Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
D.S. 0,5 – 1 таб. внутрь за 30 мин до еды 2 раза в день (утром, днем)
Типовая задача № 47
Больной обратился с жалобами на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке, боли в грудной клетке, локализующиеся под лопатками, сухой кашель. Из анамнеза: длительное время работал пескоструйщиком. Объективно: при перкуссии легких в нижнебоковых отделах определяется коробочный звук; при аускультации легких – жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. Спирография – умеренно выраженный рестриктивно-обструктивный тип нарушения внешнего дыхания. Рентгенография органов грудной клетки – множество мелких округлых четко очерченных теней диаметром от 1,5 до 3 мм; корни легких уплотнены, расширены. Поставлен диагноз: Силикоз, узелковая форма, 2 стадия, быстро прогрессирующее течение.
1. назначьте лечение
2. Выпишите рецепты на преднизолон (в таблетках и в растворе), серетид.
Диета № 5, обогащенная метионином. Кортикостероидные препараты (преднизолон 20-25 мг в течение 1,5-2 мес с постепенным снижением дозы). Лечебная физкультура, в том числе дыхательная гимнастика, санаторно-климатическое лечение (ЮБК), физиопроцедуры (ультразвук, УВЧ на область грудной клетки), ингаляции (щелочные, солевые, углекальциевые).
Rp: Tab. Prednisoloni 0,005 № 30
D.t.d. по 1 мг/кг массы тела после еды
Rp: Sol. Prednisoloni 0,03 in ampul.
D.t.d. в/в 30 мг
Rp: Tab. Methylprednisoloni 0,004 N 30.
D.S. внутрь суточнаядоза 8-96 мг, поддерживающая доза 4-12 мг в один прием.
Типовая задача № 48
Больной Ж. 59 лет, жалуется на непрекращающийся сухой кашель, одышку при умеренной физической нагрузке, утомляемость, отеки нижних конечностей. Кашель беспокоет на протяжении 20 лет. Курит с 14 лет, в настоящее время до 2-х пачек сигарет в день. Объективно: грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии легких - коробочный звук; дыхание жесткое, рассеянные множественные сухие хрипы. Верхушечный толчок ослаблен. Границы относительной сердечной тупости смещены вправо, тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС -98 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Печень +6 см. Пневмотахография: ОФВ1 – 45% от должного, индекс Тиффно – 60%. Суточные колебания ПСВ – 8%. Поставлен диагноз: ХОЗЛ III стадия, фаза ремиссии. Эмфизема. Хроническое легочное сердце. ЛН II. СН II А.
1. назначьте лечение
2. Выпишите рецепты на гепарин, беродуал, фенспирид.
Лечение основного заболевания, режим питания стол № 10 с ограничением жидкости и паваренной соли. Длительное не менее 15 часов в сутки оксигенотерапия.
Фармаеотерапия: петлевые диуретики (фуросемид 80 мг утром) в комбинации с калийсберегающими спиронололоктонами (верашпирон 25 мг. 3 раза в день); перефирические вазодилятаторы (доксазозин 2 мг утром); изоволемическая гемоделюция; средство улучшающее процессы микроциркуляции в системе легочнойартерии; прямые антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (пентаксифиллин или тиклопедин), кардиометаболические средства (милдранат).
Rp: Heparini 5 mg
D.t.d. № 3 in flac.
S. 1 мл (5 тыс ЕД) через 8 часов в кожу живота.
Rp: Aerosoli «Berodual». 15 ml (300 doses)
D.S. по 1-2 дозы (вдоха) 3 р/д
Типовая задача № 49
Женщина 45 лет обратилась с жалобами на боли в грудной клетке, слабость, кожный зуд, проливные поты, лихорадку до 38 - 39◦С в течение последнего месяца. Объективно: кожа влажная, горячая на ощупь, температура тела 38,2◦С. Периферические лимфоузлы не увеличены. Печень, селезенка не пальпируются. В легких – ослабленное дыхание в средней доле правого легкого. ЧСС – 100 уд/мин, АД 130/80 мм рт.ст. На рентгенограмме органов грудной клетки – увеличение лимфоузлов средостения. В общем анализе крови: нейтрофильно-эозинофильная реакція крови, СОЭ – 42 мм/ч. Призведена торакотомия с биопсией лимфоузлов. В биоптате: множество эозинофилов, лимфоцитов, встречаются клетки Березовського-Штенберга. Поставлен диагноз: Лимфогранулематоз II Б ст.
1. назначьте лечение
2. Выпишите рецепты на винкристин, доксорубицин.
Курсов ПХТ по схеме АВVD (СНОР, СОРР), затем лучевая терапия в дозе 45 Гр на зону поражения.
Rp: Vincristini 1 mg
D.t.d. № 2 in flac.
S. 2 фл в/в кап-но на физ. р-ре
Rp: Doxorubicini 0,01
D.t.d. № 5.
S. 50 - 60 мг/м2 поверхности тела в/в капельно в 400 мл стерильн. Физ. р-ра
Типовая задача № 50
Больной 36 лет, фермер, поступил с жалобами на розкую слабость, головную боль, тошноту, рвоту, боль в животе. За 2 часа до этого рабо тал на огороде, обработанном карбофосом. Объективно: зрачки сужены, гипергидроз кожи, бронхорея, брадикардія, фибрилляция отдельных мышц. Ад 160/80 мм рт.ст. Дыхание свистящее, много мелко- и крупнопузырчатых влажных хрипов. Поставлен диагноз: Отравление фосфорорганическими соединениями средней степени тяжести.
1. назначьте лечение
2. Выпишите рецепты на атропин, метацин.
Атропин 0,1% - 2-4 мл в/в, при необходимости повторять по 2 мл через каждые 10 мин, до ослабления симптомов
Дипироксим 15% - 1 мл в/м, 2-3 раза через каждые 1-2 часа
Промыть кожу водой с мылом и обработать уу 2% р-ром гидрокарбоната натрия
Rp: Sol. Atropini sulfati 0,1% - 1,0 in ampul.
D.t.d. по 2 мл в/в
Rp: Sol. Methacini 0,1 % - 1 ml.
D.t.d. № 10 in ampul.
S/ 1-2 мл п/к или в/м 2 р/д.
Инфекционные болезни
Ситуационная задача № 1
Больной Н., 36 лет, поступила в стационар с диагнозом пищевая токсикоинфекция на первый день болезни с жалобами на общую слабость, рвоту, жидкий стул. Утром у больной появились неприятные ощущения в животе, жидкий стул сначала каловый, затем водянистый. Вскоре присоединилась повторная, многократная рвота. За 3 дня до заболевания сосед больной, недавно прибывший из Индии, поступил в стационар с водянистой диареей. Т – 36,20 С. Пульс ритмичный, слабого наполнения. Тоны сердца глухие АД 90/60 Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Во время осмотра больной в приемном покое – повторная рвота. Стул обильный, водянистый до 15 раз в день. Частые судороги верхних и нижних конечностей. Общее состояние тяжелое. Общий анализ крови – лейкоцитов 18,2 х.109 , СОЭ – 24 мм/час.
2. Предварительный диагноз? Холера
3. Составьте план лечебных мероприятий. Масса больной 60 кг при поступлении.
4. При средней тяжести (обезвоживание II степени) болезнь прогрессирует, к поносу присоединяется рвота, нарастающая по частоте. Рвотные массы имеют такой же вид «рисового отвара», как и испражнения. Характерно, что рвота не сопровождается каким-либо напряжением и тошнотой. С присоединением рвоты обезвоживание - эксикоз - быстро прогрессирует. Жажда становится мучительной, язык сухим с «меловым налетом», кожа и слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается, количество мочи уменьшается вплоть до анурии. Стул до 10 раз в сутки, обильный, в объеме не уменьшается, а увеличивается. Возникают единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса. Развивается умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия. Заболевание в этой форме длится 4-5 дней.
Тяжелая форма холеры (III степень обезвоживания) характеризуется резко выраженными признаками эксикоза вследствие очень обильного (до 1-1,5 л за одну дефекацию) стула, который становится таковым уже с первых часов болезни, и такой же обильной и многократной рвоты. Больных беспокоят болезненные судороги мышц конечностей и мышц живота, которые по мере развития болезни переходят от редких клонических в частые и даже сменяются тоническими судорогами. Голос слабый, тонкий, часто чуть слышный. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется. Кожа кистей и стоп становится морщинистой - «рука прачки». Лицо принимает характерный для холеры вид: заострившиеся черты лица, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа. При пальпации живота определяются переливание жидкости по кишечнику, усиленное урчание, шум плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Печень, селезенка не увеличены. Появляется тахипноэ, нарастает тахикардия до 110-120 уд/мин. Пульс слабого наполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие, АД прогрессивно падает ниже 90 мм рт. ст. сначала максимальное, затем минимальное и пульсовое. Температура тела нормальная, мочеотделение уменьшается и вскоре. Для лечения используют различные полиионные растворы. Наиболее апробированным является раствор «Трисоль» (раствор 5, 4, 1 или раствор №1). Для приготовления раствора берут апирогенную бидистиллирован-ную воду, на 1 л которой добавляют 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида. Более эффективным в настоящее время считается раствор «Квартасоль», содержащий на I л воды 4,75 г натрия хлорида, 1,5 г калия хлорида, 2,6 г натрия ацетата и 1 г натрия гидрокарбоната. Можно использовать раствор «Ацесоль» -на 1 л апирогенной воды 5 г натрия хлорида, 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида; раствор «Хлосоль» -на 1 л апирогенной воды 4,75 г натрия хлорида, 3,6 г натрия ацетата и 1,5 г калия хлорида и раствор «Лактосоль», содержащий на 1 л апирогенной воды 6,1 г натрия хлорида, 3,4 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г калия хлорида, 0,16 г кальция хлорида и 0,1 г магния хлорида. Всемирной организацией здравоохранения рекомендован «раствор ВОЗ» - на 1 л апирогенной воды 4 г натрия хлорида, 1 г калия хлорида, 5,4 г натрия лактата и 8 г глюкозы.
