Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

• Холод на живот, назогастральный зонд (промыть желудок холодной водой…);
• Катетеризация магистральной вены, определение группы крови и Rh-фактора;
• Инфузионная терапия (+всегда и противоязвенная) (объем инфузии – на 60-80% больше дефицита ОЦК):
• Восстановление ОЦК (коллоиды: кристаллоиды = 1:1, при тяжелой степени кровопотери 1:2)
• Гемостатич. тер. (Σ-аминокапроновая кислота, желатиноль, хлористый Са, этамзилат (дицинон)
• Гемо- и плазмотрансфузии (50-60% от объема кровопотери);

 

Хирургическая тактика:

NB! Язвенные желудочно-кишечные кровотечения склонны к рецидивам – чем тяжелее состояние больного, тем вероятнее рецидив

Абсолютные признаки угрозы рецидива кровотечения:

 - большая каллезная язва (желудочная более 3 см и дуоденальная более 2 см)

 - гемоглобин ниже 60 г/

I группа

больные с явными признаками продолжающегося кровотечения и нестабильными показателями центральной гемодинамики

• Предоперационнаяподготовка в условиях операционной

•  Экстренная операция

•  М.Б.ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ!!!

II группа

больные с выраженной постгеморрагической анемией без признаков продолжающегося кровотечения и стабильной гемодинамикой

· Госпитализация в ОРИТ. Катетеризация магистральной вены (м.б. эндоскопич. гемостаз)

· Интенсивная инфузионная и гемостатическая терапия.

· Стабилизация состояния и операция (в 1-3 сутки, при рец. экстр. ФГДС1!!)

III группа

больные с кровотечением в анамнезе, с умеренной постгеморрагической анемией

• При стабильной гемодинамике и устойчивом гемостазе - госпитализация в хирургическое отд.

•  Гемостатическая, противоязвенная терапия

•  Динамическое наблюдение, при рецидиве кровотечения-операция (или в Пл.П 21-24 сут.)

Экстренные операции: в теч 2 ч с момента госпитализ. Выполн. при продолж. кровотечен.

Неотложная: у бол-х с тяж. степеью кровопотер., нестаб. Гемостазом. Оперируются после 3-4 ч подготовки к операции.

Срочная: в течен. суток с момента госпитализ.

Плановая: с легкой кровопотерей. Выполняется после трехдневного лечения

 

Патогенетически обоснованной операцией при язвенном гастродуоденальном кровотечении (и вместе с тем довольно травматичной и зна­чительной по объему операцией, особенно у тяжелых больных) являет­ся резекция 2/3 желудка. Операция предполагает удаление язвы и гастринпродуцирующей зоны желудка и направлена не только на устранение осложнения (кровотечения), но и на патогенети­ческое лечение язвенной болезни.

При тяжелом состоянии больного, обусловленном острой кровопотерей, у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией и в других случаях, когда выполнить резек­цию 2/з желудка рискованно или не представляется возможным, произ­водят гастродуоденотомию с прошиванием язвы, являющейся источ­ником кровотечения. Операцию при расположении язвы в области бас­сейна левой желудочной артерии иногда дополняют перевязкой послед­ней. Этот вид хирургического вмешательства также выполняется при острых гастродуоденальных язвах, осложненных кровотечением.

 

При кровотечении из расширенных вен пищевода:

Консервативное лечение:

Тампонада пищевода зондом Блейкмора (зонд заводится в желудок, затем раздуваются балоны один в карды. отд. жел-ка, другой в пищеводе) – позволяет временно остановить кровотечение

после проводят:

· гемостатическая терапия

· трансфузия крови и кровезамещающих жидкостей

· питуитрин – в/в для ↓ портального давления

через сутки давление в баллонах ↓

 

Хирургическое лечение:

Задачи хирурга:

1) уточнить источник кровотечения

2) остановить кровотечение

3) осуществить профилактику повторного кровотечения

 

Для определения источника кровотечения используют срочную ФЭГДС.

Наиболее эффективным методом остановки кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка является их эндоскопическое лигирование

Операция Таннера – Топчибашева – внутрибрюшинное поперечное пересечение желудка в верхней трети с лигированием сосудов и последующим восстановлением его целостности (или с использованием кругового аппаратного шва пищевода в нижней трети)

Операция Пациоры – гастротомия и прошивание варикозных вен внутрибрюшного отдела пищевода и дна желудка со стороны желудка

С целью профилактики повторных кровотечений применяют операции, направленные на снижение давления в воротной вене с помощью различных портокавальных анастомозов (создание новых путей оттока крови из системы вена порта) с помощью формирования:

1) прямого портокавального анастомоза (быстрое снижение портального давления вследствие сброса крови в систему нижней полой вены)

2) мезентерикокавального анастомоза

3) спленоренального анастомоза (проксимального (удаление селезенки) или дистального (не требует удаления селезенки, не так резко снижает портальное давление, при этом кровь от воротной вены оттекает через сеть анастомозов и паренхиму селезенки)

 

2. Рак прямой кишки: клиника, диагностика. Паллиативные и радикальные операции

К факторам, способствующим возникновению рака прямой кишки, относят

· длительное пребывание кала в ампуле прямой кишки,

· хронические запоры – гипотония и атония к-ка,

· характер питания (жирная пища, преобладание белков, рафинированных углеводов)

· гиподинамия

· полипы, полипоз

· язвы

· химическое действие канцерогенных агентов также играет не последнюю роль в возникновении рака прямой кишки (индол, скатол).

К предраковым заболеваниям прямой кишки относятся:

· полипы (аденоматозные, ворсинчатые);

· полипоз диффузный (семейно-наследственный);

· хронические проктиты (ректиты), проктосигмоидиты (хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит), болезнь Крона;

· трещины, свищи - аноректальные.

