Фурункул и фурункулёз

Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и его сальных желёз. Множественное (одновременное поражение несколькими фурункулами или последовательное (один за другим) возникновение фурункулов на различных участках тела) поражение фурункулами – фурункулёз.

*местный – нескольких фурункулов на коже одной анатомической области,

*распространённый – на коже  нескольких анатомических областях,

*рецидивирующий – хронический фурункулез с редкими и непродолжительными ремиссиями.

Этиология: внедрение в волосяной фолликул Staphylococcus spp. (чаще золотистого). По мере развития заболевания вокруг волосяного фолликула → воспалительный грануляционный вал, препятствующий распространению инфекции на окружающую ПЖК и придатки кожи. В большинстве случаев – самостоятельное отторжение гнойно-некротического стержня вместе с волосом → точечный белесоватый рубец.

Предрасполагающие факторы: недостаточное соблюдение правил личной гигиены, микроповреждения, в первую очередь у больных сахарным диабетом и ожирением, гормональная перестройка организма в период полового созревания.

Клиника: в период формирования инфильтрата (фаза инфильтрации) → общие симптомы заболевания: недомогание, повышение температуры, болевые ощущения, часто – реакция регионарных л/у (увеличение, уплотнение, болезненности при пальпации). В крови – умеренный лейкоцитоз, иногда с п/я сдвигом, повышение СОЭ.

В среднем инфильтрат формируется в течение 1-2-ых суток заболевания, гнойно-некротический стержень — к 5-7 суткам. Далее стержень отторгается вместе с погибшим волосом и некротизированным участком кожи (фаза отторжения гнойно-некротического стержня) → в центре инфильтрата образуется округлая рана глубиной от 0,5 до 1,5 см (кратер фурункула) → быстро купируется общая симптоматика и реакция регионарных л/у.

Инфильтрация кожи разрешается, рана заполняется грануляциями и заживает.

Осложнения: регионарный лимфангит , лимфаденит, абсцесс, флегмона, реактивный гнойный артрит, гнойный тромбофлебит и сепсис.

Диагностика: обычно не представляет трудностей. У основания волоса сначала появляется небольшая эпидермальная пустула с участком гиперемии вокруг, затем пустула вскрывается и высыхает, образуя корочку, под которой постепенно формируется некроз кожи. Одновременно  вокруг волосяного фолликула образуется воспалительный инфильтрат, конусовидно выступающий над поверхностью кожи. Кожа над ним резко гиперемирована, натянута, в центре чётко обозначен участок некроза.

Лечение: неосложнённые формы – амбулаторно. Госпитализация – при фурункулах, расположенных на лице выше верхней губы, фурункулах новорождённых, осложнённых формах заболевания и рецидивирующем течении фурункулёза.

* Местное лечение → купирование воспалительного процесса непосредственно в очаге (ежедневные обработки кожи вокруг фурункула растворами антисептиков). Используют высокоосмотические антибактериальные мази → способствуют размягчению кожи над фурункулом, предупреждают распространение инфекции. Целесообразно физиотерапевтическое воздействие: местное УФО + магнитолазерной и УВЧ-терапия. Своевременное проведение такого лечения приводит к регрессу заболевания (без формирования и отторжения гнойно-некротического стержня), иногда, наоборот, способствует формированию грануляционного вала и более быстрому созреванию фурункула и отхождению некротических масс. Антибактериальная терапия при неосложнённых фурункулах (за исключением локализации на лице) не используется.

При лечении фурункулёза – выясняем причины повторного появления фурункулов (кровь на ВИЧ, сахар, развернутый иммунологический статус пациента).

* Хирургическая тактика – только при зрелом фурункуле, когда из-за плотного некроза полностью сформированный и отграниченный гнойно-некротический стержень не может самостоятельно отторгнуться, а напряжение в гнойнике и риск прорыва грануляционного вала нарастают.

Через устье волосяного фолликула вводят кончик хирургического зажима «Москит» и, постепенно раздвигая бранши, расширяют устье до размера, необходимого для полноценного отторжения некротических масс. В некоторых случаях допускают надсечение кожи (не рассечение фурункула!) над гнойником и аккуратное удаление гнойно-некротического стержня узкой стороной ложки Фолькмана. При этом следует избегать грубого выскабливания, при котором можно повредить грануляционный вал.

Хирургическое лечение показано в случае абсцедирования фурункула или формирования флегмоны → хирургическая обработка гнойно-некротического очага с удалением некротизированных тканей, санация антисептиками, дренирование турундой с водорастворимой мазью.

Антибактериальная терапия показана больным сахарным диабетом, а также при осложнённых формах заболевания и фурункулах лица → полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 1-го и 2-го поколений и фторхинолоны.

Карбункул

Острое гнойно-некротическое одновременное воспаление нескольких рядом расположенных волосяных фолликулов и их сальных желёз. Чаще всего бывает одиночным, возможны рецидивы – в той же зоне неподалеку от рубца. Наиболее типичная локализация для карбункула — задняя поверхность шеи, спина, ягодицы и живот.