Полиионные растворы вводят внутривенно, предварительно подогретые до 38~40°С, со скоростью при II степени обезвоживания 40-48 мл/мин, при тяжелых и очень тяжелых формах (обезвоживание III-IV степени) начинают введение растворов со скоростью 80-120 мл/мин. Объем регидратации определяется исходными потерями жидкости, вычисляемыми по степени обезвоживания и массе тела, клинической симптоматикой и динамикой основных клинических показателей, характеризующих гемодинамику. В течение 1 - 1,5 ч проводят первичную регидратацию. После введения 2 л раствора дальнейшее введение проводят медленнее, постепенно уменьшая скорость до 10 мл/мин.
5. дегидротация
Триметоприм/сульфаметаксазол, препараты налидиксовой кислоты,цефалоспорины 3го поколения
Ситуационная задача № 2
Больная Д.,25 лет, повар, поступила в инфекционную больницу на второй день болезни с жалобами на схваткообразные боли внизу живота слева, частый натужный стул, резкую слабость, тошноту и повторную рвоту. Заболела остро в ночь – проснулась от острого болевого приступа в животе, позывов на низ. За ночь стул 4 раза, жидкий, обильный. Утром стул через каждые 2-3 часа со слизью, ложные позывы. Т - 37,80С, развились слабость, головокружение. Обратилась в скорую помощь., госпитализирована. При поступлении состояние средней тяжести, Т= 380С, сознание ясное, пульс 88 в минуту, мягкий, удовлетворительного наполнения. Язык обложен, зев без патологии. Живот мягкий, болезненный больше слева по ходу нисходящего отдела толстой кишки. Печень, селезенка не увеличены.
В приемном покое больной произведена ректороманоскопия:
Слизистая толстой кишки осмотрена на 25 см. обнаружены очаги гиперемии с инфильтрацией и отеком, выраженность которых больше на складках. Имеются отдельные эрозии.
1. Поставьте предварительный диагноз. Шигеллез
2. Наметьте план обследования. ОАК нейтр.сдвиг.влево,пов.сое,лейкоцитоз,бактериологический:испраж и рвотсреды(плоскирев,эндо,или левина)серология:парные сыворотки в рпга с эритр.диагностиком для антител и нарастания титра.минимальный титр шигелл флекснера 1:200,ифм ант в моче,крови,фекалии,р-я нарастания титра фага рна,ифа.
3. Копроцитограмма:лейкоциты,эритроц,киш.эптел,крахмал,жир,цисты простейших,яйц глист.
4. Назначьте лечение.
Антиб:1ряд:Нитрофурановые(нифуроксазид и триметоприм или сульфаметаксазол
2 ряд:препараты налидиксовой кислотыи аминогликозиды(амикацин,нетилмицин)
3ряд:аминопеницилины:амоксицилин,аугментин)цефалоспорины3 пок(цефотаксим,цефтриаксон),карбопенемы(имипен,меропенем)фторхинолоны()
Ситуационная задача № 3
Больной С. 18 лет. Заболел остро, когда внезапно проявилась рвота (до 5 раз), жидкий водянистый стул, зловонный, пенистый, урчание и боли в животе, сигма не напряжена, субфебрильная температура. Также отмечались явления ринита и ринофарингита. В гемограмме изменений нет. Начало заболевания ни с чем не связывает.
1. Предположительный предварительный диагноз? Энтеровирусная диарея
2. Назначьте обследование и лечение.оак:лейкоциты в нили пов,смена на лимфоцитоз и эозинофилию,сое в нормаили повышено чуть.
Детоксикация и регидротацияТерапия в легких случаях:
иммуномодулирующие препараты, интерфероны — строго по назначению врача;
витамин С (и продукты, его содержащие: отвар шиповника, компот из клюквы и др.);
отвар ромашки;
симптоматическое лечение в зависимости от типа заболевания (лечение серозного менингита (воспаление оболочек головного мозга), миокардита (поражение сердечной мышцы), диареи (поноса) и т.п.).
В тяжелых случаях лечение проводят в стационаре.
Кроме вышеперечисленного, проводят:
инфузионную терапию — внутривенно вводят солевые растворы, глюкозу, витамины;
антибактериальные препараты (при присоединении бактериальной инфекции).
Ситуационная задача № 4
У больного М., 18 лет, на пятый день болезни зафиксировано повышение температуры до 38,0? С, увеличение шейных лимфоузлов, гепатолиенальный синдром, необильная розеолоподобная сыпь на туловище, боли в лучезапястных и голеностопных суставах. Диарея однократная. В гемограмме: лейкоцитоз, эозинофилия
1. Ваш диагноз? Иерсиниоз
2. Наиболее частый источником инфекции при данном заболевании?домашние животные,грызуны,реже больнойили бактерионоситель,путь-пищевой и водный
3. Какое этиотропное лечение необходимо осуществлять?Левомицитин,цефалоспорины 3-4 поколения,аминогликозиды 3-4 поколение
Ситуационная задача № 5
Больная К., жалуется на частый (до 10 раз в сутки), обильный, без патологических примесей, пенистый, с зеленью стул, схваткообразную боль в околопупочной области, урчание в животе, высокую лихорадку (до 39-40 С). Заболевание связывает с употреблением в пищу яиц всмятку.
1. Предварительный диагноз? Сальмонеллез
2. Каким методом можно подтвердить диагноз? Бактериологический:кал,рвотакровь,пром воды желудкана селетиновый(желчный)бульйон.серология:в раили рпга(парные сыворотки интервал 7-10 дней)1:200 и 4 кратн ув.антигены:р_я коагглютинации(рка)и метод ифа с раздельным определением специфических антител класса а м и g
3. План лечения?специф:поливалентный сальмонелезный бактериофаг для профилактики.стартово при уточнении_Цефтриаксон,цефатоксим,нифуроксазид,препараты резерва:триметоприм,сульфаметаксозол,ципрофлоксацин,азитромицин,ампицилин,левомицитин
Ситуационная задача № 6
У женщины 30 лет заболевание развилось внезапно, через 0,5 часа после употребления в пищу пирожного с кремом. Появилась режущая боль в верхнем участке живота, тошнота и рвота. Объективно: температура - 38,0 С, кожа бледная, ЧД - 20 в мин., пульс - 100 в мин., АД - 95/65 мм рт. ст. Тоны сердца достаточной звучности. Язык сухой. Живот не вздутый, болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины не обнаружено.
1. Диагноз? Пищевая токсикоинфекция
2. План обследования? 1.1. Общий анализ крови (нормоцитоз или лейкоцитоз с палоч-
коядерным сдвигом, иногда до 40–50% при дизентерии и увеличе-
ние эритроцитов и гемоглобина при выраженном обезвоживании)
с определением гематокрита.
1.2. Общий анализ мочи (могут быть токсические изменения и
высокий удельный вес при обезвоживании).
1.3. Посев кала на дизентерию, сальмонеллез, эшерихиозы,
патогенный стафилококк, иерсиниоз, условно-патогенную фло-
ру, а также по эпидемическим и клиническим показаниям на
холеру и обследование кала на антигены ротавирусов (ИФА) и
энтеровирусов.
1.4. Копрологическое исследование кала позволяет уточнить пре-
имущественный отдел кишечника, подвергшийся поражению.
1.5. Серологический анализ крови в динамике заболевания
(РНГА при подозрении на дизентерию, сальмонеллез, кампилобак-
териоз, иерсиниоз и др.).
1.6. Посев рвотных масс и промывных вод на патогенную мик-
рофлору.
1.7. Биохимический анализ крови с определением К, Na, Ca, Cl,
общего белка, мочевины, креатинина, КОС.
1.8. Исследование кала на криптоспоридиоз, амебиаз (вегетатив-
ные формы амеб в теплом кале), балантидиаз, лямблиоз, глистные
инвазии по показаниям.
2. Дополнительные методы обследования
2.1. Посев крови на стерильность и гемокультуру при сохраняю-
щейся лихорадке и подозрении на брюшной тиф, сальмонеллез,
стафилококковый сепсис.
2.2. Дуоденальное зондирование при подозрении на лямблиоз.
2.3. Ректороманоскопия или колоноскопия при диарее свыше
двух недель с наличием примеси крови в кале.
