Клинические проявления перитонита, стадии (+часть диагностики)

*Классификация перитонита по фазам/стадиям (Грекова) – в основе фактор времени:

1. Ранняя стадия – до 12 ч,

2. Поздняя – 3 - 5 дней

3. Конечная – 6 - 21 день от момента заболевания.

Однако на практике → значительная разница динамики патологического процесса в зависимости от индивидуальных особенностей организма, причин и условий развития перитонита.

*Наиболее целесообразна классификация с выделением реактивной, токсической и терминальной фаз (Симонян) → стремиться увязать тяжесть клинических проявлений с патогенетическими механизмами перитонита:

1. Реактивная (первые 24 ч) – стадия максимальных местных проявлений и менее выраженных общих проявлений;

2. Токсическая (24-72 ч) – стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций, типичных для интоксикации;

3. Терминальная (свыше 72 ч) – стадия глубокой интоксикации на грани обратимости.

Патогенетическая сущность перехода от реактивной фазы к токсической → в прорыве биологических барьеров, сдерживающих эндогенную интоксикацию (печень, брюшина, кишечная стенка); переход к терминальной фазе перитонита определяется истощением защитно-компенсаторных механизмов.

I стадия – начальная (реактивная). Длительность от нескольких часов до суток.

· Воспалительный процесс в брюшной полости только начинает развиваться; местный перитонит переходит в разлитой.

· Если перитонит развивается в связи с перфорацией органа → клиника из симптомов, свойственных прободной язве, перфорации желчного пузыря, кишки, перфоративному аппендициту и т.д.

· Общие симптомы – более или менее внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся картиной шока (очень резко выраженного при прободной язве, менее – при прободном аппендиците и т. д.).

· Жалобы: на боли (характеристика зависит от причины) + рефлекторная рвота, тошнота.

· Вид пациента страдальческий, покрыт холодным потом, лежит в вынужденном положении, лишен возможности глубоко дышать, сознание сохранено. Температура может быть нормальной, чаще повышена. Пульс частый, малого наполнения, не соответствует температуре. Язык обложен белым налетом, суховат, но слизистая щек еще влажная. Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания.

· Пальпация живота → защитное напряжение мышц. По мере прогрессирования перитонита выраженность симптома уменьшается из-за нарастающей интоксикации и вздутия брюшной стенки. Болезненность при попытке глубокой пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга, выявляются с самого начала перитонита.

· При аускультации в первые часы → могут быть усиленные кишечные шумы, затем перистальтика становится вялой, живот начинает вздуваться.

II стадия – токсическая. Спустя 24-72 ч от начала заболевания. Продолжительность 2-3 сут. Выраженный процесс воспаления.

· В выпоте – фибрин и гной, в кишечных петлях нарушено кровообращение.

· Состояние больного – тяжелое, беспокоят слабость и жажда, продолжается рвота ("фекальная рвота"). Лицо бледнеет, заостряется, глаза западают, акроцианоз.

· Дыхание учащенное, поверхностное. Артериальное давление низкое. Пульс учащен (120 - 140 уд/мин), не соответствует температуре. Сердечные тоны глухие. Язык сухой, обложен налетом, слизистая щек сухая.

· Живот вздут, умеренно напряжен и болезнен при пальпации, явно выражен симптом Щеткина-Блюмберга.

· При перкуссии живота – высокий тимпанит, в отлогих местах живота – притупление перкуторного звука (экссудат).

· Аускультация → резкое ослабление / полное отсутствие кишечных шумов. Иногда – "шум падающей капли". Газы не отходят, стул отсутствует. Олигурия. Исследование через прямую кишку болезненно. Больные обычно еще сохраняют сознание.

III стадия – необратимая (терминальная). Спустя 3 сут и более от начала болезни.

Состояние больного крайне тяжелое (лицо Гиппократа). Сознание спутанное. Кожа бледно-желтушная, цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное, аритмичное, частый еле ощутимый пульс, низкое давление.  Живот вздут, пальпация его малоболезненна, при выслушивании – "гробовая тишина".

Дифференциальная диагностика – преимущественно в начальной фазе перитонита, когда небольшой срок заболевания, общность ряда симптомов → необходимость верификации заболеваний, лапаротомия при которых будет ошибочной. В первую очередь это асептический панкреатогенный перитонит и абдоминальная форма инфаркта миокарда. Сомнения → лабораторные исследования (ферменты крови и мочи, тропониновый тест), функциональные методы (ЭКГ) или методы визуализации органов брюшной полости  (УЗИ, КТ, диагностическая лапароскопия).

Лабораторная диагностика

· Воспалительные изменения в ОАК, анемия,  б/х (СРП)

· Признаки нарастающей печёночно-почечной недостаточности (снижение уровня белка, признаки азотемии)

· Диагностика абдоминального сепсиса → прокальцитонин

Инструментальные методы (признаки основного заболевания + перитонита)

УЗИ брюшной полости (свободная/осумкованная жидкость, растянутые, неперистальтирующие петли кишечника, жидкость между петлями, в плевральных полостях)  и забрюшинного пространства, рентгеновские исследования брюшной полости (растянутые петли кишечника, воздух над уровнем жидкости → абсцесс) и грудной клетки (высокое стояние купола диафрагмы, гиповентиляция легких, жидкость в плевральной полости), КТ или МРТ (см. УЗИ); в качестве последнего этапа → диагностическая лапароскопия.