A. Паллиативная резекция ж-ка. Выполняют при продолжающемся кровотечении из опухоли, при перфорации (которую невозможно ушить) при небольших опухолях в основном выходного отдела ж-ка по той же методике, что и радикальную, но при наличии отдаленных метастазов (4 стадия). Лимфодиссекция – 0.
B. Формирование обходного анастомоза. Эта операция ликвидирует задержку содержимого ж-ка à прекращается рвота, исчезают жалобы на тяжесть в эпигастрии, облегчается самочувствие. Чаще всего накладывают передний анастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну. Анастомоз следует накладывать на расстоянии 5-6 см от опухоли для исключения факта прорастания опухоли в анастомоз.
C. Формирование гастростом (по Витцелю, Кадеру, Топроверу), еюностом.
Ø Лучевая терапия: высокая радиорезистентность. Проводят при локально контролируемых формах РЖ. Может проводиться в пред- интра- и послеоперационном периодах.
Ø Химиотерапия: химиорезистентность. Малоперспективна. Наиболее эффективно введение цитостатика в опухоль. Применяются модифицирующие факторы: гипо- и гипертермия, гипергликемия.
3. Диагностика рака предстательной железы
1. Пальцевое ректальное исследование
Определяют безболезненные плотные очаги в простате. Классически при раке простаты описывают «каменистую» предстательную железу.
2. ПСА (простатспецифический антиген)
ПСА – фермент, вырабатываемый в клетках простаты. При раке простаты концентрация фермента в крови значительно повышается.
В норме ПСА 0-4 нг/мл. Но при наличии ДГПЖ ПСА может повышаться за счет аденоматозных тканей (считается, что при ДГПЖ ПСА может повышаться до 10 нг/мл).
ПСА более 4 нг/мл или ПСА более 10 нг/мл (на фоне ДГПЖ) требует исключения рака простаты.
NB ! Рак простаты может быть при любом уровне ПСА! Норма ПСА разработана на основе того, что вероятность наличия рака простаты при ПСА меньше 4 нг/мл значительно меньше, чем при ПСА более 4 нг/мл.
3. ТРУЗИ
При ТРУЗИ выявляют гипоэхогенные очаги в периферической зоне простаты, признаки прорастаний опухоли в семенные пузырьки.
4. МРТ малого таза в режиме 3 Тесла с внутривенным контратсированием
МРТ позволяет с высокой степенью точности выявить раковые очаги в простате, оценить периферические лимфоузлы, выявить прорастание капсулы железы. Недостатком метода является его относительно высокая стоимость.
5. Биопсия простаты
Биопсия простаты выполняется трансректально под УЗИ контролем. Выполняют трепанобиопсию с забором 2-24 столбиков (чаще 12). При гистологической оценке обязательно указывают сумму Глиссона и морфологический тип опухоли (чаще аденокарцинома).
6. Остеосцинтиграфия позволяет выявить костные метастазы рака простаты
БИЛЕТ 26
1. Кровотечения из расширенных вен пищевода и кардии. Клиника, дифференциальная диагностика, консервативное и оперативное лечение
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка является осложнением портальной гипертензии.
Клиника:
При кровотечении возникает рвота или срыгивание неизмененной кровью, без предшествующих болевых ощущений. При затекании крови в желудок может возникать рвота «кофейной гущей», черный жидкий стул – мелена.
Бледность, тахикардия, ↓ АД.
Может быть увеличение печени, похудание, слабость, признаки портальной гипертензии (расширение подкожных вен передней брюшной стенки, силеномегалия, асцит) и печеночной недостаточности (желтушность кожи и слизистых, характерный «печеночный запах» изо рта, множественные мелкие внутрикожные кровоизлияния).
При тяжелой кровопотере – геморрагический шок à летальный исход
Кровотечение может привести к прогрессированию печеночной недостаточности
· Легкая степень кровопотери, как правило, характеризуется однократной рвотой, меленой или оформленным черным стулом, головокружением, слабостью, бледностью кожных покровов, учащением пульса до 100 в мин; артериальное давление при этом остается в пределах нормы.
