскопия – контрастная клизма
• Лапароскопия

Дифференциальная диагностика:

1. острый аппендицит

2. острый панкреатит

3. острый холецистит

4. перфорация язвы

5. разлитой перитонит

6. почечная колика

7. тромбоз мезентериальных артерий

Лечение:

Больные с подозрением на ОКН должны быть госпитализированы в хирургическое отделение!

Консервативное лечение:

• Декомпрессия желудочно-кишечного тракта (зонд в желудок, очистительная или сифонная клизма – при толстокишечной непроходимости)
• Восполнение водно-электролитного баланса (внутривенное введение 2-3 литров кристаллойдных и коллойдных растворов)
• Улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, трентал, гепарин)
• Спазмолитики, аналгетики, сердечные средства
• Антибиотики, витамины С и В
• Детоксикация, форсированный диурез
• Новокаиновые блокады

Консервативное лечение обтурационной толстокишечной непроходимости:

• Очистительные клизмы;
• Лечебно-диагностическая колоноскопия;
• Стентирование опухоли.

Критерии эффективности консервативной терапии:

1. во время клизмы (или иной манипуляции), или сразу после нее отошло большое количество газов и кала;

2. полностью исчезли боли в животе;

3. отчетливо уменьшилось вздутие живота;

4. прекратилась рвота.

Оперативное лечение – если консервативное лечение не дает эффекта в течение 3-4 часов.

Операция по поводу ОКН предусматривает последовательное выполнение следующих задач:

• установление причины и уровня непроходимости;
• устранение препятствия для прохождения кишечного содержимого;
• определение жизнеспособности изменённой кишки и определение показаний к ее резекции;
• установление границ резекции кишки и способ завершения резекции;
• декомпрессия кишечника (опорожнить приводящую кишку);
• определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования;
• санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

 

. Обтурационная непроходимость, вызванная инород­ным телом, фитобезоаром (конгломератом волокон растительного про­исхождения), желчным камнем, может потребовать энтеротомии для удаления обтурирующего предмета.

 

Тактика при толстокишечной непроходимости опухолевого характера.

Ø Основной метод лечения— хи­рургический.

При оперативном вмешатель­стве необходимо решить две задачи: ликвидировать кишечнуюнепро­ ходимость и удалить злокачественную опухоль.

 Применяются следующие виды операций:

 • первичные радикальные вмешательства с одновременным восста­новлением кишечной проходимости;

 • первичные радикальные операции без формирования анастомоза, с выведением одноствольной проксимальной колостомы и ушиванием дистального сегмента;

• первичные радикальные операции без формирования анастомоза и с выведением двуствольной колостомы;

• первичные радикальные операции с формированием анастомоза и наложением проксимальной коло- или илеостомы;

• многоэтапные радикальные операции с предварительным формированием коло- или цекостомы;

• паллиативные резекции ободочной кишки;

 • симптоматические операции.

 

Чем тяжелее состояние больного, тем меньше допустимый объем операции.

Объем радикального оперативного вме­шательства определяется локализацией опухолевого процесса:

Ø При правосторонней локализации опухоли операцией выбора яв­ляется правосторонняя гемиколэктомия и наложение илеотрансверзоанастомоза

Ø При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной киш­ки выполняется резекция поперечной ободочной кишки

Ø При раке левой трети поперечной обо­дочной кишки, селезеночного изгиба и нисходящей ободочной кишки производится левосторонняя гемиколэктомия.

Ø при локализации опухо­ли в сигмовидной кишке выполняется ее резекция

Ø При ле­восторонней локализации опухоли, которая чаще всего осложняется ОКН, формировать колоколоанастомоз после удаления опухоли нельзя, из-за опасности развития его несостоятельности.

 

При острой обтурационной толстокишечной непрохо­димости, вызванной опухолью сигмовидной кишки, допустимо выполнение резекции кишки по способу Гартмана (при этом кишка ре­зецируется в пределах 30-40 см проксимальнее и 15-20 см дистальиее опухоли).

