· Офтальмоскопия (спазм сосудов, застойные явления ДЗН, выбухание стекловидного тела → отек ГМ)

· Люмбальная пункция → диагностика САК (НЕЛЬЗЯ при дислокационном синдроме, отеке мозга !!!)

· ЭХО-энцефалография (смещение срединных структур)

· Краниография → перелом костей свода и основания черепа (+симптом «очков»)

· Нейровизуализация → КТ, МРТ

Лечение острого периода ЧМТ (принципы)

· Транспортировка в стационар – золотой час!

· Поддержание (восстановление) витальных функций (дыхания, кровообращения), борьба с гипоксией, церебральная недостаточность – показание к ИВЛ

· Поддержание адекватного перфузионного давления (не ниже 70 мм.рт.ст), инфузия гипер- и изоосмолярных р-ров

· Борьба с отеком мозга (маннитол, гиперт.NaCl)

· Профилактика судорог

· Профилактика вторичного вазоспазма

· Профилактика вторичной инфекции

· Парентеральное питание постоянно

Хирургическое лечение:

-сдавление ГМ гематомой, костными отломками

-контузионные очаги более 50 см³ с гомогенным содержимым

-контузионные очаги, вызывающие дислокацию ГМ

*Осложнения острого периода ЧМТ

1). Церебральные: менингиты/менингоэнцефалиты (откр.ЧМТ), эпилептический статус, ликво- и оторея (при откр.ЧМТ, переломах основания черепа → б/х ликвора на глюкозу)

2). Нецеребральные: тромбозы, аспирационный синдром, пневмонии, сепсис, ДВС, нейрогенный отек ГМ

*Последствия закрытой ЧМТ: травм.эпилепсия, аневризма, гидроцефалия, интеллектуально-амнестические расстройства (даже при ЛЕГКОЙ травме), СВД с паническими атаками, астения; при тяж.ЧМТ – вегетативное состояние, стойкие парезы и параличи, афазии, эпилепсия, паркинсонизм, ликворея (рецидив.менингиты), психические расстройства.

Дополнения из нац. руководства (травматология)

Вспомним симптомы:

1). Общемозговые – потеря сознания (см.выше, шкала Глазго – открывание глаз, словесный и двигательный ответ на внешние раздражители), потеря памяти (амнезия), головная боль, головокружение, тошнота, рвота, вегетативные расстройства.

2). Очаговые (локальные, местные) – парезы и параличи, расстройства чувствительности, нарушение органов чувств (моторная и сенсорная афазия, монопарезы, гемипарезы и пр.)

3). Менингеальные (оболочечные) – ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского, общая гиперестезия, поза.

4). Стволовые – верхнестволовой (расстройство сознания, тахипноэ, тахикардия, повышение АД + глазодвигательные расстройства, повышенный мышечный тонус, патологические рефлексы), нижнестволовой (бульбарный – кома, патологически формы дыхания, гипотония, широкие зрачки, гипотермия, нарушение глотания), дислокационный (быстрый переход от верхнестволового к нижнестволовому).

5). Изменение давления с/м жикости

· Гипертензионный синдром – распирающие головные боли, гипертония, брадикардия, +симптом «подушки» (уменьшение головных болей)

· Гипотензионный синдром (чаще у молодых) – головная боль сжимающего характера, нормальное АД/гипотония, тахикардия, вегетативные расстройства, вялость, +симптом «опущенной головы» (положение Тренделенбурга уменьшает боль).

Общие принципы лечения:

Первая медицинская помощь (+транспортировка)

· Придать больному горизонтальное положение. Создать покой голове подручными средствами: подушка, валики, одежда.

· Проверить проходимость дыхательных путей, при необходимости освободить их от рвотных масс, устранить западение языка и т.д.

· Остановить наружное кровотечение, прижав края раны пальцами или давящей повязкой.

· Приложить холод к голове.

· Начать ингаляцию кислорода.

· По показаниям ввести аналептические средства (никетамид, цитизин, лобелии), сердечные гликозиды (строфантин-К, ландыша гликозид).

· В экстренном порядке транспортировать больного (обязательно в лежачем положении) в лечебное учреждение.

