Чаще встречаются у лиц пожилого и старческого возраста, по полу – у женщин.

Причины: возникают в результате удара большого вертела о твердую поверхность при некоординированном падении больного (гололед, мокрый пол и т.д.) → при падении на отведённую в тазобедренном суставе ногу, шеечно-диафизарный угол увеличивается (вальгусные переломы).

Клиника и диагностика: жалобы на боли в области тазобедренного сустава, усиливаются при попытке изменить положение ноги, ротированной кнаружи. Латеральный край стопы почти касается плоскости постели. Болезненны пальпация области тазобедренного сустава, поколачивание по большому вертелу и по пятке вдоль оси конечности. При пальпации – усиление пульсации бедренных сосудов под паховой связкой (симптом Гирголава) и болезненность, +симптомы осевой нагрузки и «прилипшей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу. Определяются относительное укорочение конечности. При переломах без смещения, вколоченных переломах – на первом плане постоянные боли в тазобедренном суставе, усиливающиеся при движениях (растяжение капсулы сустава скопившейся кровью) + рентгенограмма в 2-х проекцией (передне-задней и аксиальной).

Лечение: неоперативное лечение допустимо только при вколоченных переломах или когда операция сопряжена с большим риском для больного

* у молодых людей – наложение тазобедренной гипсовой повязки / гипсовой лонгеты с отведением конечности на 30° и ротацией внутрь на 3 мес. Затем разрешают ходьбу на костылях без нагрузки на повреждённую конечность.

*у людей старшего возраста повязка даёт осложнения, целесообразнее наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра на 8-10 нед с грузом массой 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно ротируют кнутри. С первых дней после наложения вытяжения / гипсовой лонгеты → дыхательная и общая гимнастика для предупреждения застойной пневмонии, пролежней, атрофии мышц туловища и конечностей.

*перелом со смещением → закрытая ручная репозиция под местной анестезией. Конечность вытягивают по оси, ротируют кнутри и отводят.

Предпочтение – оперативным методам лечения → точная репозиция отломков, прочная фиксация металлическими конструкциями → ранняя активизация больных.

Почему предпочтение хирургии: при переломе шейки бедра центральный отломок практически полностью лишается питания, т.к. кровоснабжение идёт из метафиза от места прикрепления капсулы. Артерия круглой связки бедра облитерируется в детском возрасте, надкостницей шейка бедра не покрыта, от ближайших мышц отгорожена капсулой сустава → источником регенерации остаётся лишь эндост → плохое кровоснабжение и регенерация → причины посттравматического асептического некроза головки и шейки бедра.

Остеосинтез шейки бедра:

1). Открытый способ (внутрисуставной) – артротомия тазобедренного сустава, обнажение и сопоставление отломков, скрепление их штифтом, ушивание раны. Способ применяют редко → выраженный коксартроз после операции + метод  травматичен.

2). Закрытый способ (внесуставной) – под местным / общим обезболиванием производят репозицию (закрытую ручную) отломков путём отведения конечности на 15-25°, тракции по оси и внутренней ротации на 30-40° →рентген. Затем рассекают мягкие ткани в подвертельной области до кости, пробивают штифт, который должен скрепить отломки, не отклонившись от оси шейки бедра (чтобы не промахнуться, можно использовать направители) → рентгенологический контроль. Если спицы стоят хорошо, по ним пробивают трёхлопастный гвоздь, к которому затем привинчивают диафизарную накладку и крепят ее к бедренной кости. Рану ушивают. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от угла лопатки до концов пальцев на 7-10 дней.

Если пациент отказывается от операции или сопутствующие заболевания считают противопоказанием к хирургическому вмешательству, лечение должно быть направлено на активизацию больного → профилактика тромбоэмболических осложнений (бинтование конечностей, антикоагулянты), сидеть в постели со 2-го дня после травмы, на 3-й день сидеть, свесив ноги с кровати, максимально рано научиться стоять и передвигаться на костылях.

В настоящее время в лечении переломов шейки бедра у пожилых людей с высоким риском развития асептического некроза всё большее признание находит эндопротезирование сустава → однополюсное (с заменой только головки бедренной кости) или двухполюсное (с заменой головки и вертлужной впадины).

Диафизарные переломы бедра

Причины: прямой сильный удар тяжелым предметом, движущимся транспортным средством, падение с высоты.

Клиника и диагностика: жалобы на боли в области бедра и невозможность пользоваться конечностью. Укорочение конечности на 8-10 см → складки кожи над надколенником, снижение тонуса мышц, выраженная патологическая подвижность. Мягкие ткани в области перелома напряжены (большое кровоизлияние). Проверить пульсацию артерий, чувствительность кожи на стопе !!! + рентгенограмма.

* При переломах в верхней трети под действием тяги мышц центральный отломок

смещается кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведён и подтянут кверху → деформация под углом, открытым кнутри.

* При переломе в средней трети центральный отломок несколько отклонён кпереди и кнаружи, периферический — смещён кверху и слегка приведён. Деформация конечности происходит из-за псмещения по длине и умеренного углообразного

искривления.

* Перелом в нижней трети бедра характеризуется смещением центрального отломка кпереди и кнутри за счёт тяги сгибателей и мощных приводящих мышц. Короткий периферический отломок в результате сокращения икроножных мышц отклоняется кзади. Возможно повреждение нервно-сосудистого пучка костным фрагментом: чем короче дистальный отломок, тем больше его смещение → сдавление сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке → острое расстройство кровоснабжения дистального отдела конечности.

Лечение:

Переломы без смещения → обезболивание, тазобедренная гипсовая повязка (от сосков до голеностопного сустава, либо укороченная – ниже коленного сустава) на 8-10 недель (после высыхания гипса → домашнее лечение, можно ходить на костылях, постепенно увеличивая нагрузку). Правило: чем выше перелом – тем больше отведение бедра.

Переломы со смещением + косые и спиральные → репозиция с помощью скелетного вытяжения (спица через надмыщелки бедренной кости), через 6-8 недель – тазобедренная гипсовая повязка.

Оперативное лечение: невозможность удержать отломки в правильном положении после репозиции, особенно при поперечных переломах, неустраненная интерпозиция мягких тканей между отломками, переломы со сдавлением крупных сосудов и нервов, угроза прободения кожи сместившимися отломками.

Метод выбора – остеосинтез (накостный пластинами или интрамедуллярный) → ушивание раны кетгутом и наложение гипсовой тазобедренной повязки. Современный, наиболее перспективный метод интрамедуллярного остеосинтеза – остеосинтез блокируемыми штифтами.