Этиология: Stafylococcus aureus в результате поражения нескольких волосяных фолликулов + ассоциации других патогенных м.о. (Streptococcus spp., E. coli) → расстройства кровоснабжения кожи, микротромбозы → деструктивные процессы, некроз жировой ткани и подлежащей фасции → расплавление подлежащих тканей с образованием большого количества гноя, который выделяется наружу через многочисленные отверстия в некротизированной коже («пчелиные соты» или «сито»).

Клиника: небольшой воспалительный инфильтрат на коже, который быстро увеличивается в размерах, вовлекая в патологический процесс соседние волосяные фолликулы и сальные железы. Кожа над ним напряжена, отёчна, резко гиперемирована. По мере развития тромбозов и нарушения кровообращения → гиперемия приобретает багровый оттенок.

Лишённая кровоснабжения кожа → некроз тканей → гнойное расплавление → выделение сливкообразного гноя через отверстия в эпидермисе. Общеинфекционные клинические симптомы + интенсивные боли в области поражённого участка тела. ОАК – значительный лейкоцитоз с выраженным п/я сдвигом до юных форм, при генерализации инфекции – анемия, токсический нефрит, гепатит и токсическая миокардиодистрофия.

Диагностика: характерные выраженные местных симптомов заболевания.

*сибиреязвенный карбункул отличается от безболезненным формированием инфильтрата и некроза, отсутствием эффекта «пчелиных сот» или «сита», сохранением воспаления вокруг очага и интоксикации даже после отторжения некротических масс и формирования язвы.

Лечение: активная тактика, лечение – в стационаре → комплексное лечение (хирургическое, общее, местное, физиотерапия).

* Хирургическое лечение: хирургическая обработка гнойно-некротического очага с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Некрэктомия → трудности в связи с необходимостью иссечения глубоких мягкотканных структур. Операцию заканчивают тщательным гемостазом, обильным промыванием раны растворами антисептиков и рыхлой тампонадой раны салфетками, пропитанными высокоосмотическими мазями на водорастворимой основе. Целесообразны интраоперационная обработка раны пульсирующей струей антисептиков, плазменными потоками; выполнение ультразвуковой кавитации.

* Местное лечение: механическая (этапные некрэктомии, пульсирующая струя антисептиков во время перевязки), физическая (УЗ-кавитация, озон), химическая (высокоосмотические мази, протеолитические ферменты) санация раны, очищение раны от некротических масс, стимуляция репаративных процессов (гелевые повязки, различные мази, стимулирующие рост и деление клеток), профилактика рецидивов гнойного воспаления.

*перспективное направление стимуляции репаративных процессов в ране – применение ауто- и аллогенных культур клеток кожи (фибробластов и кератиноцитов), полученных методом биотехнологии → уменьшение глубины и размеров раны + улучшение результатов пластических операций.

К следующему этапу хирургического лечения приступают полного очищения раны, когда вся её площадь покрывается активными грануляциями → наиболее часто используют пластику местными тканями (наложение ранних вторичных швов, перемещение встречных кожных лоскутов) и аутодермопластику расщеплённым свободным кожным лоскутом.

Антибактериальная терапия. До получения результатов бак.посева – эмпирическая (цефалоспорины 1-го и 2-го поколения + аминогликозиды и метронидазол, цефалоспорины 4-го поколения и метронидазол, фторхинолоны и метронидазол, защищенные пенициллины и линкозамиды). При подозрении на метициллинрезистентные стафилококки → ванкомицин, линезолид. После завершения бактериологического исследования → этиотропная антибактериальную терапию с учётом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

* Физиотерапевтическое лечение — УВЧ-, лазеро-, магнитотерапии → улучшение микроциркуляции; УФО препятствует распространению инфекции по коже.

Лечение карбункула предусматривает также мероприятия по борьбе с интоксикацией, профилактику осложнений, коррекцию нарушений гомеостаза, купирование болевого синдрома, лечение сопутствующей патологии.

Гнойный гидраденит

Острое гнойное воспаление потовых желёз.

Страдают преимущественно женщины молодого и среднего возраста. Инфекция попадает в проток потовой железы через микротравму, возникающую при бритье, применяемые антиперспиранты препятствуют потоотделению и вымыванию стафилококков наружу, способствуя развитию микробного воспаления непосредственно в железе.

Этиология: чаще золотистый стафилококк, проникающий в потовые железы через микроповреждения кожи. Чаще заболевание локализуется в подмышечных областях, иногда в паховых складках или в области молочных желёз у женщин.

Клиника: начало – с образования под кожей небольшого болезненного узелка, кожа над ним не изменена. Через 1-2 сут узелок увеличивается в размерах, выступает над поверхностью кожи, сначала краснеющей, а затем приобретающей багрово-синюшный оттенок. Боль нарастает, мешает активным движениям. По мере гнойного расплавления инфильтрата → флюктуация в центре, кожа истончается → наружу прорывается густой гной. В среднем формирование инфильтрата и гнойника происходит за 7-10 дней.

