Вывих — стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей в результате физического насилия или патологического процесса.

Различают вывихи врождённые и приобретённые. Приобретенные → травматические, патологические и привычные. Разобщение конгруэнтных поверхностей не всегда происходит по всей площади, поэтому наряду с полными встречают неполные вывихи, или подвывихи.

По времени с момента нарушения сочленения: свежие (до 3 дней), несвежие (3 дня-3 недели) и застарелые (3 недели и больше).

Причины: травмы непрямого механизма — насильственные движения, превышающие функциональные возможности суставов. При этом обычно разрывается капсула сустава, частично связочный аппарат, травмируются окружающие мягкие ткани.

Пострадавший жалуется на сильную боль в суставе и потерю его функций. Конечность в зависимости от вывихнутого сегмента занимает вынужденное положение.

Клиника и диагностика: сустав деформирован, при пальпации выявляют изменение внешних ориентиров сочленения, болезненность. Активные движения в суставе отсутствуют. Попытка выполнения пассивных движений вызывает резкую боль. Определяют симптом пружинящего сопротивления (врач, производящий пассивные движения, ощущает упругое сопротивление движению, а при прекращении усилия сегмент конечности возвращается в прежнее положение). При подозрении на вывих необходимо проверить пульсацию артерий, кожную чувствительность и двигательную функцию дистального отдела конечности, так как возможно повреждение нервно-сосудистого пучка.

Обязательно проведение рентгенографического исследования

Лечение свежих вывихов — экстренное мероприятие; приступать к нему нужно немедленно после установления диагноза. Помощь начинают с введения обезболивающих наркотических средств. После обезболивания вывихнутый сегмент конечности вправляют максимально щадящим способом, без рывков и грубых насилий. После устранения вывиха конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. Далее – курс реабилитационного лечения.

Хирургическое лечение – в стационаре, при привычных вывихах.

Вывих плеча – стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в результате физического насилия или патологического процесса. Когда конгруэнтность нарушена, но сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей, говорят о подвывихе плеча.

См. выше + по отношению к лопатке различают передние вывихи плеча (подклювовидный, внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подакромиальный, подостный).

Механизм: падение на отведённую руку в положении передней или задней девиации, избыточная ротация плеча в том же положении.

Клиника и диагностика: жалобы на боли и прекращение функционирования плечевого сустава, наступившие вслед за травмой. Больной удерживает руку на стороне повреждения здоровой рукой, стараясь зафиксировать её в положении отведения и некоторого отклонения кпереди. Плечевой сустав уплощён в передне-заднем направлении, акромион выстоит под кожей, под ним имеется западение. При пальпации – нарушение внешних ориентиров плеча: головка прощупывается в необычном для неё месте (кнутри или кнаружи от суставной впадины лопатки). Активные движения невозможны, а при попытке выполнения пассивных движений выявляют положительный симптом пружинящего сопротивления. Движения в дистальных суставах руки сохраняются в полном объёме.  Проверить чувствительность пальцев и пульсацию сосудов (исключить повреждение нервов, сосудов) + рентгенография (исключаем перелом!).

Лечение: вправление вывиха – только после проведения анестезии!!!!

Часто применяют проводниковую анестезию плечевого сплетения по методу В.А. Мешкова Больной сидит или лежит. Голова его повёрнута в сторону здорового плеча. Для анестезии определяют точку под нижним краем ключицы на границе её наружной и средней третей над вершиной прощупываемого клювовидного отростка лопатки (сначала «лимонная корочка» → потом вводят местный анестетик).

Способы вправления вывиха (более 50):

• рычаговые способы;

• физиологические методы, основанные на утомлении мышц вытяжением (тракционные);

• способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава (толчковые методы).

Несколько наиболее распространенных способов вправления:

1). Способ Кохера (рычаговый) – довольно травматичный, лучше применять у молодых

Больной сидит на стуле. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают повреждённый плечевой сустав, создавая противотягу. Врач свою руку, одноимённую с вывихнутой рукой пострадавшего, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его, а второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность больного в локтевом суставе под прямым углом. Далее действия врача → 4 этапа:

1. вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу;

2. ротация плеча кнаружи путём отклонения предплечья в ту же сторону;

3. не меняя достигнутого положения и тяги, перемещают локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела;

4. внутренняя ротация плеча за предплечье, перемещая кисть этой руки на здоровое надплечье.