2.4. Фиброгастроскопия.
2.5. УЗИ органов брюшной полости
3. План лечения? Программа лечения ОКИ предусматривает:
1. Назначение адекватного питания в зависимости от клиниче-
ских проявлений (рвота, парез кишечника, гиповолемический шок,
гипотрофия или пониженное питание и т.д.).
2. Проведение оральной регидратации (по показаниям).
3. При наличии эксикоза IIб–III ст. у детей и III ст. у взрослых
устранение его быстро и эффективно (внутривенно).
4. Проведение этиотропного лечения антибиотиками и хими-
опрепаратами строго по показаниям (инвазивные диареи, холера)
с учетом чувствительности циркулирующих возбудителей ОКИ в
данной местности.
5. Назначение энтеросорбентов при секреторных диареях.
6. Назначение биологических препаратов (бифидумбактерии,
лактобактерии, энтерол и др.) в периоде ранней реконвалесценции
(по показаниям).
Ситуационная задача № 7
Больная Э., 54 года, домохозяйка. В течение нескольких дней было недомогание, головная боль, температура постепенно в течение 6 дней повысилась до 39,50. Принимала тетрациклин, пенициллин, но без эффекта. На 10-й день болезни доставлена в инфекционную больницу. При поступлении Т=38,90С, выражен тифозный статус, на коже живота – 5 розеол. Пульс – 78 в мин., ритмичный, АД=100/60 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Язык густо обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный, вздут. Печень и селезенку пропальпировать не удается – больная тучная. Стул задержан.
4. Дать клиническое обоснование диагноза. Брюшной тиф
5. План обследования.бактериологический:на высоте лихорадке 5-10 мл кровив желчный бульйон(50-100мл) с целью выделения гемокультуры.серология:иследуют парные сыворотки ат и нарастания их титра в ра и рпга раздельно с О, Н, и Vi диагностикумами.для выявления тифопаратифозного бактерионосительства иследования желчи и испражнений,экспресс диагностика б т и бактерионосительства с первых дней в фекалиях,моче обнаруж. Антиген в ифа,рна,ифм.
6. Назначить этиотропное и патогенетическое лечение.строгий постельный,диета №2.этиотропная:ЛЕВОМИЦИТИН внутрь или пврентерально+ампицилин,цефалоспорины 3го поколения,гентамицин,бактрим(бисептол),фторхинолоны.патогенетически:инфузионно_детокситкац,энтеросорбенты,витамины,имунностимуляторы.антибиотики дна весь острый период,до7- 10 дня нормализации температуры.Условия выписки:клиническое выздоровление,но не ранее 14 дня после нормальной температуры,при лечении антибиотиками не ранее 21 дня,двухкратного отрицательного результата бакиследования испражнекний и мочи(5,10 дни норм темпер)
4. Указать длительность этиотропной терапии и условия выписки переболевших.
Ситуационная задача № 8
В инфекционное отделение поступил мужчина с жалобами на тошноту, рвоту, жидкий стул один раз в день, общую слабость, сухость во рту, двоение в глазах. Болен второй день. Накануне ел грибы домашнего консервирования. Головокружение и сухость во рту
отмечала и жена больного, которая съела только один грибочек.
Общее состояние больного средней тяжести, кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, пульс 84 уд. в мин. , АД 130/80 мм. рт. ст. Голос больного имеет несколько гнусавый оттенок, язык обложен слегка белым налетом, сухой. Живот мягкий, вздутый, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются, стула у больного не было. Сознание ясное, менингеальных симптомов нет.
1. Ваш диагноз? Ботулизм
2. Какие исследования нужно провести?материал_кровь,рвота,промы воды желудка, испражнения,моча,остатки пищи.обнаружение ботулинического токсина и определения его типа биологической пробой нейтрализации на белых мышах.Предворительный ответ готов 4-6 часов,окончательный 6-8 день.Бактериологический:выделение возбудителя с помощью избирательных сред культивирования анаэробов(среда китта-тароцци,бульйон хоттингера)кровь брать до сыворотки без консерванита,хранить в холоде.
3. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальный
диагноз?Отравления ФОС,ядовитые грибы,метиловый спирт,полимиелит,дифтерия,вирусный энцефалит.
7. План лечения?специфическая антитоксическая терапия_используют лошадиную противоботулиническую поливалентную или моновалентные сыворотки типов А-10 000ме, В-5 000МЕ,Е-10 000МЕ,вводить вв на физ растворе1:10однократно,в среднетяжелых и тяжелых – 2 раза в сутки,в течении 1-3-5.Противоботулинический гамма-глобулин(1 доза глобулина равна 1 лечебной дозе)вводят по 1 дозе:при типе А-130ме,при Ви Е по 60 МЕ.Используют нативную гомологическую противобутулиническую плазму,которую вводят вв 1-2 раза в сутки,курс 3-5 раз.Неспецифическая детоксикация.
Ситуационная задача № 9
Больной 48 лет, поступил в больницу на пятый день остро развившегося заболевания. Обращали на себя внимание сильные головные боли, яркая гиперемия лица, инъекция склер, небольшое возбуждение, температура 39.8, пульс 116 ударов в минуту. В легких сухие хрипы. Тоны сердца глухие, АД 90/60 мм. рт. ст. . На туловище и верхних конечностях обильная розеолезно-петехиальная сыпь, которая появилась за день до поступления в больницу. Положительный симптом щипка.
1. Какое заболевание следует заподозрить? Сыпной тиф
2. Какие стороны эпид. анамнеза следует уточнить?передача инфекии головными или платяными вщами при укусе.Распространение:бедность,плохая гигиена,санитарные условия,укусы вшей
3. План лабораторного обследования и лечения.бактериологический:заражение куринных эмбрионов,мышей,морских свинок,используют редко.серология:со 2й недели болезни парные сыворотки РА,РПГА,РСК,РИА.Лечение:этиотропная_тетрациклиновый ряд-тетрациклин,олететрин,сигмамицин или левомицитин курс 2-3 дня
Ситуационная задача № 10
У мужчины, 92 лет, внезапно повысилась температура до 39.0, появилась интенсивная головная боль, недомогание, ноющие боли в мышцах и суставах.
При осмотре на пятый день болезни отмечается умеренная гиперемия лица и инъекция склер, на животе и груди скудная розеолезная сыпь с отдельными петехиальными элементами, умеренная тахикардия. Пальпируется край селезенки. В прошлом перенес брюшной тиф, сыпной тиф. Вшей на себе и окружающих не замечал более 25 лет.
1. Какое заболевание следует заподозрить? Болезнь Брилля
2. План лабораторного обследования. План лабораторного обследования и лечения.бактериологический:заражение куринных эмбрионов,мышей,морских свинок,используют редко.серология:со 2й недели болезни парные сыворотки РА,РПГА,РСК,РИА.Лечение:этиотропная_тетрациклиновый ряд-тетрациклин,олететрин,сигмамицин или левомицитин курс 2-3 дня
3. Лечение и профилактические мероприятия.улудшение условий,борьба с педикулезом,специфическая обработка помещений.
Ситуационная задача № 11
Больной А., 28 лет, заболел остро в марте. Заболеванию предшествовала работа на обмолоте перезимовавшего в поле стога пшеницы. Почти одновременно заболели еще два человека, занимавшихся обмолотом пшеницы.
Общее состояние больного средней тяжести, кашель, боль в груди. В легких рассеянные сухие и единичные влажные хрипы. При рентгеноскопии на 5 день болезни увеличеные бронхиальные лимфоузлы. В крови - лимфомоноцитоз.
1. Какое заболевание следует заподозрить ? Ку-лихорадка
2. Какие стороны эпид. анамнеза следует уточнить? Основное эпидемиологическое значение имеют млекопитающие — крупный и мелкий рогатый скот, свиньи и др., выделяющие риккетсии с испражнениями, мочой, молоком, околоплодными водами. Заражение людей: в с.-х. очагах происходит воздушно-пылевым путём при обработке загрязненных животными шерсти, пуха, меха, щетины, кожи; пищевым путём при употреблении в пищу загрязненного молока и молочных продуктов, через загрязненные руки; при контакте с инфицированными животными во время ухода за ними, их убое и разделке туш.
В природных очагах возбудители передаются трансмиссивным путём — клещами, в основном иксодовыми, в меньшей мере аргасовыми, гамазовыми, краснотелковыми (см. Клещи). Риккетсии способны длительно сохраняться в организме иксодовых и аргасовых клещей и передаются трансовариально и трансфазово (яйцо, личинка, нимфа, взрослый клещ), что позволяет считать этих клещей не только переносчиками, но и резервуаром возбудителя лихорадки. Заболеваемость: преимущественно спорадическая, регистрируется среди групп профессионального риска (животноводы), среди сельских жителей, в основном в весенне-летне-осеннее время года. Возможны и эпидемические вспышки. Заражение от больного человека происходит редко — через инфицированную мокроту и молоко кормящих женщин.
