Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

1 – комбинированное лечение – удаление опухоли и лучевая терапия

2 – комплексное лечение - радикальная операция + химиотерапия + лучевая терапия

 

2 типа операций:

1. Резекция пищевода (линия пересечения пищевода обычно на 4-6 см от верхнего края опухоли)

2. Субтотальная эзофагэктомия (остается небольшой шейный участок)

В качестве пластического материала для эзофагопластики используют желудок; в случаях невозможности пластики желудком используют ободочную или тонкую к-ку.

При раке грудного отдела пищевода – субтотальная резекция пищевода с пластикой его желудком с внутриплевральным пищеводным соустьем (операция Льюиса)

При раке нижнего отдела пищевода – резекция нижней 1/3 пищевода, проксимального отдела ж-ка и малого сальника (операция Гарлока)

 

При неоперабельных опухолях – паллиативные вмешательства: гастростомия, обходной анастомоз, паллиативные резекции, бужирование, электрокоагуляция, реканализация просвета пищевода высокоэнергетическим лазером, интубация опухоли жесткими протезами, интубация опухоли саморасширяющимися стентами, интрамуральное введение цитостатоков.

3. Методы лечения рака ЧЛС почек

Рак ЧЛС лечится оперативным путем – выполняют нефруретерэктомию. При этом мочеточник широко мобилизуют и отсекают у самой стенки мочевого пузыря для уменьшения вероятности прогрессирования (микроотсевы по ходу мочеточника) и рецидива (первичные уротелиальные опухоли в скомпрометированном мочеточнике). Для достижения большего радикализма также выполняют резекцию стенки мочевого пузыря в области устья.
Положительный эффект химиотерапии не доказан.

БИЛЕТ 32

1. Хронический панкреатит, классификация, принципы консервативного и оперативного лечения

 

- хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание ПЖ6 приводящее к прогрессирующей атрофии железистой ткани органа, замещению соединительной тканью клеточных эелементов паренхимы, поражению протоков, болевому синдрому и потере экзо- и эндокринной функции железы.

Факторы, приводящие к развитию ХП:

· заболевания смежных органов (ЖКБ, дуоденит, папиллит, ДЖВП…)

· Алкоголь

· Травмы ПЖ

· редкие причины (СЧС, ГПТ, системные заболевания, беременность, стресс, семейный ХП)

Классификация:

Ø По этиологии:

• Алкогольный

• Холангиогенный (Билиарный) - связанный с заболеваниями желчных путей

• Посттравматический

• Иной природы

Ø По локализации:

• Очаговые формы (псевдотуморозный панкреатит)

• Диффузные

Ø По клиническому течению:

• Прогрессирующий

• Рецидивирующий (обострение- ремиссия – обострение)

• Регрессирующий

• Латентный

Ø По наличию осложнений:

• Без осложнений

• Осложненный:

а) (острым массивным панкреатонекрозом)

б) панкреатическим свищом

в) обтурационной желтухой и/или холангитом

г) нарушением проходимости 12ПК

д) портальной гипертензией

е) кровотечением

ж) алиментарным истощением

з) СД

и) прочие…

Ø По характеру морфологических изменений в паренхиме:

• Диффузно - склерозирующий

• Без кальцификации

• С кальцификацией

• ХП с наличием полостных образований (инкапсулированные очаги панкреонекроза, ложные кисты, вялотекущие абсцессы)

• Без кальцификации

• С кальцификацией

 

Механизм развития ХП:

§ изменение состава панкреатического сока

§ нарушение эвакуации панкреатического сока (спазм, стриктуры БДС, обтурация)

§ повышенная стимуляция внешней секреции БДС

§ преждевременная активация панкреатического сока (при рефлюксе желчи в панкреатический проток)

Клиническая картина: 

Боли, потеря массы тела, диспепсические симптомы, слабость, недомогание, лихорадка, желтуха, симптомы непроходимости 12ПК, симптомы асцита, симптомы СД

Объективно: похудание, желтуха, светлый кал, потемнение мочи, увеличение печени (м.б. болезненность), симптом Курвуазье (при пальпации в правом подреберье определяется увеличенный, безболезненный желчный пузырь), асцит, может пальпироваться опухолевидное образование (киста, увеличенная ПЖ), систолический шум в эпигастрии

 

Диагностика:

Лабораторная:

клинический анализ крови (анемия, лейкоцитоз)

копрограмма (стеаторея)

б/х анализ крови: гипербилирубинемия, диспротеинемия, сижение протромбина, повышение АЛТ, АСТ, ЩФ, амилаза, глюкоза.

