и больницы – лучший способ предупреждения посттрансфузионныхосложнений по фактору Kell

Обязательное повсеместное определение у донора и реципиента группы кро-ви и резус-фактора перед переливанием крови изменило структуру посттранс-фузионных осложнений. Если к 1970-м годам основную долю посттрансфу-зионных осложнений составляла несовместимость по мажорным антигенам – АВО и D, то в последнее десятилетие возросла частота тяжелых посттрансфу-зионных реакций и осложнений, обусловленных­ минорными (не АВО и D) ан-тигенами эритроцитов. К ним относятся­ антигены K, С, с, Е, е, С W, Fу a и др.

Наиболее трансфузионно опасным из минорных антигенов является фак-тор Kell (K). Этот фактор входит в систему эритроцитарных антигенов Келл-Челлано (Kk) и содержится в эритроцитах 10 % людей.

Фактор K частично разрушается под действием протеолитических фермен-тов, поэтому наиболее адекватными методами его определения является­ непря-мая реакция Кумбса и коллоидные пробы. Последние позволяют­ определить фактор K на плоскости при комнатной температуре одновременно с определе-нием группы крови и резус-фактора­.

По определению классика иммуносерологии Жана Доссе [30], вещество­ K обладает высокой антигенностью по отношению к человеку. Оно служит при-чиной посттрансфузионных и акушерских осложнений у лиц, лишенных это-го антигена.

Аллоиммунизацию фактором K наблюдают несколько реже в акушерской практике, чем в гемотрансфузионной. Это объясняется относительно­ малой дозой крови, попадающей от плода в кровоток матери во время беременности и родоразрешения.

Иная ситуация имеет место при переливании крови, при котором доза вво-димого в кровоток реципиента K-антигена в десятки, сотни раз больше, что, по-видимому, способствует более эффективной выработке анти-K-антител.

Критериев оценки респондерства и нереспондерства в отношении выработ-ки соответствующих анти-K-антител на антигенное воздействие не найдено.

Иногда бывает достаточно однократного переливания K-положительной крови K-отрицательному лицу, чтобы у последнего выработались антитела­. В других случа-ях многократные, производимые на протяжении многих лет гемотрансфузии не вы-зывают сенсибилизации к фактору K или какому-либо другому минорному антигену.

412

Такое же положение распространяется и на акушерство. В некоторых случа-

ях единственная беременность K-положительным плодом, закончившаяся­ абор-том, может стимулировать у K-отрицательной беременной вы­работку анти-K-антител, в то время как у других K-отрицательных женщин многократные бере-менности K-положительным плодом, а также роды и аборты, не приводят к их появлению.

Аллоиммунизация фактором K вследствие беременности переливания кро-ви одинаково нежелательна, поскольку представляет потенциальную опасность посттрансфузионного осложнения.

глубокому сожалению непосредственным и единственным источ­ником посттрансфузионных осложнений по фактору K являются учрежде­ния службы

крови – СПК, ОПК, которые не производят определение у доноров­ фактора K

JJJ выдают в лечебную сеть наряду с K-отрицательной K-положительную кровь. Приводим несколько клинических наблюдений из архива гематоло­гического

научного центра и Дзержинской ГСПК.

Макаров В.А., 49 лет, K-отрицательный. С 1981 г. неоднократно получал гемотрансфузии по поводу анемии. В 1987 г. после очередного переливания 200 мл эритроцитной массы одно-именной по группе и резус-фактору у больного появился озноб, температура тела повысилась до 38  ^оС. В течение последующих суток наблюдалась задержка мочи, желтушность склер и кожных покровов. Исследование крови больного пока­зало наличие в ней анти-K-антител с ти-тром 1 : 2. Донор, от которого была взята кровь, имел антиген K и его эритроциты с сыворот-кой крови больного­ были несовместимы в непрямой пробе Кумбса.

Несмотря на интенсивную комплексную терапию с использованием аппарата искусственной почки, больного не удалось вывести из состояния шока, и на 8-й день после трансфузии он умер.

По заключению патоморфологов, причиной смерти послужило посттрансфузионное осложнение, развившееся вследствие переливания крови­, не совместимой по фактору Kell.