· При средней степени кровопотери бывает рвота или мелена несколько раз с клиническими признаками коллапса (снижением артериального давления до 80 мм рт.ст., потерей сознания, бледностью кожных покровов, слабым пульсом с тахикардией до 120 в мин).
· Тяжелая степень кровопотери характеризуется многократной обильной кровавой рвотой и меленой, приводящими к крайнему обескровливанию и коллапсу. Сознание при этом чаще отсутствует, пульс нитевидный, частота сердечных сокращений больше 120 в мин, артериальное давление ниже 80 мм рт. ст. или не определяется.
Дифференциальная диагностика:
· Язвенное кровотечение
i. Язвенный анамнез
ii. Исчезновение болей после появления признаков кровотечения, применения обезболивающих препаратов, антацидов
iii. Склонность к рецидивам
· Кровотечение из опухоли желудка
1) Тяжесть и тупые боли в эпигастрии
2) Похудание, снижение или отсутствие аппетита
3) Боли за грудиной, дисфагия
4) Наличие пальпируемой опухоли, увеличенной бугристой печени, асцита
· Кровотечение при синдроме Меллори-Вейса
1) Появление крови в рвотных массах после многократной рвоты, чаще всего на фоне интоксикации
· Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка
1) Обильная кровавая рвота со сгустками
2) Признаки портальной гипертензии и печеночной недостаточности
Лечение:
Консервативное:
Тампонада пищевода зондом Блейкмора (зонд заводится в желудок, затем раздуваются балоны один в карды. отд. жел-ка, другой в пищеводе) – позволяет временно остановить кровотечение
после проводят:
· гемостатическая терапия
· трансфузия крови и кровезамещающих жидкостей
· питуитрин – в/в для ↓ портального давления
через сутки давление в баллонах ↓
Хирургическое:
Задачи хирурга:
a. уточнить источник кровотечения
b. остановить кровотечение
c. осуществить профилактику повторного кровотечения
Для определения источника кровотечения используют срочную ФЭГДС.
Наиболее эффективным методом остановки кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка является их эндоскопическое лигирование
Операция Таннера – Топчибашева – внутрибрюшинное поперечное пересечение желудка в верхней трети с лигированием сосудов и последующим восстановлением его целостности (или с использованием кругового аппаратного шва пищевода в нижней трети)
Операция Пациоры – гастротомия и прошивание варикозных вен внутрибрюшного отдела пищевода и дна желудка со стороны желудка
С целью профилактики повторных кровотечений применяют операции, направленные на снижение давления в воротной вене с помощью различных портокавальных анастомозов (создание новых путей оттока крови из системы вена порта) с помощью формирования:
1. прямого портокавального анастомоза (быстрое снижение портального давления вследствие сброса крови в систему нижней полой вены)
2. мезентерикокавального анастомоза
3. спленоренального анастомоза (проксимального (удаление селезенки) или дистального (не требует удаления селезенки, не так резко снижает портальное давление, при этом кровь от воротной вены оттекает через сеть анастомозов и паренхиму селезенки)
2. Паховые грыжи: классификация, клиника, диагностика и основные виды операций
Паховые грыжи – 75% всех грыж. Выделяют: врожденные и приобретенные; прямые и косые.
Паховый промежуток – пространство от края внутренней косой и поперечной мышц до пупартовой связки (у мужчин более выражен)
Врожденные косые. Связаны с процессом опускания яичек в мошонку (неопущение – крипторхизм) и незаращением влагалищного места париетальной брюшины.
Различают полные врожденные; паховые грыжи в сочетании с водянкой яичка; паховые грыжи в сочетании с кистами семенного канатика за счет незаращенного влагалищного места брюшины.
Приобретенные. Возникают за счет изменений в задней стенке пахового канала, в расширении глубокого пахового кольца, которое является грыжевыми воротами. Поперечная мышца сжимает глубокое паховое кольцо сверху и снаружи, Гессельбахова связка снизу и изнутри, внутренняя косая мышца полностью покрывает спереди.