определение уровня опухолевых маркеров: Са 19-9, СЕА

Инструментальная:

УЗИ

КТ (спиральная КТ, КТ с реконструкцией сосудов)

МРТ

МРХПГ

ЭРХПГ

Rg- дуоденография с гипотонией

ЭндоУЗИ

ПЭТ (позитронная эмиссионная томография) – количественная оценка концентрации радионуклидов

Ангиография

ФГДС

Лапароскопия

Диагностическая лапаротомия (интраоперационная тонкоигольная аспирационная биопсия)

 

Лечение:

Консервативное(Основной метод лечения неосложненного хронического панкреатита):

l диета с исключением жирной, соленой, острой пищи (перец, чеснок, уксус и т. п.), обеспечивающая функциональный покой железе,

l пероральный прием щелочных растворов, в том числе минеральных вод.

l устранение болей и спазма сфинктера Одди с помо­щью ненаркотических анальгетиков, спазмолитических и холинолитических средств, ганглиоблокаторов.

l При выраженном снижении массы тела - парентеральное питание (растворы аминокислот, концентри­рованные растворы глюкозы, жировые эмульсии).

l При выраженной экзокринной недостаточности поджелудочной железы -препараты, содержащие ее ферменты (панкреатин, панзинорм и др.).

l комплексное лечению фоновых заболеваний внутренних органов — ЖКБ, ЯБЖ и 12ПК.

l При обострении хронического пан­креатита лечение проводят по тем же принципам, что и при остром пан­креатите.

Хирургическое лечение (неэффективность консервативного лечения):

Срочная операция показана при: механической желтухе, дуоденальной непроходимости, абсцессе ПЖ, гнойном парапанкреатите.

Плановая операция показана при: протоковой панкреатической гипертензии, выраженном болевом синдроме, который не поддается консервативному лечению, ложных кистах, панкреатических свищах, невозможности исключить рак ПЖ.

Различают прямые вмешательства на ПЖ (панкреатикоеюностомия, резекция ПЖ, дренирование ГП)

операции на смежных органах (холецистэктомия, холедохолитотомия, билеодигестивные анастомозы, ПСТ, гастроэнтеростомия)

Операции на нервных структурах для уменьшения или устранения болевого синдрома, когда другие операции не показаны (маргинальная невротомия, резекция чревного сплетения, торакоскопическая спланхниэктомия)

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания, и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

 

При панкреатогенном стенозеобщего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

 

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

 

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

 

 В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа.

 

 Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы.

 

В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов.

 

2. Ценкеровский дивертикул: клиника, диагностика, лечение

Дивертикул пищевода – мешкообразное слепое выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом.

 

Классификация:

По локализации:

1) Глоточно-пищеводные (пограничные) – дивертикулы Ценкера;

2) Пищеводные:

· Бифуркационные (бифуркация трахеи);

· Эпифренальные (выше диафрагмы);

· Абдоминальные (в абдоминальном отделе пищевода – редко.

По механизму развития:

1) Пульсионные – образуются вследствие выпячивания пищеводной стенки под влиянием внутрипросветного давления;

2) Тракционные – воспалительный процесс в окружающих тканях с последующим образованием рубцов, которые оттягивают стенку пищевода в направлении воспалительного очага;

3) Смешанные – пульсионно-тракционные.

 

1) Врожденные

2) Приобретенные

 

1) Неосложненные

2) Осложненные (осложнения – дивертикулит, эзофагит, кровотечение, перфорация, развитие в дивертикуле раковой опухоли)

 

Этиология

1) Повышение давления в пищеводе à выпячивание слизисто-подслизистого слоя серез слабые участки мышечной оболочки. При этом необходимо наличие слабого места в стенке, расстройства координации сокращения сфинктеров (ахалазия пищевода)

2) Вытягивание участка пищеводной стенки со стороны воспалительного очага, локализующегося в средостении или на шее

 

Дивертикулы Ценкера: образуются в наиболее слабом месте задней стенки глотки, располагаясь непосредственно над входом в пищевод. Причина – ахалазия крикофарингеальной мышцы à повышение давления при глотании в глотке à выпячивание задней стенки глотки в виде дивертикула

Бифуркационные – развиваются по тракционному механизму, явл. следствием хронического воспаления в окружающих тканях (TBC лимфаденит).

