• наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости;
• состояние ЖКТ, соответствующее кишечной непроходимости;
• нарушение магистрального кровотока висцеральных органов;
• признаки гематом или гнойно-деструктивного поражения забрюшинной клетчатки.

Принципы лечения (методичка кафедры госпитальной хирургии)

Методы лечения:

Хирургические:

· Лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита

· Интра- и послеоперационная санация брюшной полости

· Декомпрессия тонкой кишки

Общие:

· Массивная антибиотикотерапия направленного действия

· Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза

· Стимуляция или временное замещение детоксикационных систем организма методами эктракорпоральной гемокоррекции

Предоперационная подготовка:

1. Лучше отложить операцию на 2-3 часа для целенаправленной подготовки, чем начинать ее у неподготовленного больного.

2. Центральные звенья предоперационной подготовки:

· Дозированная по объему, времени и составу инфузионная терапия. Объем определяется сроками заболеваниями:

- На ранних стадиях перитонитах, когда гемодинамические расстройства нерезко выражены (обезвоживание не более 10% от массы тела→ 1.5 – 2,0 л в течение 2ч.

- При запущенных процессах, выраженных нарушениях гемодинамики и водного обмена → 3-4 л в течение 2-3 ч.

· Катетеризация центральных вен (большая скорость инфузии, возможность контроля ЦВД, продолжение инфузии во время и после операции)

· Катетеризация мочевого пузыря (почасовой диурез – объективный критерий эффективности трансфузионной терапии)

· Подготовка ЖКТ:

- На ранних стадиях – однократное опорожнение желудка с помощью зонда

- При запущенных процессах – зонд должен в желудке постоянно

· Активация микробной флоры → в/в антибиотики широкого спектра действия

· Полная коррекция нарушений гомеостаза до операции практически невозможна → добиваемся стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза.

Обезболивание – многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ + при любом варианте общей анестезии хирург → интраоперационная новокаиновая блокада рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой, поперечно-ободочной и сигмовидной кишки.

Хирургическая тактика (этапы)

1). Оптимальный доступ – срединная лапаротомия.

2). Устранение или надежная изоляция источника перитонита → объем хирургического вмешательства должен быть минимальным.

Цель операции – устранение источника перитонита (аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ, наложение колостомы) или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для пациента условиях.

3). Перитонизация → при ушивании дефекта необходимо тщательно перитонизировать различные участки, лишенные брюшинного покрова.

· Такие места малоустойчивы к инфекции

· Десерозированные поверхности – источник образования спаек

· Швы, наложенные на ткани без последующей перитонизации, могут прорезываться → дегерметизация и прогрессирование перитонита

4). Интраоперационная санация брюшной полости → промывание снижает содержание м.о. в экссудате, создавая благоприятные условия для ликвидации инфекции.

*Для промывания используют растворы, предварительно охлажденные до температуры +4-6 градусов → снижение интенсивности обменных процессов, резко повышенных при перитоните; подавление резорбтивной функции брюшины и уменьшение эндотоксикоза, сосудосуживающий эффект с повышением системного АД

5). Декомпрессия кишечника → назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботу-Миллеру двухпросветными хлорвиниловыми зондами. Протяженность интубации – на 70-90 см дистальнее связки Трейтца. Толстую кишку дренируют через заднепроходное отверстие.

5). Завершение операции. Дренирование брюшной полости (адекватное!!!).

· При местном перитоните дренируют хлорвиниловыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путем.

· При запущенных формах перитонита → открытый и закрытый методы.

*Открытый метод (перитонеостомия, наружный свищ полости брюшины) – оставление на завершающем этапе операции брюшной полости открытой или временное ее закрытие для того, чтобы в послеоперационном периоде можно было проводить систематические ревизии и лаваж

Показания:

- Терминальная фаза распространенного перитонита с явлениями ПОН

- Любая фаза распространенного перитонита с массивным каловым загрязнением брюшины

- Распространенный перитонит с признаками анаэробной инфекции

- Эвентрация при гнойном перитоните или ее высокий риск (нагноение послеоперационном раны по типу неклостридиальной флегмоны).

*Закрытый метод (закрытая перитонеостомия) – брюшную стенку не зашивают, но кишечник изолируют от внешней среды (марлевые салфетки, полипропилен, мерсилен, диплен и т.п.)