3. План лабораторного обследования и лечения. Диагноз Ку-лихорадки основывается на клинической картине, данных эпидемиологического анамнеза (учет профессии и эндемичности болезни) и результатах лабораторных исследований (используются реакции связывания комплемента, агглютинации, непрямой иммунофлюоресценции, кожная аллергическая проба). Лечение Ку-лихорадки проводится в условиях стационара. Наиболее эффективны антибиотики тетрациклинового ряда в обычных дозировках (см. Тетрациклины). В связи с возможностью рецидивов лечение продолжается в течение 7—10 сут. Срок выписки определяется индивидуально.
Ситуационная задача № 12
Больной К., 43 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на слабость, сильную головную боль, лихорадку 38.8. Болен в течении 3 дней, когда появились вышеперечисленные с-мы заболевания. 10 дней тому назад работая на даче в р-не с. Перевальное Симф. р-на, вечером снял с себя клеща.
Объективно: пульс 86 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца чистые. АД 120/80. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, б/б. Печень и селезенка не увеличены. Видимой очаговой симптоматики со стороны Ч. М. Н. не выявлено. Менингеальных знаков нет.
1. Ваш диагноз. Клещевой энцефалит
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать ?менингококовый менингит,туберкулезный менингтит,безжелтушная форма лептоспироз,борелиоз,полиомиелит
3. План обследования и лечения. Серологический метод. Материалом являются парные сыворотки больного. Определение диагностического нарастания титра антител в реакциях РТГА (реакция торможения гемагглютинации) и ИФА (иммуноферментный анализ).
Молекулярно-биологический метод. Материалом является клещ. Клеща исследуют на наличие антигена вируса клещевого энцефалита, реже с помощью ПЦР (полимеразно-цепная реакция) выявляют вирусную РНК (клеща). Для исследований на наличие антигена используют живой материал, ПЦР диагностика возможна по фрагментам клеща.
Вирусологический метод. Выделение вируса из крови и спино-мозговой жидкости путём введения материала в мозг новорожденным белым мышам. Экстренная профилактика клещевого энцефалита проводится с помощью препаратов иммуноглобулинов, в частности, гомологичного гамма-глобулина, получаемых из плазмы крови доноров. Иммуноглобулины имеет выраженный терапевтический эффект: снижение температуры тела пациента, ослабевание головных болей и менингеальных явлений. Для достижения максимальной эффективности требуется как можно более раннее введение препарата
Ситуационная задача № 13
Больной К., 38 лет, работает грузчиком на мясокомбинате, поступил в инф. стационар на 5 день болезни с жалобами на сильную головную боль, слабость, лихорадку (в пределах 38-40 гр.), боли в мышцах спины, пояснице, икроножных, тошноту, рвоту.
При осмотре: общее состояние тяжелое, эйфоричен, желтушность кожи, склер, конъюнктивит, склерит, герпес лабиалис. Язык сухой, обложен у корня, кончик и края красные, метеоризм, печень на 1.5 см ниже реберной дуги, пальпируется нижний полюс селезенки, тоны сердца приглушены, пульс 116 уд. в мин., гемограмма: Лейкоцитоз - 23.5 х 109/л, СОЭ - 53 мм./час.
1. Поставьте предварительный диагноз. Лептоспироз
2. Составьте план лабораторного обследования. пидемиологический анамнез (контакт с животными, купание в водоёмах), выявление антител в парных сыворотках, кровь для посева на культуральные среды, моча (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия), выявление специфических ДНК или РНК методом ПЦР или ОТ-ПЦР.Микроскопический:мазок крови приготовленный методом раздавленной капли(1 ю неделю болезни),или осадок мочи (со 2й недели) обнаружение лептоспир.Бактериологический метод-в период лихорадки посевы мочи,крови/,цсж,-заражение морских свинок-выделение лептоспирв моце или в тканях при окраске азотнокислым серебром.Серология:выявление антителв реакции микроагглютинации-лизиса с живыми культурами лептоспир.диагностик1:100 и 1:200.определение титра РНГА с формализированными эритроцитами,сенсебилизация антигенами титр1:80.
3. Назначьте лечение данному больному.диета №5,/№7,ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ,ПРОТИВОЛЕПТОСПИРНЫЙ ИММУНОГЛОБУЛИН ВМ 3-5 МЛ,В ТЯЖЕЛЫХ СЛУЧАЯХ ЕГО ПОВТОРЯЮТ.Пеницилин 100-300 тыс ед.кг.сутки или 4 поколение.ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМАХ 5 МГ.КГ.СУТКИ КУРС 5-7 ДНЕЙ.
Ситуационная задача № 14
Больная З., 25 лет, студентка университета, обратилась к врачу поликлиники на пятый день болезни с жалобами на боли в горле при глотании, лихорадку 38.6, головную боль, слабость, "гнусавость голоса", поперхивание при глотании твердой и жидкой пищи.
Объективно: кожные покровы бледные, отмечается отек подчелюстной клетчатки с обеих сторон, регионарный подчелюстной лимфаденит. Слизистая ротоглотки гиперемирована, небные миндалины гипертрофированы (II-степень), на поверхности имеется плотная серо-грязная пленка, которая отделяется с трудом, на месте пленки - кровоточащая поверхность. Парез мягкого неба. Пульс 120 уд/мин., ритмичный. Тоны сердца приглушены. АД 100/80. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный.
1. Поставьте предварительный диагноз. Дифтерия
2. Перечислите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный
диагноз.Лакунарная,фоликулярная ангина,ложнодифтерийной фибринозно-пленчатой и фибринозно-некротической ангинами,микозной и фузоспириллезной ангиной,ангиной при сифилисе,ангина при мононуклеозе,паратонзилярный абсцесс,эпид паротит,лейкоз.
3. План обследования и лечения. 1. Диета – витаминизированная, калорийная, прошедшая тщательную кулинарную обработку еда.
2. Этиотропная терапия (то есть направленная на устранение причины заболевания) – введение противодифтерийной сыворотки (ПДС), доза и количество раз введения зависят от тяжести и формы заболевания. При легкой форме ПДС вводится однократно внутримышечно в дозе 20–40 тыс. МЕ, при среднетяжелой форме – 50–80 тыс. МЕ однократно или, при необходимости, повторно в той же дозе через 24 часа. При лечении тяжелой формы заболевания суммарная доза увеличивается до 90–120 тыс. МЕ или даже до 150 тыс. МЕ (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром). При этом 2/3 дозы вводится сразу, и в течение первых суток госпитализации должно быть введено 3/4 суммарной дозы.
3. Антибиотики: при легких формах – эритромицин, рифампицин внутрь, при среднетяжелых и тяжелых формах – инъекционное введение пенициллинов или цефалоспоринов. Продолжительность курса – 10–14 дней. Антибиотики не влияют на дифтерийный токсин, но уменьшают количество бактерий, его вырабатывающих.
4. Местное лечение – полоскания и орошения дезинфицирующими растворами.
5. Дезинтоксикационная терапия – глюкозо-солевыми растворами с учетом суточной потребности в жидкости и ее потерь (среднетяжелая и тяжелая форма).
6. Глюкокортикостероиды – при среднетяжелой и тяжелой формах.
Лечение бактерионосителей проводят антибиотиками: тетрациклины (дети старше 9 лет), эритромицин, цефалоспорины на фоне общеукрепляющей терапии и устранения хронических очагов инфекции.
Ситуационная задача № 15
Инженер Д., 38 лет, вернулся на родину из командировки в Лаос. Там незадолго до отъезда переболел трехдневной малярией. Через 6 мес. после возвращения почувствовал озноб, головную боль. Температура тела 37.60 С. Катаральные с-мы со стороны дых. путей отсутствовали. Живот мягкий, пальпируется край печени и селезенка в подреберье. Стул нормальный.
При обследовании в стационаре обнаружены плазмодии трехдневной малярии. Отмечались четко чередующиеся (через день) температурные пароксизмы.