Эпифренальные – на фоне кардиоспазма, после операции Геллера (эзофагокардиомиотомия).

 

Клиника

Небольшие размеры (до 1-2 см) – бессимптомно

Дивертикул Ценкера: симптомы хронического фарингита (першение в горле, покашливание, ощущение сухости); далее – дисфагия, регургитация, осиплость голоса, неприятный запах изо рта. Похудание, ухудшение общего состояния, симптомы осложнений) пневмония, кровотечение, перфорация…). При дивертикулите – боли в затылке, шеи, за грудиной. Объективно – асимметрия шеи после еды, питья. В зоне дивертикула – шум плеска, урчание. Потеря массы тела, осиплость голоса.

Бифуркационный: бессимптомно, выявляют при рентгеновском или эндоскопическом исследовании. Иногда – легкая дисфагия, срыгивания, боли за грудиной.

Эпифренальный: дисфагия, боли за грудиной или в эпигастрии, регургитация, тошнота, потеря аппетита.

 

Диагностика

1) Рентгенологический – признаки аспирационных легочных осложнений;

2) Рентгеноскопический с контрастированием – локализация, форма, размер, компрессия пищевода заполненным мешком.

3) Эндоскопическое иссл. – устье дивертикула, СО, санация дивертикула, промывание антисептическим р-ром.

 

Лечение

Основной метод – хирургич.

В качестве предоперационной подготовки или при противопоказаниях к операции: диета, опорожнение дивертикула после еды и промывание его р-ром антисептика под контролем эндоскопа.

Операция –

1. Дивертикулэктомия

Дивертикул Ценкера: доступ – левосторонний по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Эту мышцу и сосудистый пучок отводят латерально, щитовидную железу с трахеей – медиально. Выделяют дивертикул до шейки. Наложение на шейку сшивающего аппарата, отсечение дивертикула. Затем делают рассечение крикофарингеальной мышцы – 1,5-2 см без повреждения СО.

Внутригрудная локализация: реже. Доступ – торакотомия; при бифуркационном – правосторонний подход, при эпифренальном – левосторонний. Дивертикул выделяют, резецируют, используя сшивающий аппарат. + можно сделать эзофагокардиомиотомию.

2. Эндоскопическая резекция: рассечение крикофарингеальной мышцы (после этого дивертикул сам спадётся через некоторое время)

 

3. Клинические проявления рака мочевого пузыря

Самым частым симптомом рака мочевого пузыря (РМП) является гематурия (микро и макро), которая может появиться как на первичной, так и на поздней стадии заболевания. Гематурия носит эпизодический характер и самостоятельно проходит за 1-2 дня. В некоторых случаях гематурия настолько выражена, что развивается гемотампонада мочевого пузыря.

NB! Даже крупная опухоль, как правило, не вызывает нарушений мочеиспускания.

При прорастании опухолью устья мочеточника развивается уретерогидронефроз, не сопровождающийся болью.

БИЛЕТ 33

 

1. Бедренная грыжа: клиника, диагностика, виды операций

Бедренная грыжа – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через бедренный канал.

По классификации грыж Л.М. Нихуса 4 типа

I. косые паховые (дети, подростки, молодые люди). Внутреннее паховое кольцо обычно не расширено, выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала («канальные паховые грыжи)

II. косые паховые при значительно расширенном внутреннем паховом кольце. Грыжевой мешок не спускается в мошонку, при натуживании определяется выпячивание под кожей в паховой области.

III. прямые и косые паховые, бедренные

a) все виды прямых паховых (слабость и растяжение поперечной фасции)

b) косые паховые больших размеров, как правило, пахово-мошоночные. Дефект передней и задней стенки, внутреннее паховое значительно расширено. Могут быть одновременно и косые, и прямые – «панталонная грыжа».

c) все бедренные грыжи

IV. рецидивные

a) прямые паховые

b) косые паховые

c) бедренные

d) комбинация

Симптомы бедренной грыжи:

· появление выпячивания небольшого размера на границе между пахом и бедром, которое исчезает в лежачем положении;

· неприятные ощущения, боль в верхнем отделе бедра, усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке, перемене погоды.

