Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
3. Современная диагностика рака ЧЛС почек
1. Общий анализ мочи – эритроцитурия различной степени выраженности (вплоть до макрогематурии), позволяет заподозрить диагноз
2. УЗИ почек: выявляют объемное неоднородное образование в ЧЛС, может быть нарушение оттока мочи, обусловленное опухолью
3. В/в урография: дает первичную оценку характера процесса в ЧЛС (дефект наполнения) и распространенности процесса (отсевы в мочеточнике)
4. Наиболее информативным методом является МСКТ урография с в/в болюсным контрастированием с 3D реконструкцией, позволяющая подробно оценить параметры опухоли, состояние мочеточника и мочевого пузыря, выявить метастазы в лимфатические узлы
5. С целью биопсии образования, при наличии возможности, выполняют гибкую уретероскопию.
NB! Для исключения отсевов опухоли в мочевой пузырь в обязательном порядке выполняют ТРУЗИ или цистоскопию в сомнительных случаях.
БИЛЕТ 31
1. Перитонит: этиология, классификация, клиника, лечение
Перитонит — это воспаление брюшины, которое представляет комплекс тяжелых патофизиологических реакций с нарушением функций всех систем организма.
Анатомические особенности брюшины:
- общая площадь около 2м(2)
- толщина 1 мм
- париетальная брюшина имеет соматическую иннервацию (за искл тазовой), боли четко локализованы;
- висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию, боли носят разлитой характер
- транссудирующие участки: тонкий кишечник, широкие маточные связки;
- всасывающие участки: диафрагма, слепая кишка, большой сальник;
- защитная функция: фибрин.
Классификация:
В зависимости от распространенности (Федоров, Савчук):
1) местный (поражение менее двух анатомических областей)
а) отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс);
б) неотграниченный (процесс локализуется только в одной из карманов брюшины);
2) распространенный:
а) диффузный (охватывает от 2 до 5 областей);
б) разлитой (поражены более 5 областей брюшной полости);
По фазам (Симонян):
- реактивная
- токсическая
- терминальная
l первичный – воспалительный процесс развивается без нарушения целостности полых органов, является результатом гематогенной диссеминации м-о или транслокации специфической моноинфекции из других органов (спонтанный перитонит у детей, у взрослых, туберкулезный перитонит);
l вторичный – все формы воспаления брюшины, развивающиеся вследствие деструкции или травмы органов БП (перитонит, вызванный перфорацией или деструкцией органов БП; послеоперационный, посттравматический перитонит);
l третичный – рецидивирующая и персистирующая форма заболевания, развивается у пациентов в критических состояниях с поврежеднием механизмов противоинфекционной защиты. Клинические проявления стертые, харакетризуются гипердинамическими нарушениями кровообращения, умеренной гипертермией, полиорганной дисфункцией без четкой местной симптоматики (перитонит без идентифицированного возбудителя; перитонит, вызванный грибками; перитонит, вызванный бактериями с низкой патогенностью)
Наиболее частые возбудители: аэробы (кишечная палочка, клебсиелла, протей, синегнойная палочка, цитобактерии, стрептококки, стафилококки)
анаэробы (пептококки, пептострептококки, бактероиды, фузобактерии, кампилобактерии)
Клиника: проявления многообразны, изменяются в зависимости от стадии, причины, распространенности, реактивности пациента.
