Субтотальная резекция или экстирпация пищевода с пластикой как правило, желудочным лоскутом в 2 этапа с анастомозом по Цацаниди
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

 

3. Современная диагностика рака ЧЛС почек

1. Общий анализ мочи – эритроцитурия различной степени выраженности (вплоть до макрогематурии), позволяет заподозрить диагноз

2. УЗИ почек: выявляют объемное неоднородное образование в ЧЛС, может быть нарушение оттока мочи, обусловленное опухолью

3. В/в урография: дает первичную оценку характера процесса в ЧЛС (дефект наполнения) и распространенности процесса (отсевы в мочеточнике)

4. Наиболее информативным методом является МСКТ урография с в/в болюсным контрастированием с 3D реконструкцией, позволяющая подробно оценить параметры опухоли, состояние мочеточника и мочевого пузыря, выявить метастазы в лимфатические узлы

5. С целью биопсии образования, при наличии возможности, выполняют гибкую уретероскопию.
NB! Для исключения отсевов опухоли в мочевой пузырь в обязательном порядке выполняют ТРУЗИ или цистоскопию в сомнительных случаях.

 

БИЛЕТ 31

1. Перитонит: этиология, классификация, клиника, лечение

Перитонит — это воспаление брюшины, которое представляет комплекс тяжелых патофизиологических реакций с нарушением функций всех систем организма.

Анатомические особенности брюшины:

- общая площадь около 2м(2)

- толщина 1 мм

- париетальная брюшина имеет соматическую иннервацию (за искл тазовой), боли четко локализованы;

- висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию, боли носят разлитой характер

- транссудирующие участки: тонкий кишечник, широкие маточные связки;

- всасывающие участки: диафрагма, слепая кишка, большой сальник;

- защитная функция: фибрин.

Классификация:

В зависимости от распространенности (Федоров, Савчук):

1) местный (поражение менее двух анатомических областей)

а) отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс);

б) неотграниченный (процесс локализуется только в одной из карманов брюшины);

2) распространенный:

а) диффузный (охватывает от 2 до 5 областей);

б) разлитой (поражены более 5 областей брюшной полости);

По фазам (Симонян):

- реактивная

- токсическая

- терминальная

 

l первичный – воспалительный процесс развивается без нарушения целостности полых органов, является результатом гематогенной диссеминации м-о или транслокации специфической моноинфекции из других органов (спонтанный перитонит у детей, у взрослых, туберкулезный перитонит);

l вторичный – все формы воспаления брюшины, развивающиеся вследствие деструкции или травмы органов БП (перитонит, вызванный перфорацией или деструкцией органов БП; послеоперационный, посттравматический перитонит);

l третичный – рецидивирующая и персистирующая форма заболевания, развивается у пациентов в критических состояниях с поврежеднием механизмов противоинфекционной защиты. Клинические проявления стертые, харакетризуются гипердинамическими нарушениями кровообращения, умеренной гипертермией, полиорганной дисфункцией без четкой местной симптоматики (перитонит без идентифицированного возбудителя; перитонит, вызванный грибками; перитонит, вызванный бактериями с низкой патогенностью)

Наиболее частые возбудители: аэробы (кишечная палочка, клебсиелла, протей, синегнойная палочка, цитобактерии, стрептококки, стафилококки)

анаэробы (пептококки, пептострептококки, бактероиды, фузобактерии, кампилобактерии)

Клиника: проявления многообразны, изменяются в зависимости от стадии, причины, распространенности, реактивности пациента.

a. Начальная стадия

- боль

- вынужденное положение

- тахикардия

- защитное напряжение мышц брюшной стенки

- с. Щеткина-Блюмберга

- ослабление кишечной перистальтики, тимпанит при перкуссии, возможно скопление экссудата

- лейкоцитоз, сдвиг влево

b. прогрессирование

- снижение интенсивности болей

- нарастает тахикардия

- лихорадка

- ослабление напряжения мышц ПБС

- менее выражен с.Щ-Б

- нарастание пареза кишечника, рвота

- нарастание интоксикации, дегидратации

c. терминальная стадия

- адинамия

- симптомы поражения ЦНС (спутанность сознания, бред)