Диагностика:

· осмотр;

· ирригоскопия— рентгенологическое исследование толстой кишки;

· герниография — рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи;

· УЗИ грыжевого выпячивания, мочевого пузыря, яичников.

Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение.

Дифференциальная диагностика:

· паховая грыжа;

· липома;

· лимфаденит — воспаление лимфоузлов;

· тромбофлебит — воспаление варикозного узла устья большой подкожной вены, который располагается в этой области.

Течение заболевания

Грыжа развивается постепенно. Сначала в месте формирующейся грыжи появляются покалывающие боли при тяжелой физической нагрузке. В начале заболевания боли мало беспокоят, но постепенно нарастают и начинают мешать при движении. Через некоторое время на границе между пахом и бедром появляется выпячивание, которое увеличивается при физической нагрузке и исчезает в покое. Постепенно образование все больше увеличивается, приобретает округлую или овальную форму и нередко перестает вправляться в брюшную полость.

Если выпячивание самостоятельно исчезает в покое, в горизонтальном положении или при легком надавливании руками на него, то такая грыжа называется вправимой. При невправимой грыже грыжевое выпячивание не меняет величины и формы или несколько уменьшается в покое и при надавливании на нее, отмечаются боли, усиливающиеся при физической нагрузке.

 

Лечение:

Этапы операции:

Герниотомия

 Доступ (разрез кожи на 2 см выше и параллельно паховой связке)

1. Вскрытие передней стенки пахового канала (рассечение передней стенки пахового канала и мобилизация паховой связки)

2. Обнаружение и выделение грыжевого мешка;

3. Вскрытие грыжевого мешка;

4. Ликвидация грыжевых ворот;

5. Укрепление и пластика стенок пахового канала;

Герниопластика

Восстановление целостного брюшной стенки.

Способы устранения грыж:

· пластика местными тканями

· протезирующая пластика

Для бедренных грыж:

Способ Бассини – подшивают задний и нижний край пупартовой связки к куперовой 2-4 швами, тщательно отводя вену. Вторым рядом швов сшивают серповидный край широкой фасции с гребешковой фасцией, тем самым хакрывают наружнее отверстие бедренного канала.

Способ Руджи-Парлавеччио –

1 этап как при паховых грыжах. Поперечную фасцию рассекают продольно. В предбрюшинную клетчатку выводят шейку грыжевого мешка. Грыжевое содержимое вправляют, мешок переводят в паховый канал, переводят бедренную грыжу в паховую, мешок прошивают у шейки, перевязывают и отснекают.

Парлавеччио в дополнение предложил подшивать к ранее наложенному ряду швов края внутренней косой и поперечной мышц живота. Операцию заканчивают укреплением передней стенки пахового канала собств тканями.

Способ Лихтенштейна – бедренный канал обтурируется введенным в него сетчатым протезом, который скручен по типу «рулона».

 

«Роковой треугольник» - между семявыносящим протоком и яичком (лежат наружние подвздошние артерия и вена) – нельзя скреплять степлером!!!

«Треугольник боли» - медиально граничит с «роковым», латерально идет вдоль паховой связки. В нем: бедренный половой нерв, бедренный нерв, латеральный кожный нерв бедра – нельзя скреплять степлером!!!

2. Особенности тактики при хроническом калькулезном холецистите, осложненном холедохолитиазом, холангитом, механической желтухой, панкреатитом. Принципы консервативного и хирургического лечения.

3. Диагностика рака мочевого пузыря

1. Общий анализ мочи: эритроцитурия разной степени выраженности

2. УЗИ мочевого пузыря (предпочтительнее ТРУЗИ): доступный, высокочувствительный и информативный метод в диагностике РМП. Выявляют первичные образования стенки мочевого пузыря, вдающиеся в его просвет.

