1). Поверхностные формы: кожный панариций, паронихия, подногтевой, подкожный панариций, фурункул (карбункул) тыла пальца.

2). Глубокие формы – костный, сухожильный, суставной, костно-суставной панариций, пандактилит.

3). Флегмоны кисти: межпальцевая (комиссуральная), флегмона области тенара / гипотенара, надапоневротическая ладонная флегмона, флегмона срединного ладонного пространства (поверхностная и глубокая), флегмона тыла кисти, перекрестная (U-образная) флегмона тыла кисти с поражением пространства Пирогова-Парона.

Клиническая картина (+диагностика):

· Ведущий симптом любого панариция — боль (ноющая, может иметь пульсирующий характер, усиливаться в ночное время, лишает больных сна).

· Из-за боли пациенты → держат руку в возвышенном положении.

· При самопроизвольном прорыве гноя наружу болевой синдром стихает → ложное впечатление об улучшении состояния пальца, но одновременно нарастает отёк мягких тканей.

· Гиперемия — может быть выражена незначительно или даже отсутствовать при глубоких формах заболевания.

· Локальная гипертермия кожи поражённого пальца, нарушение функций пальца, особенно ограничение движений в нём.

· Часто – ухудшение общего состояния, повышение температуры, слабость, недомоганием.

Лечение.

Главная цель – купирование воспаления при минимальных функциональных и эстетических негативных последствий (сохранить функцию конечности!!!)

Амбулаторное лечение – только при поверхностных формах панариция. Все глубокие формы панариция и флегмоны кисти → госпитализация.

*  Хирургическое лечение

Диагноз острого гнойного заболевания пальца или кисти — абсолютное показание к оперативному лечению. Любые попытки консервативного лечения → риск хронизации процесса, распространения на глубжележащие структуры.

· Наиболее часто при операциях на пальцах кисти выполняют проводниковую анестезию вне очага воспаления. При локализации гнойного очага на ногтевой или средней фалангах пальца → анестезия по Оберсту-Лукашевичу; при распространении процесса проксимальнее → блокада соответствующих нервов в нижней трети предплечья. Для выполнения оперативных вмешательств на кисти метод выбора → блокада лучевого, локтевого и срединного нервов на уровне лучезапястного сустава.

· Оперативное вмешательство следует выполнять при полном обескровливании операционного поля → позволяет определить границы некроза и дифференцировать анатомические структуры, ориентироваться в распространённости процесса, выполнить радикальную некрэктомию и сохранить важные анатомические образования. При локализации процесса на ногтевой или средней фаланге → наложение резинового жгутика на основание пальца, при распространении процесса на основную фалангу или кисть жгут накладывают на предплечье.

· Выбор доступа к гнойному очагу: разрез кожи должен проходить по менее значимым «нерабочим» поверхностям пальцев и кисти, скальпелем следует рассекать только кожу; все дальнейшие манипуляции на тканях выполняют путём «раздвигания» тканей под контролем глаза.

· После эвакуации гноя, ревизии → некрэктомия → гемостаз, санация раны антисептиками.

Обнаружение в раневом отделяемом пузырьков газа, неприятного запаха, стекловидного отёка тканей, «варёного» их вида с отсутствием кровоточивости, диффузного пропитывания тканей экссудатом, распространение некроза за пределы видимых изменений на коже → симптомокомплекс анаэробного поражения тканей → широкое вскрытие очага, послойное дренирование всех вовлечённых клетчаточных пространств.

· Оптимально завершение оперативного вмешательства на кисти наложением первичных швов с дренажно-промывной системой → регулярная санация очага антисептиками в п/о периоде.

· При значительных кожных дефектах, невозможности одномоментной радикальной некрэктомии, подозрении на анаэробный характер заболевания следует → вести рану открыто + мази на гидрофильной основе, протеолитические ферменты, антисептики.

· Иммобилизация оперированного пальца или кисти в послеоперационном периоде обязательна независимо от формы панариция.

· Всем больным → антибиотикотерапия. Тяжёлые, распространённые формы заболевания требуют массивной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии (карбапенемы, цефалоспорины III—IV поколения, производные метронидазола).

· Физиотерапия

Отдельные виды панариция + особенности лечения

* Кожный панариций – скопление гноя между эпидермисом и собственно кожей («пузырь» со скопившимся гнойным экссудатом, часто осложнённый лимфангоитом).

Ø иссекают отслоенный гноем эпидермис, производят тщательную ревизию эрозивной поверхности

*Паронихия — воспаление околоногтевого валика. Часто возникает после маникюра или удаления заусениц. Типичны отёк, гиперемия кожи и болезненность в зоне околоногтевого валика. Может приобретать хроническое течение → разрастание грануляций в зоне основания или края ногтевой с длительной серозно-гнойной экссудацией → в итоге – костная деструкция ногтевой фаланги.

Ø одним или двумя продольными разрезами мобилизуют околоногтевой валик. После некрэктомии и санации → марлевая полоска с мазью на гидрофильной основе между валиком и ногтевой пластинкой для эвакуации экссудата.

*Подногтевой панариций – скопление гнойного экссудата под ногтевой пластинкой.