1. Поставьте клинический диагноз Малярия трехдневная (рецидив)
2. Составьте план обследования и лечения. Диагностика малярии базируется на анализе клинических проявлений болезни, данных эпидемиологического и географического анамнеза и подтверждается результатами лабораторного исследования крови. Окончательный диагноз видовой формы малярийной инфекции основан на результатах лабораторного исследования крови. Для лабораторной диагностики применяют паразитологический и иммунологический методы исследования. Паразитологический метод - гемоскопия тонкого мазка и толстой капли крови является ведущим. Диагноз подтверждается при обнаружении в крови любых эритроцитарных стадий плазмодиев. Надежность паразитологической диагностики зависит от уровня профессиональной подготовки лаборанта и качественного выполнения методики исследования. Вероятность обнаружения плазмодиев в толстой капле в 20 - 40 раз выше, чем в тонком мазке, однако для определения вида возбудителя надо исследовать мазок. Кровь нужно брать независимо от подъема температуры, т. к. паразиты циркулируют в крови и в интервалах между приступами и при отсутствии клинических проявлений болезни у паразитоносителей. При режиме исследований, рекомендуемом ВОЗ для массовых обследований, необходимо тщательно просмотреть 100 полей зрения в толстой капле. Исследование двух толстых капель в течение 2,5 мин. на каждую более эффективно, чем исследование одной толстой капли в течение 5 мин. При выявлении плазмодиев малярии в первых же полях зрения просмотр препаратов не прекращают до тех пор, пока не будут просмотрены 100 полей зрения, чтобы не пропустить возможную микст-инфекцию. От концентрации паразитов в крови зависит вероятность их обнаружения. Минимальная концентрация паразитов, которая может быть выявлена при исследовании толстой капли, называется порогом обнаружения. При режиме, рекомендуемом ВОЗ для массовых обследований (просмотр 100 полей зрения толстой капли или 0,2 мкл крови), порог обнаружения составляет 5 паразитов в 1 мкл. Паразитемия выше порога обнаружения носит название патентной, а ниже его - субпатентной. При выявлении у больного косвенных признаков малярийной инфекции (пребывание в малярийной зоне, гипохромная анемия, наличие пигментофагов в крови - моноцитов с глыбками малярийного пигмента почти черного цвета в цитоплазме) надо исследовать толстую каплю более тщательно и не две, а серию - 4 - 6 при одном уколе. Кроме того, при отрицательном результате в подозрительных случаях рекомендуется забор крови проводить многократно (4-6 раз в сутки) в течение 2-3 дней. В лабораторном ответе указывают латинское название возбудителя, родовое название Plasmodium сокращается до «Р», видовое не сокращается, а также стадии развития возбудителя (обязательно при обнаружении P. falciparum). Для контроля эффективности лечения и выявления возможной резистентности возбудителя к применяемым противомалярийным препаратам проводят подсчет численности плазмодиев. Через сутки после начала лечения уровень паразитемии должен снизиться на 25% и более. На 3-й день от начала лечения уровень паразитемии не должен превышать 25% исходного до начала лечения.
Наличие паразитов в препаратах крови на 4-й день после начала лечения служит показателем резистентности возбудителя к применяемому препарату. По рекомендации ВОЗ, для определения численности (степени паразитемии) можно руководствоваться впечатлением от просмотра, если: • при 5-минутном просмотре толстой капли можно обнаружить не более 10 плазмодиев, это ориентировочно соответствует от 5 до 50 плазмодиев в 1 мкл;
• паразитов немного, но они попадаются в первых же полях зрения - 50 - 500 в 1 мкл;
• паразиты есть почти в каждом поле зрения, часто по несколько штук - 500 - 5000 в 1 мкл;
• паразитов много, все поле усеяно ими - более 5000 в 1 мкл.
Существует и более точный метод подсчета, основанный на сравнении числа паразитов с числом форменных элементов крови - лейкоцитов или эритроцитов. Обнаружение в периферической крови зрелых трофозоитов и шизонтов - морул при тропической малярии свидетельствует о злокачественном течении болезни, о чем лаборатория должна срочно сообщить лечащему врачу. У жителей эндемичных районов, обладающих частичным иммунитетом, бывает низкая паразитемия, что приводит к необходимости исследования серии толстых капель и повторения анализов крови. Затрудняют диагностику также изменения морфологии паразитов, что может быть следствием приема химиопрепаратов, а также результатом нарушений методики приготовления и окраски.
Иммунологические методы диагностики малярии основаны на обнаружении:
1. в сыворотке крови обследуемого антител;
2. растворимых паразитарных антигенов.
В практике нашли большее применение первые. Чаще других тест-систем применяется непрямая реакция иммунофлуоресценции (НРИФ). В качестве антигена для диагностики трехдневной и четырехдневной малярии служат мазки и капли крови с большим количеством шизонтов. Для диагностики тропической малярии антиген готовится из культуры P. falciparum in vitro, поскольку у большинства больных в периферической крови шизонты отсутствуют. Поэтому для диагностики тропической малярии французская фирма BioMerieux производит специальный коммерческий набор. Трудности получения антигена (препарат крови больного или из культуры in vitro), а также недостаточная чувствительность затрудняют внедрение НРИФ в практику. Новые методы диагностики малярии разработаны на основе люминесцирующих иммуноферментных сывороток, а также с применением моноклональных антител. Иммуноферментная тест-система с использованием растворимых антигенов плазмодиев малярии (РЭМА или ELISA), как и РНИФ, применяется в основном для эпидемиологических исследований. По рекомендации А. Я. Лысенко (1999), эти реакции в неэндемичных по малярии районах могут быть полезными при скрининге доноров крови, при определении эффективности лечения, диагностике лихорадок с отрицательным результатом паразитологического исследования, ретроспективной диагностике и др.
Лечение:орально хлорохинфосфат 10 мг.на кгмакс 600 мг основания,затем 5 мг основания на кг через 6 часов,затем 5 мг основания на кг в день в течении2х дней.Парентерально препарат выбора хининдигидрохлорид или хинидина глюконат по 25 мг на кг в день вводить1.3 дозы в течении 2-4 часа,повторяя каждые 8 часов максимум 1800 мг в день.
Ситуационная задача № 16
Больной Ч., 45 лет. По профессии пастух. Заболевание началась с появления на тыльной поверхности левой кисти пузырька с кровянистым содержимым, превратившегося в дальнейшем в язву. К врачу обратился на следующий день. При обследовании на тыльной поверхности кисти – буровато-черный струп, вокруг венчик мелких пузырьков с желтовато-красноватым содержимым и резко выраженный красный ободок.
Значительным отек кисти, распространяющийся на предплечье. Зона струпа и отека почти безболезненна. Отмечается субфебрильная температура, общее недомогания. Из анамнеза известно, что за 2 дня до заболевания участвовал в забое заболевшей телки и снимал с туши шкуру.
1. Какой предварительный диагноз можно выставить? Сибирская язва
2. Какие лабораторно-диагностические исследования необходимы? Распознавание болезни основывается на данных эпидемиологического анамнеза — профессия больного, характер обрабатываемого материала, откуда доставлено сырье, контакт с больными животными и др. Учитываются также характерные изменения кожи в области ворот инфекции, описанные выше.Лабораторным подтверждением диагноза служит выделение культуры сибиреязвенной палочки и ее микробиологическая идентификация, обнаружение соответствующих антител в крови и кожно-аллергическая проба с антраксином.
3. Назначьте лечение. Лечение проводится только в условиях инфекционного отделения. Используются антибиотики, а также специфический иммуноглобулин. Следует отметить, что возбудитель сибирской язвы до сих пор чувствителен к самому обычному пенициллину.Важна активная дезинтоксикация (внутривенные инфузии с добавлением преднизолона).Больных госпитализируют в отдельную палату, в которой ежедневно проводят дезинфекцию. Выписывают после полного выздоровления и заживления язв.У перенесших сибирскую язву развивается стойкий иммунитет, хотя описаны случаи повторного заражения через 10-20 лет после первой инфекции.
Ситуационная задача № 17
У больной 26 лет заболевание началось с потрясающего озноба, повышения Т до 40 С, болей в правой паховой области. Через 5-6 часов на правой голени и стопе появились эритема и отек.
Объективно (на 2-ой день болезни): состояние тяжелое, Т-39,8 С, тахикардия, гипотония, в области правой голени и стопы эритема с четкими границами, буллами, геморрагиями. В гемограмме - нейтрофильный лейкоцитоз.
1. Ваш диагноз? Рожа
2. С какими заболеваниями надо проводить дифф. диагностику? эризипелоида, сибирской язвы, абсцесса, флегмоны, панариция, флебитов и тромбофлебитов, облитерирующего эндартериита с трофическими нарушениями, экземы, дерматита, токсикодермии и других кожных заболеваний, системной красной волчанки, склеродермии, болезни Лайма (боррелиоз) и др.
3. План обследования и лечения. Гемолитические стрептококки в настоящее время сохраняют высокую чувствительность к пенициллиновым антибиотикам, сульфаниламидам и нитрофуранам.
Наиболее эффективны антибиотики (внутрь, инъекции) — эритромицин, олеандомицин, пенициллины (Например: «Ампициллина тригидрат»), клиндамицин в обычных дозировках в течение 5—7 дней.
Очень эффективно назначение сочетания препаратов разных групп, например, фуразолидона и феноксиметилпенициллина перорально.
После начала лечения быстро наступает улучшение, падает температура тела. Пограничный валик в зоне поражения бледнеет и исчезает через 1—3 дня.
Бисептол (сульфатон) назначают на 7—10 дней.
Местно, при поверхностных стрептококковых процессах, раневой или ожоговой инфекции назначают энтеросептол в виде присыпок, мази из измельченных таблеток, мазь эритромициновая.
Одновременно назначают антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, однако они могут несколько снижать эффективность лечения.
Химиотерапию тяжелых форм заболевания дополняют витаминами и биостимуляторами (метилурацил, пентоксил, левамизол), плацентарный гамма-глобулин, переливание крови и плазмы.
Ситуационная задача № 18
В инфекционную больницу доставлен больной с неясным лихорадочным состоянием. Заболел 4 дня назад, остро. Развился озноб повысилась температура до 39,0’С лицо гиперимировано, инъекция сосудов склер. Пульс 96 уд. В мин., АД – 110/70 мм рт.ст. Язык густо обложен, влажный. Печень и селезенка не увеличены. В правой подмышечной области пальпируется конгломерат из 3-х лимфоузлов, четко контурируемых, не спаянных с подлежащей тканью, мало болезненных. Из анамнеза установлено, что за 5 дней до заболевания выезжал охотиться на зайцев в район лесного озера.