3. МРТ малого таза позволяет предположить глубину инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря

4. Диагностическая цистоскопия позволяет не только подробно оценить слизистую оболочку мочевого пузыря, вывить небольшие опухоли, но и выполнить ТУР биопсию образования для окончательной установки диагноза (гистологический тип опухоли, глубина инвазии, степень дифференцировки раковых клеток)

5. Усовершенствованным вариантом цистоскопии является цистоскопия с фотодинамической диагностикой – осмотр слизистой мочевого пузыря со специальной камерой, улавливающей флюоресценцию от раковых клеток (за 2 часа до операции интрапузырно вводится специальный флюоресцирующий раствор, который активно поглощается раковыми клетками). Метод позволяет выявлять раковые опухоли, которые не видны при обычном свете.

6. Уроцитология - выявление раковых клеток в осадке мочи при микроскопии – не является надежным методом, так как отсутствие опухолевых клеток в осадке не гарантирует отсутствие опухоли. Тем более, чем выше дифференцировка раковых клеток, тем ниже чувствительность метода.

7. МСКТ урография целесообразна для исключения первичных опухолей в ЧЛС и мочеточнике.
Согласно Европейским рекомендациям по урологии 2015 г, вопрос о необходимости выполнения МСКТ остается открытым, так как вероятность рака верхних мочевых путей при единичной опухоли мочевого пузыря составляет 1,8%. Считается что МСКТ показана только в случае опухоли в треугольнике Льето, множественных опухолях и группы опухолей высокого риска.
КТ легких показано для исключения вторичного поражения легких.

БИЛЕТ 34

1. Синдром Мэллори-Вейса: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечебная тактика

Синдром Мэллори - Вейсса – кровотечение из продольных трещин или разрывов кардиального отдела желудка с переходом их на нижнюю треть пищевода

Эти трещины слизистой оболочки, как правило, возникают в результате внезапного резкого повышения давления в желудке, наполненном едой. Увеличение градиента давления между желудком и грудной полостью приводит к быстрому перемещению газового пузыря вверх, растягивание им стенки дна желудка развивается такой силы, что на границе перехода пищевода в желудок возникает трещина слизистой оболочки. Она распространяется по большой кривизне желудка на его дно, а с другой стороны – на пищевод. При наличии благоприятных условий может наступить частичный или полный разрыв стенки органа.

Чаще всего при синдроме МВ наблюдается разрыв только слизистой оболочки органа. Иногда может разрываться и мышечный слой, а в наиболее тяжелом случае наступает полный разрыв стенки органа с выходом его содержимого в брюшную полость либо (редко) в средостение, с развитием перитонита или медиастенита.

этиология:

Ø грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Ø при алкогольном опьянении и тупой травме в живот или при поднятии значительного веса (штанга, мешок).

Ø может быть также вызван рвотой, например, при интенсивном промывании желудка, родах, натуживании при акте дефекации, астматическом приступе, сифонной клизме, при непрямом массаже сердца (реанимация), искусственном дыхании и т.д.

 

Клиника:

Наличие крови в рвотных массах. При чем, кровь может отсутствовать во время первых приступов рвоты, когда только происходит разрыв слизистой. 

Кроме рвоты с примесью крови у больных возможно наличие болей в животе, стула черного цвета (мелены). Если рвотные массы по цвету напоминают кофейную гущу, это может быть признаком старого кровотечения.

При осмотре общие признаки всех кровотечений: бледность кожных покровов, холодный липкий пот, вялость, тахикардия, гипотония, возможно, даже развитие шока.

Диагностика:

· Основной способ диагностики – эндоскопическое исследование (эзофагогастроскопия). При этом четко видна локализация и глубина дефекта стенки органа.

· лабораторное исследование крови: снижение количества эритр., ур-ня гемоглабина, повыш. количества тромбоцитов, что свидетельствует о наличии кровотечения.

· обзорная рентгенография органов брюшной полости - при подозрении на полный разрыв стенки

Лечение:

Консервативная терапия

· с целью восстановления ОЦК. применяют различные кристалоидные (NaCl 0,9%, глюкоза 5%, раствор Рингера и др.), коллоидные растворы (альбумин, аминоплазмаль и др.), в случае тяжелой кровопотери возможно применение гемотрансфузии (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма).

·  При рвоте (или позывах на рвоту) применяют метоклопрамид (церукал).

· С целью остановки кровотечения используют зонд Блэкмора (сос­тоящий из самого зонда, проведенного в желу­док, и двух баллонов, раздуваемых в кардиальном отделе желудка и пищеводе, сдавливающих варикозно расширенные вены)

Хирургическое лечение:

Операцию производят только при профузном кровотечении и неэффективности консервативной гемостатической терапии (гастротомию с прошиванием линейного разрыва слизистой кардиального от­ дела желудка). Т.ж. применяется электрокоагуляция, лигирование и клипирование сосудов.