 

В некоторых случаях (чаще ослабленным больным при опухоли кишки или завороте сигмовидной кишки) выполняют операцию Микулича (на подвижный или мобилизованный отрезок толстой кишки искусственное заднепроходное отверстие накладывается так, что вся петля вместе с измененной частью поднимает­ся над брюшной стенкой и сразу же или спустя 2 дня отсекается и удаляется.

 

 Если же давность непрохо­димости составляет несколь­ко суток (при этом имеются тяжелые электролитные поте­ри, эндотоксикоз) или даже на более ранних сроках ОКН, но, когда у больного имеются тяжелые сопутствующие заболевания, следует ограни­читься двуствольной колостомией, а радикальную опера­цию выполнять после разре­шения непроходимости.

 

Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании сле­дующих симптомов:

1. Цвет кишки — синюшный, темно-багровый или черный – глубокие и необратимые некротических изменениях в кишке.

2. Состояние серозной оболочки кишки — в норме брюшина, покры­вающая кишку, блестящая. При некрозе кишки она становит­ся отечной, тусклой, матовой.

3. Состояние перистальтики — некротизированная кишка не сокращает­ся. Пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну.

4. Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при некрозе кишки.

 

 

2. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований молочной железы.

3. Методы консервативной терапии рака предстательной железы

1. При ожидаемой продолжительности жизни менее 10 лет, обусловленной сопутствующими соматическими заболеваниями, и первичном установлении диагноза рак простаты (стадия T1a-T2c, сумма Глиссона до 6 включительно), возможно активное наблюдение, так как считается, что в течении 10 лет рак простаты не станет причиной смерти пациента.

2. При метастатическом раке простаты и невозможности проведения радикального лечения проводят гормональную антиандрогенную терапию (рак простаты первично является андрогенозависимой опухолью).
Возможно 2 способа гормональной терапии
1. Хирургическая кастрация (билатеральная орхидэктомия)
2. Медикаментозная кастрация (наиболее часто используемые препараты):
- Антиандрогены, которые блокируют рецепторы к андрогенам
- Антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона
- Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, которые сначала дают короткое повышение выработки гонадотропин-рилизинг гормона, и как следствие лютеинизирующего гомона и тестостерона, затем приводят к стойкому блоку и снижению уровня тестостерона до кастрационного уровня

NB! Андрогены в организме человека вырабатываются не только в яичках, но и в сетчатом слое мозгового вещества надпочечников. Но бОльшая эффективность максимальной андрогенной блокады (хирургическая кастрация + антиандрогены) по сравнению только лишь с хирургической или медикаментозной кастрацией не доказана. (Европейские рекомендации по урологии, 2015 г). При этом антиандрогены имеют высокую стоимость и обладают побочными эффектами, в т.ч. кардиотоксичными.

3. В случае развития гормонрензистентоной формы рака простаты (нарастание ПСА на фоне лечния) используют следующую линию препаратов (абиратерон, энзалутамид)

4. Для уменьшения болей, вызванных костными метастазами, используют золидроновую кислоту, которая угнетает остеокласты

БИЛЕТ 28

1. Осложнения острого панкреатита (абсцессы, плевриты, кисты, свищи). Диагностика и лечение осложнений

Кисты поджелудочной железы являются проявлениями панкреатита и представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях.

Классификация:

 В зависимости от причины и механизмов образования кист, особенно­стей строения их стенок различают истинные и ложные кисты:

Истинные кисты: наличие эпители­альной выстилки ее внутренней поверхности, обычно бывают небольших размеров

врожденная аномалия

ретенционные кисты, развивающиеся при нарушении оттока секрета железы и накоплением его в расширяющихся выводных протоках

Ложные кисты, являются хроническими вялотекущими абсцессами: не имеют эпителиальной выстилки, фиброзная оболочка покрыта изнутри грануляционной тканью различной степени зрелости, их содержимое – остатки панкреонекроза (гнойные расплавления + панкреатический сок)

+ травматические кисты (ложные) – результат перехода острого панкреатита травматического происхождения в хроническую форму

 

+ Кистомы - полостные образования ПЖ, являющиеся по своей природе эпителиальными опухолями различной степени злокачественности.

 

+ Паразитарные полостные образования

 

Кисты имеют шарообразную форму.