Консервативно лечат больных с сотрясением головного мозга, ушибом головного мозга, закрытыми переломами свода черепа, переломами основания черепа, субарахноидальными кровоизлияниями. Всем больным, независимо от вида повреждения, показано:

· Строгий постельный режим

· Холод к голове ( нормализация сосудистых расстройств, снижение продукции ликвора, профилактика отёка мозга, уменьшение потребности тканей мозга в кислороде, уменьшение головной боли)

· Седативные средства (растительные, фенобарбитал), транквилизаторы (диазепам)

· Снотворные ЛП, антигистаминные ЛП (в результате сосудистых расстройств и гипоксии ГМ, разрушения и рассасывания внутричерепных кровоизлияний, распада разрушенного мозгового вещества образуется масса гистаминоподобных веществ (серотонин и др.))

Повышенное ликворное давление: приподнятый головной конец (положение Фовлера), ограничение соли и жидкости (диета №7), дегидратация – при отеке мозга (в/в вводят концентрированные гипертонические растворы, чтобы повысить осмотическое давление в сосудистом русле и вызвать отток жидкости из межтканевых пространств ГМ – 40% раствор декстрозы, 40% раствор натрия хлорида, 25% раствор магния сульфата, 15% раствор маннитола; последние два – с выраженными диуретическими свойствами. Из мочегонных средств часто применяют фуросемид. Выведению жидкости из организма способствуют очистительные клизмы. Непосредственно снижают ликворное давление разгрузочные люмбальные пункции, когда вслед за поясничным проколом медленно выпускают 8-12 мл спинномозговой жидкости)

Гипотензионный синдром – диета № 15, положение в постели по Тренделенбургу с поднятым ножным концом. Внутривенно – растворы с низкой концентрацией солей (изотонический раствор натрия хлорида+ калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид, 5% раствор декстрозы).

Плюсом ко всему назначаем: вазотропные (винпоцетин, циннаризин, ксантинола никотинат) и ноотропные (пирацетам, гамма-аминомасляную кислоту) препараты → улучшение мозгового кровотока, энергообеспечения мозга. При ушибах тяжелой степени + антиоксиданты (вит.Е), антигипоксанты (цитохром С), регулирование агрегатного состояния крови (антикоагулянты, дезагреганты – пентоксифиллин), нормализация обмена нейромедиаторов (леводопа, ноотропы, церебролизин), витамины (С, группа В), антиконвульсанты (карбамазепин, вальпроаты).

*Хирургическое лечение (ушибы мозга тяжёлой степени, размозжение). Показания:

• Стойкое пребывание пострадавшего в фазе клинической декомпенсации.

• Состояние сознания в пределах сопора или комы (по шкале комы Глазго ниже 10 баллов).

• Выраженные клинические признаки дислокации ствола мозга.

• Объём очага размозжения по данным КТ или МРТ больше 30 см3 (при височной локализации) и более 50 см3 (при лобной локализации) при гомогенности его структуры.

• Выраженные КТ- или МРТ-признаки боковой (смещение срединных структур более 7 мм) и аксиальной (грубая деформация охватывающей цистерны) дислокации мозга.

Например:

· Раны → ПХО

· Вдавленные закрытые переломы свода черепа → разрез мягких тканей до кости с обнажением места перелома + фрезевое отверстие рядом, через которое леватором пытаются поднять вдавленный фрагмент.

· Сдавление гематомами → в проекции предполагаемой гематомы накладывают поисковое фрезевое отверстие, в случае обнаружения гематомы отверстие расширяют путём резекции кости до нужных размеров, через созданное окно выполняют вмешательство на мозге и оболочках, затем – ушиванием мягких тканей, оставляя обширный дефект костей черепа (в дальнейшем – вмешательство по закрытию дефекта черепа синтетическим материалом (стерактил) или аутокостью, взятой из ребра. Возможно проведение костно-пластической операции сразу – выполняют 5 фрезевых отверстий, затем образуют костно-мягкотканый лоскут на ножке, который отворачивают, а после вмешательства, укладывают обратно и ушивают мягкие ткани.