1. Ваш предварительный диагноз? Туляремия
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Туляремию дифференцируют с бактериальным лимфоаденитом, дифтерией, ангиной Симановского-Раухфуса, туберкулезом лимфатических узлов, сепсисом, брюшным и сыпным тифом, сибирской язвой, чумой.
3. Какие нужно назначить дополнительные методы обследования для уточнения диагноза? Диагностика туляремии в первые дни болезни представляет значительные трудности. Помочь врачу может упоминание о контакте с грызунами и т.д. Диагноз уточняют с помощью выявления сывороточных антител к возбудителю и кожно-аллергической пробы с тулярином. Ценным методом диагностики является ПЦР (полимеразная цепная реакция).
4. Какая тактика врача? Для лечения туляремии у детей используют левомицетин, гентамицин, эритромицин, цефалоспорины 3-го поколения и другие антибиотики в обычных дозах в течение 7-10 дней.Кожные язвы лечат мазевыми повязками, а бубоны - местными компрессами. В случае нагноения бубоны вскрывают широким разрезом с эвакуацией гноя и некротических масс.Профилактика. Важное значение имеют истребление грызунов путем применения ядохимикатов, а также борьба с клещами путем специальной обработки домашних животных и территории, пораженной клещами. Необходимы меры по охране источников водоснабжения, магазинов, складов и особенно жилищ от проникновения в них грызунов. Проводится санитарно-просветительная работа с населением.В природных очагах туляремии по эпидемиологическим показаниям активно иммунизируют население живой сухой концентрированный противотуляремийной вакциной Н. А. Гайского и Б. Л. Эльберта. Прививку делают на плече путем скарификации кожи и втирания вакцины. Детей иммунизируют с 7-летнего возраста. Ревакцинацию проводят через 5 лет. В результате комплексных противоэпидемических мероприятий в природных очагах туляремии произошло резкое снижение заболеваемости ею на территории нашей страны. В настоящее время встречаются лишь единичные случаи туляремии.
Ситуационная задача № 19
Больной В., 33 лет, поступил на 12 день болезни с жалобами на повышение температуры, слабость, потливость, боли постоянного характера в голеностопных, лучезапястных и локтевых суставах и головные боли. Работает чабаном. 3,5 недели назад участвовал в приеме окота у овец. У одной овцы был выкидыш, больной незащищенными руками взял плод. Поместил его в мешок и доставил в ветеринарную лабораторию для исследования.
Объективно: состояние средней тяжести, активен, охотно вступает в контакт, подробно отвечает на вопросы. Объем в пораженных суставах ограничен, активные и пассивные движения болезненны, в области правого локтевого сустава – бурсит, в области предплечий и крестцово-подвздошных сочленений фиброзиты. Лимфатические узлы немного увеличены, чувствительны. Кожа влажная, сыпей нет. Т - 38,9 0С. Менингеальных явлений нет. Стул и мочеиспускание в норме. Анализ крови: Нв - 80 %, лейкоциты – 3,6 × 10 9/ л., Э – 1 %, П – 4 %, С – 42 %, М – 10 %. СОЭ – 24 мм / час.
4. Предварительный диагноз? Бруцеллез
5. Составьте план обследования.оак:лейкопения с лимфоцитозом,пов сое,бактериолог:материал кровь цсж\,костн мозг,моча,желч,фекалии.серология ра,рпга.для ускоренного результата используется пластинчатая кровянисто-капельная реакция хельдельсона.ответ через 5-10 мин.диагностика рск(титр 1:16),рнга,реакция Кумбса
6. Назначьте лечение. Этиотроп;левомицитина сукцинат 30-50 мг\кг орально или вм 4 раза в сутки,бисептол 10мг\кг,орально 2-3 раза сутки,
Ситуационная задача № 20
На медпункт обратился больной, участник геологической разведки в Прикаспийских степях. Заболел внезапно, заболевание сопровождалось ознобом, повышением температуры до 38-39 С, общим недомоганием. В паховой области обнаружен лимфоузел величиной с куриное яйцо, резко болезненный, без четких контуров, плотной консистенции, малоподвижный, кожа над л/у напряжена, гиперемирована, с синюшным оттенком, лоснится. Общее состояние тяжелое.
1. Ваш диагноз? Чума
2. С какими заболеваниями надо провести дифф. диагностику? от туляремии, сибирской язвы, туберкулеза, сыпного тифа, различных пневмоний, лимфаденитов вульгарной этиологии.
3. План лечения и план обследования. Для диагностики и подтверждения диагноза чумы требуется лабораторная проверка. Наилучший способ подтвердить наличие чумного заболевания у пациента — это выявить наличие Y. Pestis в жидкости из бубона, в крови или в мокроте. В полевых условиях для оперативного скрининга на наличие антигена против Y. Pestis у пациентов получили распространение экспресс-тесты. Для лабораторного тестирования на чумную палочку необходимо собирать и направлять в лаборатории образцы материалов.
1. Лечение чумы должно быть комплексное. Оно включает применение этиотропных, патогенетичеких и симптоматических средств. Из специфических прапаратов для лечения чумы широкое применение нашли антибиотики. Наиболее эффективны антибиотики стрептомицинового ряда: стрептомицин, дигидрострептомицин, пасомицин. Доза зависит от формы заболевания, тяжести течения и времени начала лечения. Стрептомицин при лечении бубонной формы чумы вводят в дозах 0,5-1,0г 3 раза в сутки. Больным с легочной формой и септической антибиотики вводят первые 4-5 дней по 1г 4 раза в сутки. С 5-6 дня при улучшении состояния больного можно перейти на 3 разовое введение. При этом разовую дозу препарата можно снизить до 0,75г. Помимо антибиотиков стрептомицинового ряда применяют антибиотики тетрациклинового ряда и в первую очередь окситетрациклин, который вводят в/м 6 раз в сутки по 0,2г.Тетрациклины при чуме расматриваются как резервные препараты, их используют для лечения больных легкими бубонными формами.Для лечения больных легочной и септической формами чумы антибиотики тетрациклинового ряда применяют в сочетании со стрептомицином или мономицином. Курс лечения больных чумой колеблется от 7 до 10 дней. О выздоровлении больных судят по отсутствию клинических симптомов болезни и трехкратному отрицательному результату бактериологичекого исследования пунктата из бубона или мокроты и крови, которое обычно производят на 2-4-6 день после окончания лечения.При чуме наряду со специфическим лечением большое значение придается патогенетической и симптоматической терапии.При выраженной интоксикации больным вводят внутривенно 40% раствор глюкозы в количестве 20-40 мл или 500-1000 мл 5% раствора глюкозы, физиологический раствор или растворы соды при выраженном ацидозе. Из других жидкосте показаны гемодез, полиглюкин, реополиглюкин. Хороший эффект дает применение сухой или нативной плазмы. Введение жидкости должно контролироваться учетом диуреза, составом электролитов крови. В случае задержки в организме больного жидкости показано применение мочегонных средств. При нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы больным назначают кордиамин, кофеин, камфору, эффедрин, адреналин.
Для улучшения витаминного обеспечения организма назначают витамины - В1, В12, К, аскорбиновую кислоту. Больным чумой устанавливается строгий постельный режим и калорийная, легкоувояемая диета.
О с л о ж н е н и я: специфический гнойный менингит, для которого характерны резкое усиление головных болей, ригидность затылочных мышц, быстро наступает бессознательное состояние. Как правило, присоединение специфического менингита приводит к летальному исходу. Из других осложнений в настоящее время отмечают присоединение различного рода эндогенной гнойной инфекции, что наблюдается чаще на фоне улучшения состояния больного.
Ситуационная задача № 21
Больная, 18 лет, обратилась в поликлинику на второй день болезни с жалобами на умеренную головную боль, слабость, недомогание, насморк, сухой кашель, жжение и боли в горле, повышение температуры тела до 37,5 С, охриплость голоса. Заболела остро, повысилась температура тела до 37.8, беспокоила головная боль, недомогание, костальная боль, умеренная боль в горле.
Объективно: умеренная гиперемия и отечность мягкого неба и задней стенки глотки, из носа скудные серозные выделения. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце - тоны ритмичные, чистые.
1. Предварительный диагноз. Грипп
2. Показания к госпитализации.
Тяжелое течение гриппа.
Развитие неотложных состояний (инфекционно-токсический шок, энцефалопатия, острая дыхательная или сердечно-сосудистая недостаточность).
Наличие осложнений.
Больные со средней степенью тяжести при неблагоприятном преморбидном фоне (наличие хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой, эндокринной систем).
Эпидемиологические показания для госпитализации.
Больные из организованных и закрытых коллективов (военнослужащие, учащиеся интернатов, студенты, проживающие в общежитиях) при невозможности их изоляции от окружающих по месту жительства.
Больные, за которыми невозможно организовать постоянное медицинское наблюдение (жители удаленных и труднодоступных районов).