2). Способ Гиппократа (вправление вытяжением)

Больной лежит на кушетке на спине. Врач помещает пятку своей разутой ноги (одноимённой с вывихнутой рукой пациента) в подмышечную область больного. Захватив кисть пострадавшего, производит тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плеча кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит её вправление.

3). Способ Джанелидзе – самый физиологичный!

Основан на расслаблении мышц вытяжением, силой тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на стол на бок так, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку. Туловище пациента фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и оставляют его в таком положении на 20-30 мин. Происходит расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье больного, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Вправление плеча можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

Хирургическое лечение

Невправимые вывихи – показание к оперативному лечению — артротомии плечевого сустава, ликвидации препятствия, устранению вывиха и восстановлению конгруэнтности сочленяющихся поверхностей.

После закрытого или открытого вправления плеча конечность следует иммобилизовать гипсовой лонгетой от здорового надплечья до головок пястных костей повреждённой конечности. Срок обездвиженности – не менее 3-4 недель. Назначают аналгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК.

Вывих бедра

В зависимости от направления силы головка бедра может вывихиваться кзади или кпереди от вертлужнои впадины. Различают четыре основных вида вывихов бедра:

• задневерхний — подвздошный вывих бедра;

• задненижний – седалищный вывих;

• передневерхний — надлонный вывих;

• передненижний — запирательный вывих бедра.

Механизм: чаще у мужчин трудоспособного возраста в результате непрямого механизма травмы, когда насилие, приложенное к бедренной кости, превышает функциональные возможности тазобедренного сустава.

Клиника и диагностика: жалобы на сильную боль и потерю функций тазобедренного сустава, возникшие вслед за травмой. Активные движения невозможны. При попытке выполнения пассивных → симптом пружинящего сопротивления. Нижняя конечность деформирована и занимает вынужденное положение, характерное для каждого вида вывиха + рентген.

· При подвздошном вывихе – бедро умеренно согнуто, приведено и ротировано кнутри. В ягодичной области на стороне вывиха пальпируется головка бедренной кости.

· При седалищном вывихе – бедро значительно согнуто, несколько ротировано внутрь и приведено. Головка бедренной кости прощупывается книзу и кзади от вертлужнои впадины.

· При надлонном вывихе бедра – конечность разогнута, несколько отведена и ротирована кнаружи. При пальпации определяют головку бедренной кости под паховой связкой.

· При запирательном вывихе бедра – нижняя конечность резко согнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена и ротирована кнаружи. Большой вертел не прощупывается, а в области запирательного отверстия определяется выпячивание.

· При передних вывихах бедра обычно отмечают синюшную окраску конечности из-за сдавления сосудов вывихнутым сегментом.

Лечение: обезболивание и вправление вывиха.

1). Способ Кохера (в,г) – предпочтительнее для устранения передних вывихов бедра.

Больного укладывают на пол на спину, помощник фиксирует таз пострадавшего двумя руками. Хирург сгибает конечность больного под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит медленно нарастающее вытяжение по оси бедра в течение 15-20 мин. Эту манипуляцию можно облегчить приёмом, предло-женным Н.И. Кефером: хирург становится на колено, а другую ногу сгибает под прямым углом и подводит в подколенную ямку больного. Захватив голень рукой в надлодыжковой области, врач давит на неё кзади и, как рычагом, производит вытяжение бедра. После тракции бедро приводят, а затем совершают ротацию кнаружи и его отведение. Происходит вправление.

2). Способ Джанелидзе (а,б)

Больного укладывают на стол на живот так, чтобы повреждённая конечность свисала со стола, и в таком положении оставляют на 15-20 мин. Затем повреждённую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под углом в 90° и несколько отводят. Хирург захватывает дистальный отдел голени и своим коленом надавливает на голень больного, производя тракцию по оси бедра, а затем несколько плавных ротационных движений. Бедро вправляется с характерным щелчком. Подтверждение достигнутой цели – отсутствие симптома пружинящего сопротивления и контрольная рентгенография.

После вправления бедра конечность иммобилизуют корытообразной лонгетой от угла лопатки до концов пальцев в течение 4 недель → восстановительное лечение.

Хирургическое лечение – при неэффективности консервативного метода и застарелых вывихах.