В зависимости от диаметра кисты:

Мелкие (до 3 см)

Средние (3-5см)

Крупные (5-10 см)

Гигантские (от 10 см)

 

В зависимости от числа полостных образований:

Единичные

Множественные

 

По локализации:

Собственно панкреатические

Головки

Тела

Хвоста

Парапанкреатические

Комбинированные

 

По наличию осложнений:

Неосложненные

Осложненные (разрыв кисты, формирование свищей, кровотечения…)

Клиническая картина: 

Асимметричное выбухание в верхнем отделе живота (при значительном объеме кисты), тяжесть в животе, боли различной интенсивности (при истинных кистах боли редко), симптомы, связанные со сдавлением и смещением соседних органов (желудка – ощущение быстрого насыщения, тяжести при приеме пищи, отрыжка, изжога)

При пальпации: в верхнем отделе живота м.б. плотноэластическое, гладкое, безболезненное или малоболезненное образование, в эпигастрии или одном из подреберий (в зависимости от локализации)

Диагностика:

Лабораторная:

незначительное повы­шение концентрации ферментов поджелудочной железы в крови и моче

 

Инструментальная:

контрастное Rg – исследование ЖКТ – смещение соседних полых органов: желудка, 12ПК с расширением ее «подковы»

УЗИ – округлое эхонегативное образование, ограниченное капсулой

КТ

= под контролем – диагностическая пункция кист через переднюю брюшную стенку

Лечение:

Оперативное.

Ложные кисты:

 вскрытие (через переднюю брюшную стенку) à эвакуация остатков панкреонекроза и дренирование à цистостомия (прошивание краев фиброзной капсулы к ране передней брюшной стенки (гигантские кисты))à облитерация полости кисты

При сообщении просвета кисты с выводными протоками ПЖ à внутреннее дренирование кист путем анастомозирования их с просветом желудка, 12ПК, или тощей (цистогастростомия, цистодуоденостомия, цистоеюностомия)

Наружное дренирование с наложением широкого панкреатикоеюноанастамоза с выключенной по Ру петлей – Пьюстау – I

Истинные кисты:

Оперативное удаление с резекцией части железы

Пункция и наруж­ное дренирование кист под контролем УЗИ или КТ с повторным их опорожнением и введением склерозирующих растворов

Свищи поджелудочной железы - патологическая связь протоковой системы железы с внешней средой (наружный свищ) или внутренними полыми органами или серозными полостями (внутренний свищ).

Панкреатический свищ представляет собой патологический канал, через который происходит выделение за пределы организма (отторжение) продуктов распада некротизированной ткани (гной) и/или панкреатического сока.

Причины: 1) незавершенность отторжения панкреонекроза,

2)нарушение оттока панкреатического секрета естественным путем в 12ПК.

Классификация:

Панкреатические свищи:

Полные (терминальные)

Неполные (Т- образные)

 

Панкреатические свищи:

Наружные (всегда после операций по поводу панкреатита, травм ПЖ)

Внутренние (результат естественного отторжения инфицированных очагов панкреонекроза и окружающего их гноя в соседние полые органы)

 

По характеру течения наружные свищи делятся на:

Склонные к спонтанному заживлению

Стойкие или персистирующие

Рецидивирующие

Клиническая картина: 

Наружные панкреатические свищи. Характерно выделение панкреатического сока через их наружное отверстие. Количество отделяемого зависит от вида свища. При полном свище - до 1—1,5 л за сутки, при непол­ном — несколько мл панкреатического сока. Выделяется чистый панкреатический сок, либо сок с примесью крови или гноя. Выделяющийся пан­креатический сок с кожей вызывает мацерацию кожи вокруг наружного отверстия свища. Значительная потеря сока приводит к ухудшению состояния больного, нарушениям белкового, жирового и углеводного обмена, существенным потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-основного состояния.

Внутренние панкреатические свищи. Выделение панкреатического сока происходит в просвет желудка или кишечника

Диагностика:

Наружных панкреатических свищей.