3. План обследования и лечения. Анализ крови клинический .
Изменения периферической крови при неосложненном гриппе выражаются в отчетливой склонности к лейкопении с эозинопенией и нейтропенией при небольшом палочкоядерном сдвиге, относительный лимфоцитоз и моноцитоз. Количество эритроцитов и гемоглобина не изменено. СОЭ в норме. При пневмонии выявляется лейкоцитоз (более 8*10 9 /л с преобладанием нейтрофилов), увеличение СОЭ свыше 12 мм/ч.
Анализ мочи . Без изменений.
Биохимический анализ крови. При неосложненном гриппе изменений не наблюдается. При развитии пневмонии повышается содержание сиаловой кислоты свыше 2,5 мкмоль/л, положительные пробы на С-реактивный белок , повышение содержания фибриногена свыше 4 г/л.
Микробиологическая диагностика.
Метод экспресс-диагностики.
В ранние сроки проводят экспресс-диагностику с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) и иммуноферментного анализа (ИФА), выявляющих антигены вируса в мазках, взятых со слизистой оболочки нижних носовых раковин. Исследуемый материал берут из носа в первые дни болезни. Приготовленные из него мазки обрабатывают специфическими гриппозными флуоресцирующими сыворотками. Образовавшийся комплекс антиген-антитело ярко светится (изумрудно- или желтовато-зеленое свечение) в ядре и цитоплазме клеток цилиндрического эпителия и отчетливо виден в люминесцентном микроскопе. Метод позволяет получить предварительный ответ в течение нескольких часов с момента поступления проб в лабораторию, но применяется не во всех лабораториях. Проводится это исследование только при госпитализации больного в инфекционный стационар.
Серологические исследования.
Подходят для ретроспективной диагностики гриппа. Кровь исследуется дважды методами реакции торможения гемагглютинации (РТГА), реакции связывания комплимента (РСК), реакции непрямой гемагглютинации (РНГА), иммуноферментного анализа (ИФА). Для постановки реакций используют стандартные антигенные диагностикумы, снабженные инструкцией по применению. Сыворотку крови берут для исследования на 4-5-й день болезни и через 5-7 суток после этого. Диагностическим считается нарастание титра антител не менее чем в 4 раза. Метод относительно прост и доступен для большинства микробиологических лабораторий, но получение результатов возможно спустя 10-20 суток с момента начала заболевания, поэтому клиническое значение серологических тестов ограничено и используются они при необходимости эпидемиологических исследований.
Исследование спинномозговой жидкости. Выполняется при подозрении на менингит, менингоэнцефалит.
Исследование мокроты. Выполняется при пневмонии. Определяется возбудитель и выявляется чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам.
Инструментальные методы исследования
Рентгенограмма органов грудной клетки
Проводится при подозрении на пневмонию. Может быть выявлено усиление легочного рисунка, уплотнение бронхов. Рентгенологические признаки пневмонии зависят от типа возбудителя пневмонии . При стафилококковой пневмонии рентгенологически на фоне различной выраженности и протяженности воспалительной инфильтрации, отека межуточной ткани легких и относительно небольшой реакции прикорневых лимфоузлов часто выявляются множественные буллы, имитирующие каверны или абсцессы, возможен плеврит.Электрокардиографическое исследование (ЭКГ)Выявляет характерные для токсикоза изменения: снижение и зазубренность зубца Р, снижение зубца Т в разных отведениях, относительное удлинение интервала Q-Т, удлинение интервала Р- Q. Изменения нестойкие и проходят в течение 1-2 нед. Этиотропная терапия. Заключается в назначении противовирусных препаратов.
Препарат выбора – Арбидол ( арбидол по 0,05 мг ) назначается детям 2-6 лет по 1 таблетке 3-4 раза в сутки в течение 3-5 дней;
арбидол по 0,1 г назначается детям 6-12 лет по 1 таблетке 3-4 раза в сутки в течение 3-5 дней,
детям старше 12 лет и взрослым по 2 таблетки 3-4 раза в сутки перед едой в течение 3-5 дней или
Ингавирин - для взрослых (у детей и подростков до 18 лет не применяется) по 1 капсуле в день в течение 5-7 дней.
Ремантадин ( Ремантадин ) взрослым и детям старше 14 лет в первый день по 100 мг 3 раза в день, на 2-й и 3-й день – по 100 мг 2 раза в день, после еды, запивая достаточным количеством жидкости или
Ремантадин ( Орвирем ) в виде сиропа детям 1-3 в 1-й день – 10 мл (2 чайные ложки) сиропа (20 мг) 3 раза в день, 2-3-й дни – по 10 мл 2 раза/день, 4-й день – 10 мл 1 раз в день; детям 3-7- лет в 1-й день 15 мл (30 мг) 3 раза в день, 2-3-й дни – по 15 мл 2 раза/день, 4-й день – 15 мл 1 раз день, детям 7-14 лет суточная доза до 150 мг/день или
Озельтамивир ( Тамифлю ) внутрь для взрослых по 1-2 капсуле, детям старше 12 лет – по 1 капсуле каждые 12 часов в течение 5 дней.
Занамивир. Применяют в виде ингаляций через рот с использованием дискхалера по 2 ингаляции по 5 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Тилорон ( Амиксин ) по 0,125 г 1 раз в сутки внутрь после еды в течение первых двух дней, затем по 0,125 г через 48 ч в течение недели (не более 6 таб на курс лечения), детям старше 7 лет – по 0,06 г в первые два дня, затем по 0,06 г через 48 час (всего 3-4 таб) или
Индукторы интерферона.
Препараты альфа-интерферона:
Интерферон альфа-2b ( Гриппферон ) капли в нос в каждый носовой ход детям от 0 до 1 года по 1 капле 5 раз в день, от 1 до 3 лет по 2 капли 3-4 раза в день, от 3 до 14 лет по 2 капли 4-5 раз в день, взрослым по 3 капли 5-6 раз в день; или
Интерферон альфа ( Человеческий лейкоцитарный интерферон с низкой противовирусной активностью (до 10 000 МЕ) ) по 3-5 капель в носовые ходы 4-6 раз в сутки или в виде ингаляций 2 раза в день (в течение 2-3 дней) при появлении первых симптомов гриппа;
Интерферон альфа-2 в свечах : Виферон-1 применяется для лечения новорожденных и детей в возрасте до 7 лет, Виферон-2 применяется для лечения взрослых - по 1 ректальной свече 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Индукторы эндогенного интерферона.
Криданимод ( Неовир ) назначают на ранних стадиях заболевания внутримышечно по 2 мл 12,5% раствора (250 мг) от 1 до 4 инъекций с интервалом 24-48 ч в зависимости от тяжести заболевания; или
Циклоферон при неосложненном гриппе: в 1-й день 4 таблетки одномоментно, во 2, 4 и 6-й дни - по 2 таблетки 1 раз в день перед едой (всего на курс 10 таблеток). Для лечения тяжелых и осложненных форм гриппа применяется Циклоферон раствор для инъекций , вводят по 2 ампулы 12,5% циклоферона внутримышечно (4 мл) в 1, 2, 4, 6, 8, 10, 13, 16, 19 и 22-й дни лечения.
Патогенетическая терапия.
Антигеморрагическая терапия:
Аскорбиновая кислота ( Аскорбиновая кислота шипучие таблетки или Аскорбиновая кислота в порошках ) до 1000 мг/сут;
Рутозид ( Рутин ) по 1 таб 3 раза в день;
Кальция глюконат ( кальция глюконат ) по 2-6 таб 2-3 раза в день.
При носовых кровотечениях проводят переднюю тампонаду носового хода тампонами, смоченными 3% раствором перекиси водорода, прикладывают холод на область носа.
Менадиона натрия бисульфит ( Викасол ) внутримышечно по 1 мл в течение 3-4 дней дополнительно с гемостатической целью.
Десенсибилизирующие средства:
Мебгидролин ( Диазолин ) по 1 драже 3 раза в сутки; или
Клемастин ( Тавегил ) внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 1 таб, детям в возрасте 6-12 лет по 1/2 таб.; или
Хлоропирамин ( Супрастин ) взрослым и подросткам старше 14 лет по 1 таб 3-4 раза в сутки, детям от 7 до 14 лет по 1/2 таб 3 раза в сутки, от 2 до 6 лет по 1/3 таб 2-3 раза в сутки, детям т 1 до 12 мес по 1/4 таб 2-3 раза в сутки в растертом до порошка виде; или
Ципрогептадин (Перитол) сироп детям от 6 мес до 2 лет по 0,4 мг/кг в сутки, 2-6 лет 6 мг в 3 приема, старше 6 лет и взрослым по 4 мг 3 раза в сутки; или
Эбастин ( Кестин ) взрослым и детям старше 15 лет по 1-2 таб или 10-20 мл сиропа 1 раз в сутки, детям от 6 до 12 лет по 1/2 таб или 5 мл сиропа 1 раз в сутки, детям от 12 до 15 лет по 1 таб или 10 мл сиропа 1 раз в сутки; или
Лоратадин ( Кларитин таблетки ) взрослым и детям старше 12 лет по 1 таб или в виде сиропа ( Кларитин сироп ) по 10 мл сиропа 1 раз в сутки, детям от 2 до 12 лет 5 мл сиропа или 1/2 таб 1 раз в сутки (при массе тела менее 30 кг), при массе тела 30 кг и более по 10 мл сиропа или 1 таб 1 раз в сутки.