Косая паховая грыжа – проходит через латеральную паховую ямку и через внутренне глубокое паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается в элементах семенного канатика. Расположена латеральнее a. epigastrica inf.
Прямая паховая грыжа – проходит через медиальную паховую ямку и через наружное поверхностное паховое кольцо. Семенной канатик расположен кнаружи. Расположена медиальнее a. epigastrica inf.
По классификации Л.М. Нихуса 4 типа
I. косые паховые (дети, подростки, молодые люди). Внутреннее паховое кольцо обычно не расширено, выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала («канальные паховые грыжи)
II. косые паховые при значительно расширенном внутреннем паховом кольце. Грыжевой мешок не спускается в мошонку, при натуживании определяется выпячивание под кожей в паховой области.
III. прямые и косые паховые, бедренные
a) все виды прямых паховых (слабость и растяжение поперечной фасции)
b) косые паховые больших размеров, как правило, пахово-мошоночные. Дефект передней и задней стенки, внутреннее паховое значительно расширено. Могут быть одновременно и косые, и прямые – «панталонная грыжа».
c) все бедренные грыжи
IV. рецидивные
a) прямые паховые
b) косые паховые
c) бедренные
d) комбинация
!!!Косые грыжи – укрепление передней стенки пахового канала
!!!Прямые – укрепление задней стенки пахового канала
Дифференциальная диагностика паховых грыж:
· бедренная грыжа
· водянка яичка/семенного канатика
· варикоцеле
· липома/фиброма паховой области
· эктопия яичка
· эндометриоидные кисты круглой связки
· паховый лимфаденит
· опухоль яичка
· метастазы в паховых л/у
· натечные абсцессы при туберкулезе позвоночника
Лечение:
Этапы операции:
Герниотомия
Доступ (разрез кожи на 2 см выше и параллельно паховой связке)
1) Вскрытие передней стенки пахового канала (рассечение передней стенки пахового канала и мобилизация паховой связки)
2) Обнаружение и выделение грыжевого мешка;
3) Вскрытие грыжевого мешка;
4) Ликвидация грыжевых ворот;
5) Укрепление и пластика стенок пахового канала;
Герниопластика
Восстановление целостного брюшной стенки.
Способы устранения грыж:
· пластика местными тканями
· протезирующая пластика
Методы укрепления передней стенки пахового канала: применяются только при косой, у детей, подростков, женщин:
Способ по Жирару – ВКМЖ и ПопМЖ подшивают к паховой связке – 1 ряд швов; апоневроз НКМЖ подшивают к паховой связке – 2 ряд швов; поверх семенного канатика!! Подшивают медиальный листок к лонному бугорку (формируется новое наружное отверстие пахового канала); латеральный листок НКМЖ подшивается к медиальному в виде дупликатуры – 3 ряд швов.
Способ по Жирару-Спасокукоцкому – ВКМЖ, ПопМЖ и верхний край апоневроза НКМЖ подшивают к паховой связке. Из нижнего края апоневроза НКМЖ формируют дупликатуру и подшивают его к верхнему.
Способ по Жирару-Спасокукоцкому-Кимбаровскому – медиальный листок апоневроза НКМЖ прошивают с ВКМЖ и ПопМЖ, затем выкалываются у края апоневроза и подшиваются к паховой связке.
Методы укрепления задней стенки пахового канала:
Способ Бассини – разрез параллельно паховой связки на поперечник пальца выше нее. Герниопластика – 1-2 шва между наружным краем прямой МЖ и лонным бугорком; швы между ВКМЖ, ПопМЖ и паховой связкой. Поверх укладывается семенной канатик. Швы на апоневроз НКМЖ. (II, IIIA, IIIb)
Способ Кукуджанова – подшивание наружного края влагалища прямой мышцы живота и сухожильной части ВКМЖ к паховой и лобковой (куперовой) связкам. Нижнего края ВКМЖ и ПопМЖ к паховой связке. Сверху укладывают семенной канатик. Затем создают дубликатуру из апоневроза НКМЖ. (II, IIIA, IIIb)
Дата: 2019-02-25, просмотров: 466.