Ø резекция только отслоенной гноем части ногтевой пластинки, всю ногтевую пластинку удаляют только при полной её отслойке → поверхность, лишённую ногтя, обрабатывают раствором калия перманганата до полной эпителизации.

*Подкожный панариций — гнойно-деструктивное воспаление в подкожной клетчатке, часто – после травмы кожных покровов пальца. На ладонной поверхности пальца за счёт строения подкожной клетчатки по типу «сот» быстро нарастает внутритканевое давление и возникает некроз даже без свободного гнойного экссудата.

Ø в связи с особенностями строения клетчатки фаланг пальцев ограничиться только разрезом кожи недостаточно → обязательна некрэктомия. При уверенности в адекватном ее выполнении → дренажно-промывная система с первичными швами. При отсутствии уверенности → оставить рану открытой, рыхло заполнив её марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе. После очищения раны → вторичные швами / края совмещают полосками лейкопластыря.

*Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит) – скопление гнойного экссудата в узком пространстве сухожильного влагалища. При точечной пальпации тканей пальца пуговчатым зондом – максимальная болезненность по ходу поражённого сухожилия.

Ø сдавление сухожилия экссудатом → некроз нежных сухожильных волокон → экстренное вмешательство. Тактика зависит от состояния прилежащей подкожной клетчатки

Ø  При интактной клетчатке → разрезы и вскрытие сухожильного влагалища в дистальном (на средней фаланге) и проксимальном (в проекции головки соответствующей пястной кости) отделах → эвакуация экссудата и промывание влагалища растворами антисептиков → дркнирование перфорированным микроирригатором на всю длину, ушивание краев раны атравматической нитью.

Ø ПЖК также вовлечена в процесс → продольный разрез по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонь в проекции «слепого мешка» влагалища сухожилий → кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают, выполняют тщательную некрэктомию, иссекают нежизнеспособные участки сухожильного влагалища и некротизированные волокна сухожилия (полностью сухожилие иссекают только при явном его некрозе) → после наложения дренажно-промывной системы рану заполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе, закрытие раны – только после купирования воспалительных явлений и при уверенности в жизнеспособности сухожилий.

*Костный панариций – как осложнение другой формы или после обширной травмы с повреждением кости. Клиника варьирует от отёка тканей с флюктуацией, гиперемией, болезненностью до практически безболезненного поражения фаланги с наличием гнойного свища. Сложность: рентгенологические признаки костной деструкции «опаздывают» от реальных изменений в костной ткани на 7-12 суток →поздняя диагностика.

Ø тактика лечения зависит от выраженности воспалительных явлений в окружающих тканях.

Ø Если заболевание протекает длительно, есть сформированные свищи, по которым дренируется гнойный экссудат, воспалительные явления в коже и ПЖК не выражены. → радикальная некросеквестрэктомия, удаление патологических грануляций в мягких тканях и закрытие раны  первичными швами с наложением дренажно-промывной системы или без неё (при небольших размерах полости). Обширную резекцию кости не выполняют.

Ø При наличии над пораженной костью ПЖК с выраженными острыми воспалительными явлениями → секвестрэктомия, промывание раны антисептиками → рыхлая тампонада марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе → оставляют открытой до купирования острых воспалительных явлений. 

*Суставной панариций – при прогрессировании подкожного и сухожильного панариция или после травмы с первичным повреждением межфалангового сустава. В клинике преобладают признаки острого воспаления с характерным отёком в зоне поражённого сустава, болезненностью и гиперемией. Движения в суставе и осевая нагрузка на него резко болезненны. На рентгенограмме – характерное сужение суставной щели.

*Костно-суставной панариций – часто следствие суставного панариция при неправильном лечении последнего. Важно: появление патологической боковой подвижности и крепитации в суставе + наличие характерных признаков на рентгенограмме (сужение суставной щели в сочетании с очагами деструкции в суставных концах).

Ø Доступ (суставной, костно-суставной панариций) – обычно с тыльной поверхности пальца в проекции соответствующего сустава (Z-образно). Производят артротомию, ревизию полости сустава и удаление гнойного экссудата.

Ø При остутствии очагов деструкции в костной ткани → санация полости сустава растворами антисептиков, дренирование перфорированным микроирригатором, ушивание кожной раны (при отсутствии острых воспалительных явлений в мягких тканях).

Ø Есть костная деструкция → выскабливание костной ложечкой, дренирование полости сустава.

Ø Важно → дальнейшая декомпрессия в суставе (иначе возможно прогрессирование деструкции) → например, тракция модифицированной спицей Киршнера за шёлковую петлю, наложенную на ногтевую пластинку; разработанным устройством для дистракции суставов кисти; наложением дистракционного аппарата.

Ø В результате снижается внутрисуставное давление, возникает диастаз между суставными концами → купирование воспалительных явлений в суставе, препятствие формированию сращений в полости сустава.

Ø Помнить, что наложение дистракционного аппарата возможно только при отсутствии воспалительных явлений в мягких тканях фаланг во избежание развития осложнений, связанных с проведением спиц через воспалённые ткани.