Лабораторная:

 Определение ферментов ПЖ, цитологическое исследование осадка

Инструментальная:

 Фистулография (определение калибра и направления свищевого хода)

 

Внутренних панкреатических свищей.

Инструментальная:

- Контрастное Rg – исследование желудка и 12ПК (затеки контраста в сторону ПЖ)

- Гастродуоденоскопия

Лечение:

Консервативное (При неполных свищах):

Ликвидация истощения и обезвоживания организма.

Снижение секреторной активности ПЖ - цитостатики и антиметабо­литы (5-фторурацил, циклофосфан и др.) или синтетические аналоги соматостатина, специальную диету, богатую белками и бедную углевода­ми.

При неэффектив­ности - парентеральное питание с массивной медикаментозной терапией, направленной на угнетение экзокринной функции поджелудочной железы и кислотопродуцирующей функ­ции желудка.

Местное лечение – тщательный уход за кожей вокруг свища, предупреждение ее мацерации и введение в просвет свища дренажа, через который аспирируют его содержимое и промывают свищ растворами антисептиков.

 

Оперативное (стойкие или рецидивирующие полные наружные свищи):

Создание хорошего доступа к ПЖ через желудочно-ободочную связку à ревизия железы à вскрытие и опорожнение полостей (ложных кист), содержащих гной и остатки панкреонекроза à дренирование

Свищ из главного панкреатического протока или сообщается с нимà широкое вскрытие протока àформирование продольного панкреатикоеюноанастамоза с выключенной по Ру петлей – Пьюстау – I

Источник свища дистальная часть панкреатического протока или дистально расположенная киста ПЖ à ампутация хвоста ПЖ àналожение дистального панкреатикоеюноанастамоза по Пьюстау – I I

Абсцессы

Плевриты

2. Рак прямой кишки: классификация, клиника, диагностика, радикальные и паллиативные операции

К факторам, способствующим возникновению рака прямой кишки, относят

· длительное пребывание кала в ампуле прямой кишки,

· хронические запоры – гипотония и атония к-ка,

· характер питания (жирная пища, преобладание белков, рафинированных углеводов)

· гиподинамия

· полипы, полипоз

· язвы

· химическое действие канцерогенных агентов также играет не последнюю роль в возникновении рака прямой кишки (индол, скатол).

К предраковым заболеваниям прямой кишки относятся:

· полипы (аденоматозные, ворсинчатые);

· полипоз диффузный (семейно-наследственный);

· хронические проктиты (ректиты), проктосигмоидиты (хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит), болезнь Крона;

· трещины, свищи - аноректальные.

 

Классификация по локализации:

1. ампула – 60-70%

2. тазовый отдел – 25-30%

3. анальный отдел – 4-5%

 

По типу роста:

1. экзофитный – в форме папиломатозных разрастаний, как цветная капуста; в форсе полипов с изъязвлением; в просвет к-ки

2. эндофитный – в стенку к-ки

 

По морфологической структуре:

1. аденокарцинома – 90-95%

2. слизистая аденокарцинома

3. перстневидно-клеточная карцинома

4. плоскоклеточная карцинома

5. железисто-плоскоклеточная карцинома

6. недифф. карцинома

7. неклассифиц. карцинома

 

Прямая кишка делится на 3 части:

· анальную или промежностную (длина 2,5-3 см);

· среднюю - расширенную ампулярную (длина 8-9 см);

· надампулярную, покрытую брюшиной, доходящую до мыса (протяженность 3,5-4 см).

 

Клиническая картина

Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кровотечение.

Интенсивность кишечных кровотечений незначительная, и чаще всего они встречаются в виде примеси или крови в кале, либо темных сгустков, не постоянны. В отличие от кровотечения геморроидальных узлов, при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом.

Различные виды расстройства функций кишечника: изменение ритма дефекации, формы кала (часто – лентовидный кал), понос, запор и недержание кала и газов. Наиболее тягостны для больных частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделениями небольшого количества крови, слизи и гноя. После дефекации больные не испытывают удовлетворения, у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке.