Брагинская В.И., 61 года, K-отрицательная. Периодически с 1982 г. получала гемотрансфу-зии по поводу анемии, тромбоцитопении. Во время­ очередной гемотрансфузии в 1987 г. после переливания 30 мл крови появились признаки посттрансфузионного осложнения: гиперемия ко-

жи лица, одышка, рвота, потрясающий озноб, моча темного цвета. В сыворотке­ крови больной

обнаружены анти-K-антитела с титром 1 : 8. В последующие­ дни титр анти-K-антител нарастал.

Проведенные интенсивные­ терапевтические мероприятия позволили купировать осложнение. Поздеева А.С., 40 лет, K-отрицательная, имела 10 беременностей, 7 родов. В 1977 г. во время ке-

сарева сечения ей перелита кровь без реакций. В 1983 г. по поводу анемии перелито 250 мл крови, совместимой по группе и резус-фактору. Через 1 час после переливания развилось тяжелое осложне-ние, сопровождавшееся анурией. В течение 1 недели титр обнаруженных у больной анти-K-антител возрос с 1 : 4 до 1 : 16. Больную удалось спасти благодаря своевременно начатому лечению.

Черкасова С.А., 46 лет, K-отрицательная, имела в 1962 г. один аборт по медицинским по-казаниям. В 1984 г. во время операции экстир­пации матки ей перелито 620 мл крови, после че-го развилась острая почечная недостаточность. В сыворотке крови больной обнаружены ан­ти-K-антитела с титром 1 : 2. Благодаря своевременно начатому лечению с использованием аппа-рата искусственной почки больная была спасена.

Степанов И.И., 62 лет, K-отрицательный. На протяжении ряда лет ему переливали кровь

с связи с хронической железодефицитной анемией­. Реакций на гемотрансфузии не было. В 1975 г. после очередного переливания крови у него развилась острая почечная недостаточ-ность. Исследование крови показало наличие у больного анти-K-антител с титром 1 : 8.

Перелитая кровь оказалась K-положительной. Произведенные реанимационные­ мероприятия с использованием гемодиализа позволили спасти­ больного.

Буранов А.М., 40 лет, K-отрицательный, в 1984 г. получил производственную­ травму, сопро-вождавшуюся внутрибрюшным кровотечением и множественными переломами костей. В течение

413

2 мес. с момента травмы ему перелили 2 л крови. Реакций на гемотрансфузии не было. В 1992 г. об-ратился на СПК с целью сдать кровь как донор. В результате иммуносерологического обследования его крови выявлены анти-K-антитела­ с титром 1 : 8. Ряд лет являлся донором анти-K-антител­.

Кирикеш В.М., 38 лет, K-отрицательная, имела 3 беременности, последние роды в 1984 г. сопровождались сильным кровотечением, в связи с чем ей перелита эритроцитная масса, без реакций. В 1989 г., когда она обратилась на СПК с тем, чтобы дать кровь как донор, у нее об-наружили анти-K-антитела с титром 1 : 2. Ряд лет являлась донором анти-K-антител.

Перечисленные случаи не должны были произойти, если бы в каждом из них использовали кровь, не содержащую K-фактора.

Нейтральное отношение иммуносерологов и трансфузиологов на местах­ к трансфузионно опасным минорным антигенам должно быть скорей­шим обра-зом пересмотрено.

Необходимо настоятельно рекомендовать иммуносерологам кабинетов­, отде-лений и станций переливания крови ввести определение K-фактора­ у всех до-норов как обязательное исследование наравне с группой крови и факторами ре-зус, после чего отбирать K-положительную кровь, не допуская ее к выдаче.

Уместно напомнить, что почти 90 % заготавливаемой K-положительной­ эри-троцитной массы переливают K-отрицательным реципиентам.

Если в стране ежегодно производится около 10 млн гемотрансфузий­, то это значит примерно 900 тыс. людей ежегодно подвергаются­ аллоиммунизации фактором K, что из года в год увеличивает число носителей анти-K-антител.

Вывод может быть сделан только один. С целью предупреждения посттранс-фузионных осложнений, обусловленных фактором Kell, необходимо­ повсе-местно приостановить выдачу в лечебно-профилактические учреждения Kell-положительной крови и эритроцитной массы.