a. Начальная стадия
- боль
- вынужденное положение
- тахикардия
- защитное напряжение мышц брюшной стенки
- с. Щеткина-Блюмберга
- ослабление кишечной перистальтики, тимпанит при перкуссии, возможно скопление экссудата
- лейкоцитоз, сдвиг влево
b. прогрессирование
- снижение интенсивности болей
- нарастает тахикардия
- лихорадка
- ослабление напряжения мышц ПБС
- менее выражен с.Щ-Б
- нарастание пареза кишечника, рвота
- нарастание интоксикации, дегидратации
c. терминальная стадия
- адинамия
- симптомы поражения ЦНС (спутанность сознания, бред)
- нарастание тахикардии, снижение АД
- олигоанурия
- бледность, акроцианоз
- заострение черт лица, западение глазных яблок
- поверхностное частое дыхание
- рвота с каловым запахом
- вздутие живота
- парез
- лейкоцитоз или лейкопения
- тромбоцитопения
Клинико-патогенетическая картина:
o синдром несостоятельности иммунных барьеров между энтеральной и внутренней средой организма
o синдром кишечной недостаточности
o синдром интраабдоминальной гипертензии
Синдром шоковой кишки при перитоните:
1. рефлекторные нарушения моторики, сохранение гемо- и лимфоциркуляции
2. нарушение резорбции и моторики, блокада оттока венозной крови и лимфы, при сохраненном артериальном притоке
3. поражение артериального сегмента микроциркуляторного русла
Системная воспалительная реакция
• температура выше 38 или ниже 36
• тахикардия больше 90
• тахипноэ больше 20
• лейкоциты больше 12 или меньше 4, или более 10% незрелых форм
| Синдром системной воспалительной реакции | Больше 2 признаков СВР |
| Сепсис | Очаг инфекции и больше двух признаков СВР |
| Тяжелый сепсис | Сепсис, органная дисфункция, нарушение тканевой перфузии |
| Септический шок | Сепсис, тканевая и органная гипоперфузия, артериальная гипотония, требующая назначения катехоламинов |
Сндром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) – стойкое повышение внутрибрюшного давления более 20 мм рт ст из-за органной недостаточности или дисфункции. (в норме ВБД меньше 11 мм рт ст). Нужна обязательная декомпрессия.
Схема лечебной тактики:
· Предоперационная подготовка
· Оперативное вмешательство
· Дренирование БП
· Адекватное обезболивание
· Антибактеральная терапия
· Коррекця водно-электролитных и энергетических потерь
· Профилактика возможных осложнений
Успех лечения на 80% определяется эффективностью санации и лишь на 20% а-б терапии.
Эндовидеохирургические вмешательства: перфоративные язвы, острый панкреатит, желчный перитонит.
Выбор тактики:
«по требованию»:
· не устранен первичный источник перитонита, появление нового, третичный перитонит
· осложнения основного заболевания
· возникновение в п-о периоде конкурирующих хирургических заболеваний
· осложнения, возникающие из-за нарушения хир техники
недостатки тактики «по требованию»:
- опасность неполной элиминации источника в ходе единственной операции
- поздняя диагностика развившихся осложнений
- несвоевременное принятие решения о необходимости повторного вмешательства
«по программе»
· разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит
· анаэробный перитонит
· невозможность одномоментной ликвиидации источника перитонита
· крайняя тяжесть состояния, исключающая возможность операции одномоментно в полном объеме
· состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект ПБС
· СИАГ
недостатки тактики «по программе»
- повторная операционная травма
- опасность кровотечения и риск образования свищей
- вентральные грыжи
- высокая стоимость
Показания к релапаротомии:
- наличие жидкости в БП
- состояние кишечника, соответствующее механической кишечной непроходимости
- нарушение магистрального кровотока висцеральных органов
- признаки гнойно-деструктивного поражения забрюшинной клетчатки или гематом
- наличие инородных тел БП
Варианты закрытия лапаротомной раны при программируемых санационных вмешательствах:
| «открытый метод» | «закрытый метод» |
| «+» Лучшие условия для раны – нет повторной травмы, идеальный дренаж; Отстуствие ИАГ | «+» Возможность дозированной интраабдоминальной декомпрессии |
| «-» Преобладание тяжелых осложнений Трудности реконструкции брюшной стенки из-за диастаза | «-» Повторная острая травма и инфицирование тканей брюшной стенки Увеличение интервала между санациями или отказ от смены швов (длительное использование одних и тех же швов) |
Принципы а-б терапии при перитоните:
- компонент комплексной терапии
- направлена на предотвращение реинфицирования
