Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Паховые грыжи. Прямая и косая паховые грыжи. Врожденная и скользящая паховые грыжи. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика паховых грыж. Методы операций. Особенности оперативных вмешательств.

Мужчины –  90—97% больных → эмбриологические особенности.

С III месяца в/у развития – опускание яичек. В области внутреннего пахового кольца выпячивается пристеночная брюшина → влагалищный отросток → выпячивание в паховый канал. К концу VII месяца яички опускаются в мошонку, к моменту рождения должны быть в мошонке, влагалищный отросток брюшины зарастает.

Анатомия (вспомним). Паховый канал – щелевидное пространство, заполнено у мужчин семенным канатиком, у женщин — круглой связкой матки. Стенки пахового канала: передняя — апоневроз наружной косой мышцы живота, нижняя — паховая связка, задняя — поперечная фасция живота, верхняя — свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота.

 

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины → формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Чаще встречаются у детей (90%).

 

Приобретенные паховые грыжи → косая и прямая

Косая паховая грыжа выходит из брюшной полости через наружную (латеральную) паховую ямку. Слои: кожа и ПЖК, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота в пределах пахового канала, m. cremaster, внутренняя семенная фасция (продолжение поперечной фасции живота), грыжевой мешок, связанный рыхлой соединительной тканью с элементами семенного канатика. Грыжевой мешок может быть различной толщины, легко выделяется, достаточно плотный, но гладкий. Содержимым грыжи могут быть все органы брюшной полости за исключением печени (чаще сальник и тонкая кишка). Грыжа имеет косое направление только в начальных стадиях заболевания. По мере увеличения внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении (косая грыжа с выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто бывает двусторонней. Всегда лежит медиальнее семенного канатика, который изолирован от мешка и только прилежит к нему. Слои: кожа и ПЖК, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота, поперечная фасция, грыжевой мешок. Грыжевой мешок при прямой паховой грыже состоит из двух стенок (слоев) - брюшины и поперечной фасции (снаружи) → диф. диагностика прямой и косой паховых грыж.

 

!!! Клинические признаки отличия: При прямой паховой грыже мешок имеет шарообразную форму, часто грыжа бывает двусторонней, при косой – мешок вытянутой формы. Косая паховая грыжа может быть врожденной, прямая - никогда и чаще встречается у людей пожилого возраста. Косая грыжа на поздних стадиях развития становится пахово-мошоночной. Мешок прямой паховой грыжи исключительно редко опускается в мошонку. При исследовании больного обнаруживается, что семенной канатик при прямой паховой грыже расположен кнаружи от грыжевого мешка, а при косой - кнутри.

Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка). Возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова. При операции есть риск вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря.

Клиническая картина и диагностика. Анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения / постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания при натуживании в вертикальном положении тела больного и вправление в горизонтальном. Жалобы: боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе.

Осмотр больного в вертикальном положении → асимметрия паховых областей.

Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала – в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка (врач указательным пальцем, ладонная поверхность которого обращена к задней стенке пахового канала, для того чтобы определить состояние задней стенки, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного бугорка).

В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. Определяют симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательным является исследование органов мошонки (семенных канатиков, яичек и придатков яичек).

У женщин: осмотр и пальпация (ввести палец в наружное отверстие пахового канала практически невозможно). Дифференцируют от кисты круглой связки матки, расположенной в паховом канале (в отличие от грыжи не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит).

 

Еще раз отличия косой и прямой грыж + диф.DS.

Косая паховая грыжа чаще встречается в детском и среднем возрасте; обычно опускается в мошонку и бывает односторонней, задняя стенка пахового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала, грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.

Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей, грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки, редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней; при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаблена, кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала, располагается кнутри от семенного канатика.

Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных признаков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встречается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут быть расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опорожняется мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание появляется новый позыв на мочеиспускание и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря → катетеризация и цистография, толстой кишки → ирригография.

 

Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобретает сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи: оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность, пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпанический. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.

 С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика, вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху.

 

Лечение → хирургическое.

Главная цель — пластика пахового канала.

Этапы операции:

1. Формирование доступа к паховому каналу. Косой разрез параллельно и выше паховой связки от передне-верхней ости подвздошной кости до симфиза.

2. Выделение и удаление грыжевого мешка.

3. Ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров (диаметр 0,6-0,8 см);

4. Пластика пахового канала.

При выборе метода пластики пахового канала учитывают, что основной причиной образования паховых грыж является слабость его задней стенки. Укрепление передней стенки может быть применено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах.

Способ Боброва—Жирара (Боброва-Жирара-Спасокукоцкого швом Кмбаровского) – укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза → дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого отличается тем, что к паховой связке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Шов Кимбаровского обеспечивает соединение одноименных тканей. Краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота окутывают края внутренней косой и поперечной мышц. Этой же нитью прошивают паховую связку. В результате обеспечивается сопоставление одноименных тканей.

Способ Бассини – укрепление задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка под отодвинутым семенным канатиком подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком.