Противокашлевые средства и отхаркивающие:
Бромгексин ( Бромгексин таблетки или Бромгексин драже ) по 8-16 мг 2-3 раза в день; или
Амброксол ( Лазолван таблетки , Амброгексал таблетки , Амбросан таблетки , Халиксол таблетки) взрослым по 1 таб 3 раза в день, детям до 12 лет по 1/2 таб 3 раза в день, или
Лазолван сироп , Амброгексал сироп , Халиксол сироп по 4 мл 3 раза в день, сироп детям до 2-х лет по 2,5 мл , старше 5 лет по 5 мл 2-3 раза в день, взрослым в первые 2-3 дня по 10 мл 3 раза в день, затем по 5 мл 3 раза в день; или
Пренокдиазин ( Либексин ) - по 1 таб 2-3 раза в день; или
Коделак по 1 таб 2-3 раза в день или Коделак Фито сироп внутрь детям от 2 до 5 лет - по 5 мл в сутки, детям от 5 до 8 лет - по 10 мл в сутки, детям от 8 до 12 лет - по 10-15 мл в сутки, детям от 12 до 15 лет и взрослым - по 15-20 мл в сутки; или
« Таблетки от кашля » внутрь по 1 таб 2-3 раза в день, или
Ацетилцистеин ( АЦЦ 100 ) по 1 пакетику на стакан горячей воды или 1 шипучей таблетке, растворенной в 100 мл воды, от 2 до 5 лет по 100 мг 2-3 раза в сутки, до 2-х лет по 50 мг 2-3 раза в сутки, АЦЦ 200 таб. или АЦЦ 200 гранулят взрослым и подросткам старше 14 лет по 200 мг 3 раза в сутки, детям от 6 до 14 лет по 200 мг 2 раза в сутки или АЦЦ лонг 600 мг 1 раз в сутки.
Сосудосуживающие капли (спреи) в нос.
Нафазолин ( Санорин в виде эмульсии или санорин 0,1% раствор, или нафтизин 0,05% раствор детям или нафтизин 0,1% раствор взрослым ), или
спреи растворов оксиметазолина гидрохлорида 0,05% ( «Назол» ; или «Називин» в возрастных дозировках), или
ксилометазолина гидрохлорида 0,1% - 10,0 мл : Галазолин ; или «Длянос» ; или «Ксимелин» ; или «Отривин» ) 2-3 раза в день. Длительность непрерывного (2-3 раза в день) введения сосудосуживающих капель не должна превышать 3-5 дней. При необходимости более длительного применения сосудосуживающих капель (спреев) после каждого курса делают перерыв, заменяя сосудосуживающие капли на физиологический раствор "Аква-Марис" в виде капель детям до 1 года по 2 капли в каждую ноздрю 4 раза в день, или «Аква-Марис» в виде спрея детям с года до 7 по 2 впрыскивания в каждый носовой ход 4 раза в день, с 7 до 16 лет 4-6 раз в день по 2 впрыскивания, взрослым 4-8 раз в день по 2-3 впрыскивания и/или масляные капли «Пиносол» по 1-2 капли в каждую ноздрю 3-4 раза в день.
Антипиретики и анальгетики: Нестероидные противовоспалительные препараты: Колдрекс , или Ацетилсалициловая кислота ( упсарин Упса или упсарин Упса с витамином С ); или Парацетамол ( Панадол по 1 таблетке 2-3 раза в день, детям – Панадол в виде сиропа; или «Калпол» в виде сиропа); или Ибупрофен «Нурофен» в виде сиропа по схеме в зависимости от возраста.
Комбинированные патогенетические средства.
«Антигриппин» по 1 порошку 3 раза в день в течение 3-4 дней;
«Антигриппин-Анви» применяется у детей старше 12 лет; или
«Фервекс» , или
«Терафлю» по 1 пакетику на стакан горячей воды 2-3 раза в сутки.
Гомеопатические средства.
Оциллококцинум в гранулах в начальной стадии заболевания 1 доза однократно, при необходимости повторить 2-3 раза с интервалом в 6 часов, выраженная стадия заболевания – 1 доза утром и вечером в течение 1-3 дней или
Афлубин капли детям до 1 года по 1 капле, детям 1-12 лет – 5 капель, взрослым и подросткам – 10 капель 3 раза в сутки в течение 5-10 дней.
Ситуационная задача № 22
Больная, 20 лет, доставлена в инфекционную больницу с жалобами на интенсивную головную боль, озноб, ломоту во всем теле, боль в глазных яблоках, тошноту, многократную рвоту, резкую общую слабость. Считает себя больной на протяжении двух дней, когда появились указанные жалобы. Однако при тщательном расспросе больной
установлено, что за 3-4 дня до настоящего заболевания у нее отмечались заложенность носа и легкая боль при глотании, однако больная не придала этому значение и не лечилась. Контакт с инфекционным больными отрицает.
При поступлении общее состояние средней тяжести, сознание ясное, кожа обычной окраски, чистая, температура тела 38.5 С. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована. Периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание через нос свободное, выделений из носа нет.
Тоны сердца слегка приглушены, чистые, ритм правильный. Пульс 88 уд/мин, удовлетворительных свойств, АД 120/70, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Значительно выражена ригидность мышц затылка, положительный симтом Кернига с двух сторон, верхний и нижний Брудзинский. Очаговых знаков поражения ЦНС нет.
С диагностической целью произведена люмбальная пункция: ликвор мутный, вытекал струей. При лаб. исследовании: Б - 2.8 гр/л, реакция Панди ++++, цитоз - 1475/мл, при микроскопии осадка - нейтрофилы - 97 %, лимфоциты - 3%, ВК не обнаружены. В гемограмме - нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, умеренно ускоренная СОЭ.
1. Клинический диагноз. Менингококковая инфекция
2. План обследования оак,микроскопия цсж,,бактериологический посев на питательные среды,серология рпга,ифа,метод иммунодиагностики обнаружение менингококового аг
3. Укажите заболевание с которым необходимо дифференцировать данный случай
4. Лечение.оксигенотерапия,вазофикс физ раствор+калий хлор,кальций хлор 20 мг\кг за 20 мин.
Антибиотики-цефотоксим 75 мг\кг или цефтриаксон 50 мг\кг или левомицитин 25 мг\кг вв струйно
Преднизолон 10 мг\кг
Антипиретики парацетамол 10-15 мг\кг,ибупрофен 5-10 мг\кг пер ос,метамизол 50% р р вв в дозе 0,1 мл\год
При судорогах диазепам 0,3-0,5 мг\кг
Ситуационная задача № 23
Больной М., 20 лет, заболел остро: температура 38,5 С, головные и мышечные боли, тупые боли в животе и пояснице, жажда. За 3 недели до заболевания был в турпоходе, ночевал в степи.
При осмотре (на 3-й день болезни): Т-38.6 С, лицо и шея гиперемированы, склерит, на коже туловища отмечается петехиальная сыпь в виде "удара жгутом". Пульс 52 в мин., печень и селезенка не увеличены, симтом поколачивания положительный с обеих сторон. Суточный диурез - 600 мл.
1. Клинический диагноз. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)
2. План обследованияоак лейкопения,сменяющ лейкоцитозом,сдвиг влево до про миело,метамиелоцитов.ря имуннофлюоресценции,р-я гемолиза куринных эритроцитов(обнаружение вируса),иммуносвязанная пассивная гемагглютинацииюисследование мочи.
3. Укажите заболевание с которым необходимо дифференцировать данный случай,лептоспироз,геморагические лихорадки,острый гломерулонефрит,сепсис,серозный менингит,гемалитико-уремического синдрома
4. Лечение.детоксикация ,плазма,полидез,витамины с,рр,б6,допамин,эуфилин,гепарин.
Ситуационная задача № 24
Больная В., 65 лет, через 10 дней после травмы в области стопы отметила затруднение при открывании рта. На следующий день с трудом могла принимать пищу, присоединилось напряжение мышц затылка, спины, живота. Во время приема в стационар на 3 день болезни отмечено тоническое напряжение всех групп мышц, генерализованные судороги каждые 10-15 минут.
1. Клинический диагноз. Столбняк
2. План обследования бактериологический:посев из раны на мартеновский бульен,бульен Легру-Рамона.
3. Укажите заболевание с которым необходимо дифференцировать данный случа восполение нижней челюсти,околоушные,паротонзилит,спазмофилиии,бешенства,истерии,эпилепсии,
4. Лечение.обкалывают рану противостолбнячной сыворотки в дозе1000-3000МЕ до 10 000МЕ.
Нейтрализация токсина-антитоксическая противостолбнячная лошадинная сыворотка по Безредке однократно в\м в дозе 50-100 тыс+противостолбнячный человеческий гамма-глобулин в дозе 900МЕ в\м,однократно
Дата: 2019-02-02, просмотров: 394.