Одиночное поражение потовой железы обычно не сопровождается общей симптоматикой (возможно лёгкое недомогание, кратковременное повышение температуры до субфебрильной). Реакция со стороны периферической крови отсутствует или носит несущественный характер. При гнойном поражении нескольких потовых желёз → эндогенная интоксикация.

Диагностика: типичная локализация, характерная клиническая картина заболевания.

Лечение: направлено на санацию гнойного очага, борьбу с распространением инфекции, профилактику рецидивов заболевания. Единичный гидраденит лечат амбулаторно. При множественном поражении с признаками интоксикации – стационарное лечение.

* Общее лечение при одиночном гнойном гидрадените не проводят → просветительная профилактическая беседа. При рецидивирующем течении, множественном поражении → инфузии антистафилококковой плазмы, УФО, лазерное облучение крови, иммуностимулирующие препараты, витамины, курсы антибактериальной терапии полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами 1-го и 2-го поколения, симптоматическое лечение для купирования болей и нарушений сна.

* Оперативное лечение – после размягчения инфильтрата с образованием абсцесса → хирургическая обработка, санация и дренирование гнойной полости.

Кожу над гнойником рассекают небольшим разрезом, полость промывают растворами антисептиков, осушают и дренируют турундой с водорастворимой мазью. При наличии нескольких гнойных полостей их вскрывают одновременно. В случае близкого расположения очагов целесообразно выполнить их радикальное иссечение в пределах здоровых тканей с наложением первичного шва.

Во время ежедневных перевязок кожу обрабатывают раствором антисептика, санируют и дренируют рану. Перевязки заканчивают наложением повязки с высокоосмотической антибактериальной мазью на водорастворимой основе. Дренирование раны продолжают до её очищения от гноя, после этого прекращают, края раны слипаются и она заживает вторичным натяжением.

* Физиотерапевтическое лечение – УФО, УВЧ, магнито-, лазеротерапия.

Гнойные заболевания кисти

Возбудители (особенности): на первое место (в связи с а/б) вышли стафилококки и грамотрицательные бактерии сем. Enterobacteriaceae.

· Доминирует золотистый стафилококк

· Существенная роль принадлежит облигатным неспорообразующим анаэробным бактериям и условно-патогенной микрофлоре. Возросла частота смешанной грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, а также аэробно-анаэробных ассоциаций.

·  У части больных – анаэробная неклостридиальная флегмона верхней конечности.

· Неклостридиальные анаэробы: анаэробные неспорообразующие грамотрицательные палочки (Bacteroides и Fusobacterium), анаэробные грамположительные кокки (Peptococcus и Peptostreptococcus) и грамположительные неспорообразующие палочки (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

* Особенности анатомии кисти (важно!)

Кожный покров

· Кожа ладонной поверхности с выраженным эпидермисом (толстый роговой слой). ПЖК состоит из множества жировых долек, разделённых между соединительнотканными прослойками (направлены от кожи фаланг до надкостницы или сухожильных влагалищ). На кисти фиброзные тяжи распространяются вглубь к ладонному апоневрозу, что и ограничивает подвижность мягких тканей ладонной поверхности. Соединительнотканные перегородки способствуют распространению гнойного экссудата не по поверхности кисти, а в глубину. При возникновении воспаления из-за ячеистого строения ПЖК соединительнотканные тяжи, фиксирующие кожу к подлежащим тканям, препятствуют развитию отёка. Давление в каждой ячейке возрастает, микроциркуляция и кровоснабжение значительно страдают → асептический некроз с последующим инфицированием и распространением гнойно-деструктивного процесса.

· В коже ладонной поверхности кисти отсутствуют волосы и сопутствующие им сальные железы → фурункулов и карбункулов не бывает.

· Кожа на тыльной поверхности кисти тоньше, подкожный жировой слой более рыхлый, богат лимфатическими и венозными сосудами → возможность развития значительного отёка мягких тканей, распространение воспалительного процесса по поверхности, а не вглубь тканей.

· Кожа и ПЖК содержат анастомозирующие между собой поверхностную и глубокую лимфатические системы → быстрое распространение инфекции, быстрое развитие реактивного отёка на тыле кисти.

Фасциально-клетчаточных пространства (места скопления гноя):

• снаружи (по лучевому краю) – клетчаточное пространство мышц тенара;

• внутри (по локтевому краю) – клетчаточное пространство мышц гипотенара → не сообщается с соседними образованиями на ладони;

• в центре ладони — срединное ладонное пространство.

По ладонной поверхности → сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей пальцев.

· Проксимальные отделы влагалищ сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев заканчиваются слепыми мешками.

· Сухожильные влагалища I и V пальцев непосредственно переходят в лучевую и локтевую синовиальные сумки → распространение гнойного процесса с клетчаточных пространств ладони на предплечье по локтевой и лучевой синовиальным сумкам, через канал запястья.

· В дистальной трети предплечья – клетчаточное пространство Пирогова-Парона.

· Из межпальцевых промежутков по каналам червеобразных мышц гной → в глубокие отделы ладони и на тыл кисти и наоборот;