Kell-положительным донорам целесообразно предложить другой вид донор-ства (плазмы, тромбоцитов), но не эритроцитов».

Фактическая частота антител к антигену K в популяции русских около 6 %,

5. трансфузионные осложнения по Kell составляли в недалеком прошлом, 10– 15 лет назад, примерно столько же – 6 %. Инициатива – приостановить выда-чу K-положительных эритроцитов в лечебные учреждения – была, несомнен-но, оправдана. Плазму и тромбоциты лиц K + заготавливать и выдавать мож-но – они не содержат антигена Kell. Эта вынужденная временная мера была за-писана в «Инструкции по профилактике посттрансфузионных осложнений, об-условленных факторами Kell и с (hr')» (приказ № 2 от 09.01.98 г. «Об утвержде-нии инструкций по иммуносерологии»).

Большинство специалистов правильно поняли эту рекомендацию и после-довали ей.

Достаточно было отвести доноров K + от донации эритроцитов, не выдавать эти эритроциты в лечебные учреждения и посттрансфузионные осложнения по фактору Kell прекратились.

Сам факт широкомасштабной профилактики посттрансфузионных осложне-ний по фактору Kell состоялся без участия лечебных учреждений благодаря еди-ной тактике станций переливания крови, приостановивших выдачу эритроцитов

414

K +. Простой, четкий организационный прием привел к тому, что посттрансфузи-онные осложнения по фактору Kell стали в принципе невозможны.

Некоторые специалисты высказывали сомнения в правильности рекомен-даций относительно приостановки использования эритроцитов K +, аргумен-тируя свою точку зрения тем, что переливание K-положительным реципиен-там K-отрицательной крови приведет к обратному эффекту: аллоиммунизации K-положительных лиц фактором k (Cellano). При этом не учитывали степень трансфузионной опасности факторов K и k. Для сравнения: частота аллоиммуни-зированных фактором K – 7,5 %, фактором k – 0,04 % (см. сводку 5.1). Очевидно, что профилактика ПТО по фактору K имеет первостепенное значение.

Нормативные документы (приказ МЗ РФ 363 от 25.11.2002 г. «Об утверж-дении инструкции по применению компонентов крови») не препятствуют пе-реливанию K-положительным реципиентам K-положительных эритроцитов.

Приводим выписку из раздела «Общие положения» упомянутого приказа: «В целях профилактики ПТО, обусловленных антигеном Kell, отделения и станции переливания крови выдают для переливания в клинику эритроцитную взвесь или массу, не содержащую этого фактора. Kell-положительным реципиентам могут быть перелиты Kell-положительные эритроциты. При переливании кор-ректоров плазменно-коагуляционного гемостаза (все виды плазмы), тромбоци-тарного концентрата, лейкоцитарного концентрата антиген Kell не учитывают».

Итак, заготавливать K-положительные эритроциты и переливать их в больницах не запрещено. Речь идет лишь о том, чтобы предварительно фенотипировать боль-ных по фактору Kell и переливать им соответствующие эритроциты K + или K −.

Во многих областях России учреждения службы крови начали использовать Kell-положительные эритроциты для переливания, обеспечив типирование боль-ных ЛПУ обслуживаемой зоны по антигену K (СПК ДЗ г. Москвы, Дзержинский центр крови, Смоленский центр крови, Свердловская областная СПК и мн. др.).

Одной из первых приступила к реализации этого направления Московская станция переливания крови [34, 35]. В частности в опубликованном отчете [35] указывается:

«…С целью практического решения данной задачи подготовлен и издан приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 25 от 19.01.2005 г. «О ме-рах по предупреждению посттрансфузионных осложнений, обусловленных фактором Kell», в соответствии с которым в клинико-диагностических лабо-раториях стационарных ЛПУ осуществляется определение антигена Kell у больных, госпитализированных в данном ЛПУ, которым предполагается пере-ливание эритроцитсодержащих сред.

12. своих заявках на получение эритроцитсодержащих сред из ОПК или СПК специалисты ЛПУ обязаны указывать принадлежность крови реципиента по ан-тигену Kell наряду с антигенами АВО и Rh_о (D), что обеспечивает переливание положительных по антигену Kell эритроцитов реципиентам, положительным по антигену Kell…».

415