- нарастание тахикардии, снижение АД

- олигоанурия

- бледность, акроцианоз

- заострение черт лица, западение глазных яблок

- поверхностное частое дыхание

- рвота с каловым запахом

- вздутие живота

- парез

- лейкоцитоз или лейкопения

- тромбоцитопения

Клинико-патогенетическая картина:

o синдром несостоятельности иммунных барьеров между энтеральной и внутренней средой организма

o синдром кишечной недостаточности

o синдром интраабдоминальной гипертензии

Синдром шоковой кишки при перитоните:

1. рефлекторные нарушения моторики, сохранение гемо- и лимфоциркуляции

2. нарушение резорбции и моторики, блокада оттока венозной крови и лимфы, при сохраненном артериальном притоке

3. поражение артериального сегмента микроциркуляторного русла

Системная воспалительная реакция

• температура выше 38 или ниже 36

• тахикардия больше 90

• тахипноэ больше 20

• лейкоциты больше 12 или меньше 4, или более 10% незрелых форм

 

Синдром системной воспалительной реакции Больше 2 признаков СВР
Сепсис Очаг инфекции и больше двух признаков СВР
Тяжелый сепсис Сепсис, органная дисфункция, нарушение тканевой перфузии
Септический шок Сепсис, тканевая и органная гипоперфузия, артериальная гипотония, требующая назначения катехоламинов

Сндром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) – стойкое повышение внутрибрюшного давления более 20 мм рт ст из-за органной недостаточности или дисфункции. (в норме ВБД меньше 11 мм рт ст). Нужна обязательная декомпрессия.

Схема лечебной тактики:

· Предоперационная подготовка

· Оперативное вмешательство

· Дренирование БП

· Адекватное обезболивание

· Антибактеральная терапия

· Коррекця водно-электролитных и энергетических потерь

· Профилактика возможных осложнений

Успех лечения на 80% определяется эффективностью санации и лишь на 20% а-б терапии.

Эндовидеохирургические вмешательства: перфоративные язвы, острый панкреатит, желчный перитонит.

Выбор тактики:

«по требованию»:

· не устранен первичный источник перитонита, появление нового, третичный перитонит

· осложнения основного заболевания

· возникновение в п-о периоде конкурирующих хирургических заболеваний

· осложнения, возникающие из-за нарушения хир техники

недостатки тактики «по требованию»:

- опасность неполной элиминации источника в ходе единственной операции

- поздняя диагностика развившихся осложнений

- несвоевременное принятие решения о необходимости повторного вмешательства

«по программе»

· разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит

· анаэробный перитонит

· невозможность одномоментной ликвиидации источника перитонита

· крайняя тяжесть состояния, исключающая возможность операции одномоментно в полном объеме

· состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект ПБС

· СИАГ

недостатки тактики «по программе»

- повторная операционная травма

- опасность кровотечения и риск образования свищей

- вентральные грыжи

- высокая стоимость

Показания к релапаротомии:

- наличие жидкости в БП

- состояние кишечника, соответствующее механической кишечной непроходимости

- нарушение магистрального кровотока висцеральных органов

- признаки гнойно-деструктивного поражения забрюшинной клетчатки или гематом

- наличие инородных тел БП

 

Варианты закрытия лапаротомной раны при программируемых санационных вмешательствах:

«открытый метод» «закрытый метод»
«+» Лучшие условия для раны – нет повторной травмы, идеальный дренаж; Отстуствие ИАГ «+» Возможность дозированной интраабдоминальной декомпрессии
«-» Преобладание тяжелых осложнений Трудности реконструкции брюшной стенки из-за диастаза «-» Повторная острая травма и инфицирование тканей брюшной стенки Увеличение интервала между санациями или отказ от смены швов (длительное использование одних и тех же швов)

Принципы а-б терапии при перитоните:

- компонент комплексной терапии

- направлена на предотвращение реинфицирования

- учет побочных эффектов и сопутствующей патологии

- эмпирическая терапия

Эмпирическая АБТ легкого и среднетяжелого внебольничного перитонита:

• амоксиклав или сультасин

• цефтриаксон/цефотасим + метронидазол

• ципрофлоксацин/пефлоксацин + метронидазол

при отягощающих условиях (длительное пребывание в стационаре, предшествующая АБТ, ИД, СД, панкреонекроз, невозможность адекватной санации очага, перенесенные оперативные вмешательства на органах БП):

• карбапенемы (меропенем и имипенем)

• защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам)

• цефалоспорины 4 поколения (цефепим) в комб с метронидазолом

Показания к смене АБТ:

• при получении данных о резистентности флоры

• при отсутствии клинического эффекта в течение 4(?) суток, если хир леч было адекватно

• при повторном хир вмеш

• при данных о появлении резистентых штаммов

Осложнения перитонита:

§ Абсцессы БП

§ спаечная КН

§ нагноение операционной раны

§ эвентрация

§ несостоятельность швов полых органов

§ формирование кишечных свищей

§ послеоперационное кровотечение

§ ЖК кровотечения

§ органно-системная дисфункция/недостаточность

§ нозокомиальная пневмония

§ уроинфекция

§ катетерная инфекция

2. Рак пищевода: клиника, диагностика, принципы хирургического лечения

Факторы риска:

1. Курение;

2. Употребление алкоголя;

3. Особенности питания (горячая пища, еда всухомятку, употребление отрубей или проса с высоким содержанием кремнезема, пища с высоким содержанием танина, низкое содержание витаминов (гр. В);

4. Ожирение (повышение внутрибрюшного давления à гастроэзофагеальный рефлюкс);

5. Синдром Пламмера-Винсона (нарушение глотания, ЖДА, глоссит);

6. Химические ожоги пищевода;

7. Пищевод Барретта (цилиндроклеточная метаплазия СО пищевода, сопровожд. изъязвлением или его стриктурой ß гастроэзофагеальный рефлюкс

8. Тилоз (аутосомно-доминантный признак, определяющий развитие лажонно-подошвенного гиперкератоза).

 


Классификация

Морфологические формы:

1. Плоскоклеточный – 95%

2. Аденокарцинома – 5 %

Макроскопическая:

1. Инфильтрирующий (скиррозный, стенозирующий, склерозирующий) – преобладает над ростом по длине, внутристеночный циркулярный рост опухоли;

2. Язвенный (мозговидный, блюдцеобразный, кратерообразный) – экзофитно, в просвет, растет преимущественно по длине пищевода;

3. Узловой (сосчковый, грибовидный, бородавчато-папиломатозный) – в просвет разрастаются мелкие узлы как цветная капуста.

 

Пути метастазирования – лимфогенный, гематогенный, имплантационный.

 

Клиника

1 – первичные симптомы (поражение стенок пищевода):

· Дисфагия – обусловлена сужением просвета пищевода растущей опухолью; м.б. из-за спазма в вышележащих отделах пищевода.

· Боли при глотании – распирающий, спазматический или жгучий характер; локализ. – за грудиной, в области мечевидного отростка, в верхних отделах живота.

· Регургитация (спазм, сразу после приема пищи), неприятный запах изо рта (распад опухоли, гнилостные явления выше сужения), икота.

· Гиперсаливация (пища не поступает в желудок à не прекращается вагусный слюноотделительный рефлекс).

 

2 – вторичные (в результате распространения опухолевого процесса на соседние органы и ткани; общие симптомы – интоксикация, истощение, общая слабость, анемия, деструкция в виде капельных кровотечений)

· Осиплость голоса (сдавление возвратного нерва)

· Триада Бернара-Горнера – миоз, сужение глазной щели (птоз), энофтальм (поражение шейного отдела симпатического ствола)

· Увеличение шейных и надключичных Л\У

· Брадикардия (раздражение вагуса)

· Приступы кашля (аспирационный синдром/ прорастание опухоли в бронх, формирование пищеводно-бронхиального свища)

· Изменение звучности голоса, рвота одышка, стридор.

· Рвота кровью (распад опухоли или аррозивное прорастание сосудов)

 

Осложнения:

1. Параэзофагеальный абсцесс

2. Медиастинит

3. Пневмония

4. Пищеводно-бронхиальный свищ

5. Ателектаз

6. Гангрена легкого

7. Плеврит

8. Пиопневмоторакс

9. Перикардит

 

Диагностика

1. ФЭС – фиброэзофагоскопия с биопсией и гистологическим исследованием; ФЭГС; трахеобронхоскопия – с целью исключения прорастания бронхиального дерева;

2. Ультрасонография брюшной полости – выявление очагового поражения печени, оценка состояния абдоминальных л/у, выявление асцита

3. Рентгенография пищевода с контрастированием – картина дефекта наполнения с непрерывными бугристыми контурами; выше места сужения супрастенотическое расширение

4. КТ

5. ПЭТ

 

Дата: 2019-02-25, просмотров: 233.