Способ Постемпского – создание пахового канала с новым направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верхней лобковой связке. Верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута апоневроза. Вновь образованный "паховый канал" с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой у внутреннего отверстия пахового канала в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказывались напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную жировую клетчатку и кожу → сразу будет понятно, что списали (этот способ можно и не говорить).

 

В последние годы широкое распространение получил способ пластики пахового канала местными тканями по методу Шоулдайса и аллопластики по Лихтенштейну.

Способ Шоулдайса – модификация операции Бассини. После завершения грыжесечения и удаления грыжевого мешка с помощью непрерывного шва формируют дубликатуру поперечной фасции. Этой же нитью подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой связке, затем поверх семенного канатика сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота в виде дубликатуры (все непрерывно сшивают).

Способ Лихтенштейна – с использованием сеток. После удаления грыжевого мешка на всем протяжении отсепаровывают семенной канатик. Далее полипропиленовую сетку (с отверстиями и браншами для семенного канатика) укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом вначале к латеральному краю прямой мышцы живота вниз до бугорка лонной кости, а затем этой же нитью к куперовой и пупартовой связкам, заходя несколько латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам. После этого скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшивают между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее ушивают края апоневроза наружной косой мышцы живота. Преимущество – в отсутствии натяжения сшиваемых тканей.

Лапароскопическая герниопластика. Произведя языкообразный разрез брюшины с основанием, обращенным к паховой связке, брюшинный лоскут вместе с грыжевым мешком отсепаровывают от подлежащих тканей. В брюшную полость вводят синтетическую сетку и укрывают ею внутреннюю и наружную паховую ямки и внутреннее отверстие бедренного канала (кольца). Края сетки снизу с помощью сшивающего аппарата без натяжения подшивают к лонному бугорку, пупартовой и куперовой связкам, сверху — к мышцам передней брюшной стенки. Преимущество – возможность одновременного закрытия внутреннего отверстия как пахового, так и бедренного каналов. Кроме того, удается избежать осложнений — повреждения подвздошно-пахового нерва, семенного канатика, послеоперационного орхиэпидидимита.

 

Характеристика травмы:

• открытая (ранения, т.е. с повреждением кожных покровов);

• закрытая (ушибы брюшной стенки, органов брюшной полости, забрюшинного пространства).

ДИАГНОСТИКА

Главная задача — не максимально точное определение характера и локализации повреждений, а установление показаний к оперативному вмешательству.

Диагностический алгоритм: переход от простых методов исследования к более сложным.

Жалобы. Основная жалоба – боли в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. При повреждении печени боли иррадиируют в надплечье справа, при травме селезёнки — слева. Могут быть жалобы на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании. Говорим все, что знаем про боль в зависимости от органа + можно про перитонит добавить.

Анамнез – обстоятельства получения травмы → предположение об объёме поражения и дальнейший прогноз.

Если больной в сознании – уточнить (поможет решить вопрос об экстренной операции):

• механизм травмы (автотравма, падение с высоты, побои, ранения холодным оружием, огнестрельная или минно-взрывная травма);
• характер травмирующего агента (рука, нога, длина и ширина ножа и др.);
• приблизительное время получения травмы.

Клиническое обследование → опять же, все, что знаем из клиники повреждения органов/перитонита/кровотечения и пр.

1). Осмотр – есть/нет сознание (сочетанная травма). Положение больного: вынужденное (лежит на боку, подтянув колени к животу) → повреждение полого органа и истечение желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость. Симптом «ваньки-встаньки» (больной из лежачего положения пытается сесть и тут же вновь ложится) → внутрибрюшное кровотечение. Целостность кожных покровов (ранения, кровоподтёки, гематомы, ссадины).

Помнить, что отсутствие повреждений брюшной стенки не исключает тяжёлой травмы внутренних органов. Обращать внимание на вздутие живота, асимметрию в результате «выбуханий». Важный признак повреждения внутренних органов — исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки.

При наружном кровотечении – оценить приблизительную кровопотерю. Цвет кожи и слизистых, пульс, АД → признаки острой анемии вследствие внутреннего кровотечения (бледность; холодный пот; частое поверхностное дыхание; частый пульс, больше 100/мин, слабого наполнения; низкое, менее 100 мм рт.ст., АД).

2). Перкуссия

• Определить печёночную тупость. При разрыве полого органа → свободный газ → под правый купол диафрагмы → уменьшение или исчезновение зоны укорочения перкуторного звука над областью печени. Наличие признака → пневмоперитонеум и разрыв полого органа, отсутствие его не исключает разрыва полого органа.

• Определить притупление в отлогих местах брюшной полости. Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота → скопление в брюшной полости свободной жидкости (кровь, экссудат, кишечное содержимое, моча и др.). Граница укорочения при наличии свободной жидкости в брюшной полости перемещается при повороте пострадавшего на бок, а укорочение перкуторного звука при забрюшинной гематоме при повороте пациента остаётся в прежних границах (симптом Джойса).

3). Аускультация брюшной полости в ранние сроки после получения абдоминальной травмы малоинформативна. Отсутствие кишечных шумов → парез ЖКТ вследствие перитонита или гематомы забрюшинного пространства – уже осложнения.