Болевые ощущения

Нарушение общего состояния больных (общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудание, бледность покровов)

 

Диагностика

Клинические методы: сбор жалоб, анамнез заболевания, в том числе семейный, пальцевое исследование прямой кишки (в коленно-локтевом положении, лежа на спине с приведенными ногами), осмотр прямой кишки ректальным зеркалом.

Лабораторная д-ка: общие анализы крови (анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия) и мочи биохимические анализы, анализ кала на скрытую кровь.

Эндоскопические методы - ректороманоскопия с биопсией, взятием мазков для цитологического исследования (отпечаток марлевым шариком). По показаниям фиброколоноскопия

Морфологические методы - гистологический и цитологический.

УЗИ и компьютерная томография – выявление метастазов, МРТ

Рентгенодиагностика – ирригоскопия. + с двойным контрастированием (раздувание к-ки после ее опорожнения).

 

Лечение. Операции радикальные:

1. передняя резекция прямой к-ки

2. брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной к-ки

3. операция Гартмана

4. брюшно-промежностная экстирпация прямой к-ки

Подготовка к-ки: исключение клетчатки из питания, внутрь 25% р-вор сернокислой магнезии по 30 мл 3 раза в день. За 3 дня до операции употребление жидкой пищи. Накануне натощак пациент выпивает 100 мл 25% р-ра сернокислой магнезии. Далее прием пищи запрещен. можно пить только воду. Накануне вечером – очистительный клизмы с промежутками в 20-30 мин до полного эффекта очистки.

Возможно использование растворов на основе полиэтиленгликоля – фортранс.

 

1 – передняя (чрезбрюшная) резекция прямой к-ки

Стандарт – сфинктеросохраняющая операция с полным иссечением параректальной клетчатки.

Показания – расположение нижнего полюса опухоли в 7-8 см от анального кольца и проксимальнее. При этом от нижнего края опухоли необходимо отступить не менее чем на 5 см, а от верхнего на 12-15 см. После удаления пораженного сегмента прямой и части сигмовидной кишки формируется колоректальный анастомоз по типу конец в конец.

 

2 - Брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки.

При расположении опухоли на расстоянии 6–7 см от края заднего прохода может быть выполнена и брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки в анальный канал и формированием колоанального анастомоза.

У данной методики существует и ряд недостатков. В первую очередь, возможно развитие такого грозного раннего послеоперационного осложнения, как некроз низведенной ободочной кишки. Кроме того, удаление прямой кишки влечет за собой потерю ее резервуарно-эвакуаторной функции. Это обстоятельство приводит к ухудшению функциональных результатов операции – частые (до 6 и более раз в сутки) дефекации; многомоментное, длительное и неполное опорожнение кишечника; императивные позывы на дефекацию; различной степени выраженности явления анальной инконтиненции (недержания кала) с подтеканием кишечного содержимого. Данный симптомокомплекс получил в мировой литературе название «синдром низкой передней резекции».

Ведущим патогенетическим звеном подобных нарушений является удаление ампулы прямой кишки с потерей ее резервуарной и эвакуаторной функций. Для решения данной проблемы было предложено формирование толстокишечного резервуара в форме латинской буквы «J». Но наряду с положительной оценкой резекций прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара, существуют и функциональные недостатки таких операций: эвакуаторные нарушения, проявляющиеся запорами в отдаленном периоде и специфические осложнения (несостоятельность колоанального анастомоза, некроз и воспаление резервуара.

 

3 - операция Гартмана заключается в резекции кишки (по онкологическим правилам), ушивании культи прямой кишки наглухо и формировании одноствольной колостомы (сигмостомы) на передней брюшной стенке. Эту операцию выполняют при осложнениях рака прямой кишки, в частности обтурационной толстокишечной непроходимости, кровотечении, перфорации опухоли или при тяжелых сопутствующих заболеваниях (у ослабленных пациентов);

 

4 - Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса) – показана при низколокализованном раке прямой кишки (ниже 5–7 см от ануса) и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции. Операция заключается в удалении всей прямой кишки вместе со сфинктерным аппаратом, клетчаткой, лимфатическими узлами, дистальной частью сигмовидной кишки и формировании постоянной одноствольной колостомы (сигмостомы) на передней брюшной стенке.