- учет побочных эффектов и сопутствующей патологии
- эмпирическая терапия
Эмпирическая АБТ легкого и среднетяжелого внебольничного перитонита:
• амоксиклав или сультасин
• цефтриаксон/цефотасим + метронидазол
• ципрофлоксацин/пефлоксацин + метронидазол
при отягощающих условиях (длительное пребывание в стационаре, предшествующая АБТ, ИД, СД, панкреонекроз, невозможность адекватной санации очага, перенесенные оперативные вмешательства на органах БП):
• карбапенемы (меропенем и имипенем)
• защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам)
• цефалоспорины 4 поколения (цефепим) в комб с метронидазолом
Показания к смене АБТ:
• при получении данных о резистентности флоры
• при отсутствии клинического эффекта в течение 4(?) суток, если хир леч было адекватно
• при повторном хир вмеш
• при данных о появлении резистентых штаммов
Осложнения перитонита:
§ Абсцессы БП
§ спаечная КН
§ нагноение операционной раны
§ эвентрация
§ несостоятельность швов полых органов
§ формирование кишечных свищей
§ послеоперационное кровотечение
§ ЖК кровотечения
§ органно-системная дисфункция/недостаточность
§ нозокомиальная пневмония
§ уроинфекция
§ катетерная инфекция
2. Рак пищевода: клиника, диагностика, принципы хирургического лечения
Факторы риска:
1. Курение;
2. Употребление алкоголя;
3. Особенности питания (горячая пища, еда всухомятку, употребление отрубей или проса с высоким содержанием кремнезема, пища с высоким содержанием танина, низкое содержание витаминов (гр. В);
4. Ожирение (повышение внутрибрюшного давления à гастроэзофагеальный рефлюкс);
5. Синдром Пламмера-Винсона (нарушение глотания, ЖДА, глоссит);
6. Химические ожоги пищевода;
7. Пищевод Барретта (цилиндроклеточная метаплазия СО пищевода, сопровожд. изъязвлением или его стриктурой ß гастроэзофагеальный рефлюкс
8. Тилоз (аутосомно-доминантный признак, определяющий развитие лажонно-подошвенного гиперкератоза).
Классификация
Морфологические формы:
1. Плоскоклеточный – 95%
2. Аденокарцинома – 5 %
Макроскопическая:
1. Инфильтрирующий (скиррозный, стенозирующий, склерозирующий) – преобладает над ростом по длине, внутристеночный циркулярный рост опухоли;
2. Язвенный (мозговидный, блюдцеобразный, кратерообразный) – экзофитно, в просвет, растет преимущественно по длине пищевода;
3. Узловой (сосчковый, грибовидный, бородавчато-папиломатозный) – в просвет разрастаются мелкие узлы как цветная капуста.
Пути метастазирования – лимфогенный, гематогенный, имплантационный.
Клиника
1 – первичные симптомы (поражение стенок пищевода):
· Дисфагия – обусловлена сужением просвета пищевода растущей опухолью; м.б. из-за спазма в вышележащих отделах пищевода.
· Боли при глотании – распирающий, спазматический или жгучий характер; локализ. – за грудиной, в области мечевидного отростка, в верхних отделах живота.
· Регургитация (спазм, сразу после приема пищи), неприятный запах изо рта (распад опухоли, гнилостные явления выше сужения), икота.
· Гиперсаливация (пища не поступает в желудок à не прекращается вагусный слюноотделительный рефлекс).
2 – вторичные (в результате распространения опухолевого процесса на соседние органы и ткани; общие симптомы – интоксикация, истощение, общая слабость, анемия, деструкция в виде капельных кровотечений)
· Осиплость голоса (сдавление возвратного нерва)
· Триада Бернара-Горнера – миоз, сужение глазной щели (птоз), энофтальм (поражение шейного отдела симпатического ствола)
· Увеличение шейных и надключичных Л\У
· Брадикардия (раздражение вагуса)
· Приступы кашля (аспирационный синдром/ прорастание опухоли в бронх, формирование пищеводно-бронхиального свища)
· Изменение звучности голоса, рвота одышка, стридор.
· Рвота кровью (распад опухоли или аррозивное прорастание сосудов)
Осложнения:
1. Параэзофагеальный абсцесс
2. Медиастинит
3. Пневмония
4. Пищеводно-бронхиальный свищ
5. Ателектаз
6. Гангрена легкого
7. Плеврит
8. Пиопневмоторакс
9. Перикардит
Диагностика
1. ФЭС – фиброэзофагоскопия с биопсией и гистологическим исследованием; ФЭГС; трахеобронхоскопия – с целью исключения прорастания бронхиального дерева;
2. Ультрасонография брюшной полости – выявление очагового поражения печени, оценка состояния абдоминальных л/у, выявление асцита
3. Рентгенография пищевода с контрастированием – картина дефекта наполнения с непрерывными бугристыми контурами; выше места сужения супрастенотическое расширение
4. КТ
5. ПЭТ
Дата: 2019-02-25, просмотров: 268.