2. Портальная гипертензия: классификация, методы хирургического лечения

Портальная гипертензия - синдром повышенного давления в системе воротной вены (более 250 мм. вод. ст.), вызванного нарушением кровотока в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене.

Портальная гипертензия сопровождается спленомегалией (увеличением селезенки), варикозным расширением вен пищевода и желудка, асцитом, печеночной энцефалопатией (печеночной недостаточностью).

В норме давление в системе портальных вен составляет 5-10 мм рт.ст. Повышение давления в системе портальных вен выше 12 мм рт.ст. свидетельствует о развитии портальной гипертензии.

 

Классификация портальной гипертензии (в зависимости от уровня, на котором образуется препятствие (блок) для оттока крови по системе воротной вены):

§ Предпеченочная портальная гипертензия:

Развивается при локализации препятствия в стволе воротной вены или ее крупных ветвях.

Причины: аномалии развития воротной вены (врожденной атрезии или стенозе портальной вены), тромбоз портальной и селезеночной вен, сдавление портальной вены извне опухолями поджелудочной железы с развитием вторичного тромбоза, кистами, травмах живота;

Приобретенный тромбоз воротной вены может возникать как осложнение при острых заболеваниях БП (холецистит, аппендицит, панкреатит, холангит)

Клиника: заболевание возникает чаще в дет­ском возрасте, протекает относительно благоприятно. Наиболее частыми его проявлениями бывают кровотечения из расширенных вен пищевода, спленомегалия, гиперспленизм.

 

§ Внутрипеченочная портальная гипертензия (до 80-90%):

Возникает при нарушении портокавального перетока крови в печени.

Причина: цирроз печени той или иной этиологии, злокачественные новообразования печени, эхинококкоз, врожденный фиброз печени.

Клиника: ведущими признаками заболевания являются симптомы цирроза (постнекротический, алкогольный и т. п.), активность процесса, степень компенсации нарушен­ных функций печени. Характерны диспепсические явления (боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита, тошнота, метеоризм), внепеченочные знаки ("сосудистые звездочки", "печеночные ладони" и т. п.). Портальная гипертензия проявляется у этих пациентов спленомегалией, реже — гиперспленизмом, расширением вен пищевода, кардии желудка, передней брюшной стенки в виде "головы медузы", асцитом. Грозным осложнением является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. При этом возникает срыгивание или рвота неизмененной кровью без каких-либо пред­шествующих болевых ощущений. При массивном кровотечении, затекании крови в желудок могут возникнуть рвота "кофейной гущей", мелена; развива­ется тахикардия, падает артериальное давление. Повторные кровотечения, асцит, желтуха (за счет поражения паренхимы печени) являются признаками запущенной стадии цирроза печени и оставляют мало шансов на успех лекарственного или хирургического лечения.

§ Постпеченочная (надпеченочная) портальная гипертензия:

Обусловлена нарушением оттока крови, локализованного на уровне печеночных и верхней полой вен.

Она возникает при облитерирующем эндофлебите печеночных вен с последующим их тромбозом (болезнь Киари), вено – оккюзионной болезни, некоторых заболеваниях сердца (повышение давления в правых отделах сердца, вызванных констриктивным перикардитом, рестриктивной кардиомиопатией), сдавление нижней полой вены опухолью на уровне или выше места впадения печеночных вен (синдром Бадда-Киари),

 Клиника: чаще обуслов­лена болезнью Киари или синдромом Бадда—Киари. При острой форме развития болезни Киари внезапно возникают довольно сильные боли в эпигастрии, правом подреберье, быстро нарастают гепатомегалия, гипертермия, асцит. Больные погибают от профузного кровотечения из варикозно-рас­ширенных вен пищевода или от печеночно-почечной недостаточности.

 

§ Смешанная портальная гипертензия.

При циррозе печени , хроническом активном гепатите портальная гипертензия носит смешанный характер: синусоидальный и постсинусоидальный.

При первичном билиарном циррозе портальная гипертензия пресинусоидальная и постсинусоидальная.