 

Классификация по локализации:

1) ампула – 60-70%

2) тазовый отдел – 25-30%

3) анальный отдел – 4-5%

 

По типу роста:

1) экзофитный – в форме папиломатозных разрастаний, как цветная капуста; в форсе полипов с изъязвлением; в просвет к-ки

2) эндофитный – в стенку к-ки

 

По морфологической структуре:

1) аденокарцинома – 90-95%

2) слизистая аденокарцинома

3) перстневидно-клеточная карцинома

4) плоскоклеточная карцинома

5) железисто-плоскоклеточная карцинома

6) недифф. карцинома

7) неклассифиц. карцинома

 

Прямая кишка делится на 3 части:

· анальную или промежностную (длина 2,5-3 см);

· среднюю - расширенную ампулярную (длина 8-9 см);

· надампулярную, покрытую брюшиной, доходящую до мыса (протяженность 3,5-4 см).

 

Клиническая картина

Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кровотечение.

Интенсивность кишечных кровотечений незначительная, и чаще всего они встречаются в виде примеси или крови в кале, либо темных сгустков, не постоянны. В отличие от кровотечения геморроидальных узлов, при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом.

Различные виды расстройства функций кишечника: изменение ритма дефекации, формы кала (часто – лентовидный кал), понос, запор и недержание кала и газов. Наиболее тягостны для больных частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделениями небольшого количества крови, слизи и гноя. После дефекации больные не испытывают удовлетворения, у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке.

Болевые ощущения

Нарушение общего состояния больных (общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудание, бледность покровов)

 

Диагностика

Клинические методы: сбор жалоб, анамнез заболевания, в том числе семейный, пальцевое исследование прямой кишки (в коленно-локтевом положении, лежа на спине с приведенными ногами), осмотр прямой кишки ректальным зеркалом.

Лабораторная д-ка: общие анализы крови (анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия) и мочи биохимические анализы, анализ кала на скрытую кровь.

Эндоскопические методы - ректороманоскопия с биопсией, взятием мазков для цитологического исследования (отпечаток марлевым шариком). По показаниям фиброколоноскопия

Морфологические методы - гистологический и цитологический.

УЗИ и компьютерная томография – выявление метастазов, МРТ

Рентгенодиагностика – ирригоскопия. + с двойным контрастированием (раздувание к-ки после ее опорожнения).

 

Лечение. Операции радикальные:

1) передняя резекция прямой к-ки

2) брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной к-ки

3) операция Гартмана

4) брюшно-промежностная экстирпация прямой к-ки

 

Подготовка к-ки: исключение клетчатки из питания, внутрь 25% р-вор сернокислой магнезии по 30 мл 3 раза в день. За 3 дня до операции употребление жидкой пищи. Накануне натощак пациент выпивает 100 мл 25% р-ра сернокислой магнезии. Далее прием пищи запрещен. можно пить только воду. Накануне вечером – очистительный клизмы с промежутками в 20-30 мин до полного эффекта очистки.

Возможно использование растворов на основе полиэтиленгликоля – фортранс.

 

1 – передняя (чрезбрюшная) резекция прямой к-ки

Стандарт – сфинктеросохраняющая операция с полным иссечением параректальной клетчатки.

Показания – расположение нижнего полюса опухоли в 7-8 см от анального кольца и проксимальнее. При этом от нижнего края опухоли необходимо отступить не менее чем на 5 см, а от верхнего на 12-15 см. После удаления пораженного сегмента прямой и части сигмовидной кишки формируется колоректальный анастомоз по типу конец в конец.

 

2 - Брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки.

При расположении опухоли на расстоянии 6–7 см от края заднего прохода может быть выполнена и брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки в анальный канал и формированием колоанального анастомоза.

У данной методики существует и ряд недостатков. В первую очередь, возможно развитие такого грозного раннего послеоперационного осложнения, как некроз низведенной ободочной кишки. Кроме того, удаление прямой кишки влечет за собой потерю ее резервуарно-эвакуаторной функции. Это обстоятельство приводит к ухудшению функциональных результатов операции – частые (до 6 и более раз в сутки) дефекации; многомоментное, длительное и неполное опорожнение кишечника; императивные позывы на дефекацию; различной степени выраженности явления анальной инконтиненции (недержания кала) с подтеканием кишечного содержимого. Данный симптомокомплекс получил в мировой литературе название «синдром низкой передней резекции».

Ведущим патогенетическим звеном подобных нарушений является удаление ампулы прямой кишки с потерей ее резервуарной и эвакуаторной функций. Для решения данной проблемы было предложено формирование толстокишечного резервуара в форме латинской буквы «J». Но наряду с положительной оценкой резекций прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара, существуют и функциональные недостатки таких операций: эвакуаторные нарушения, проявляющиеся запорами в отдаленном периоде и специфические осложнения (несостоятельность колоанального анастомоза, некроз и воспаление резервуара.

 

3 - операция Гартмана заключается в резекции кишки (по онкологическим правилам), ушивании культи прямой кишки наглухо и формировании одноствольной колостомы (сигмостомы) на передней брюшной стенке. Эту операцию выполняют при осложнениях рака прямой кишки, в частности обтурационной толстокишечной непроходимости, кровотечении, перфорации опухоли или при тяжелых сопутствующих заболеваниях. (у ослабленных пациентов)

 

4 - Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса) – показана при низколокализованном раке прямой кишки (ниже 5–7 см от ануса) и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции. Операция заключается в удалении всей прямой кишки вместе со сфинктерным аппаратом, клетчаткой, лимфатическими узлами, дистальной частью сигмовидной кишки и формировании постоянной одноствольной колостомы (сигмостомы) на передней брюшной стенке.