4). Пальпация. Напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность → повреждение внутренних органов. Резкое вздутие, возникающее в первые 2 ч после травмы, характерно для забрюшинной гематомы. Выраженное вздутие и напряжение мышц наблюдают у пострадавших с разлитым гнойным перитонитом (более чем через 12 ч после травмы полых органов). Положительный симптом Щёткина-Блюмберга → перитонит вследствие повреждения внутренних органов (в первые часы после травмы может отсутствовать). Внутрибрюшное кровотечение → болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа).

5). Пальцевое исследование прямой кишки → при ранениях палец может проникать в параректальную клетчатку, примеси крови и др. на перчатке. Влагалищное илследование женщин → повреждение органов малого таза, внутренних женских половых органов. Катетеризация уретры и мочевого пузыря → повреждение этих органов или признаки разрыва почек (гематурия). Выделение при катетеризации патологически большого количества мочи указывает на внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Лабораторная диагностика

Гемоглобин, лейкоциты, гематокрит (ОАК) – у всех больных в обязательном порядке → кровопотеря, инфекционные осложнения (SIRS). При подозрении на травму брюшной полости определяют группу крови и резус-фактор. Все остальные показатели – дополнительные (б/х, ОАМ и пр.).

Инструментальные методы

В первую очередь – для исключения угрожающего жизни кровотечения, требующего хирургического вмешательства. При тяжёлом состоянии пострадавшего объём исследования должен быть минимизирован, но достаточным для принятия конкретного решения о тактике лечения. Значение лучевых методов исследования возрастает в случаях, когда клиническая диагностика характера и объёма повреждений затруднена: раненый находится в состоянии шока или выраженного алкогольного опьянения, при тяжёлой сочетанной травме, при множественных ранениях (осколочные ранения, ранения дробью), при позднем поступлении в стационар пострадавших с колото-резаными ранениями.

1). УЗИ. Диагностика свободной жидкости в брюшной полости + можно определять объем, выявление разобщения листков брюшины и плевры. Визуализация предполагаемого источника кровотечения (подкапсульные или внутрипаренхиматозные гематомы печени или селезёнки, повреждения почек и поджелудочной железы). При консервативном ведении (наблюдение в динамике) больных с закрытой травмой живота →своевременное выявление осложнений (абсцессы, перитонит), продолжающегося кровотечения. Помнить, что метод малоинформативен в диагностике повреждений полых органов, диафрагмы → угроза развития перитонита. Допплерография → травматические повреждения сосудов, особенно при отсутствии кровотечения. Кроме того, у части больных при закрытой травме живота, не сопровождаемой гемоперитонеумом, УЗИ патологии не обнаруживает.

 

2). Рентгенологическое исследование позволяет:

• определить характер огнестрельного ранения живота или таза;
• выявить повреждения внутренних органов брюшной полости, таза и забрюшинного пространства;
• обнаружить инородные тела и определить их локализацию;
• осуществить рентгенологический контроль во время хирургического вмешательства, а также в послеоперационном периоде;
• исключить или установить наличие сочетанных повреждений органов грудной полости;
• своевременно распознать осложнения.

Методы рентгенологического исследования (можно назвать любые, которые знаем):

• Обзорная рентгенография живота и таза и двух проекциях.

• Обзорная рентгенография грудной клетки.

• Инфузионная урография.

• Цистография.

• Исследование желудка и кишечника с водорастворимым контрастом.

Закрытая травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства — тяжёлый вид повреждений, представляет значительные диагностические трудности. Почти все пострадавшие с закрытой травмой → рентген. Основная задача — своевременное выявление или исключение повреждений органов брюшной полости или забрюшинного пространства и их осложнений, угрожающих жизни больного и требующих срочного оперативного вмешательства.

Рентгенологическая диагностика: обзорное полипозиционное исследование органов грудной клетки и брюшной полости с использованием, по показаниям, контрастирования (если позволяет состояние больного). При подозрении на повреждение почек и  мочеточников выполняют внутривенную урографию, при повреждении мочевого пузыря — ретроградную уретроцистографию. Повреждение полых органов → использование контрастного исследования ЖКТ с барием, водорастворимым контрастным веществом.

Ищем на рентгенограмме: свободный газ (пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум) и жидкость (гемоперитонеум) в брюшной полости (при перфорации полого органа – газ под правым куполом диафрагмы, симптом «серпа») и забрюшинном пространстве, изменения формы и размеров паренхиматозных органов (печень, селезёнка, почки), исчезновение чёткости их контура. Травму живота могут сопровождать функциональные изменения ЖКТ, высокое положение, деформация и ограничение подвижности диафрагмы. При позднем поступлении → признаки перитонита, флегмоны забрюшинного пространства.

Для выявления пневмоперитонеума оптимальна латеропозиция на левом боку, позволяющая выявлять даже небольшое количество свободного газа между тенью печени, боковым отделом брюшной стенки и диафрагмой. В латеропозиции на правом боку диагностику свободного газа в брюшной полости может затруднять газ, содержащийся в желудке и левом изгибе ободочной кишки.

Свободный газ в брюшной полости хорошо выявляется и в вертикальном положении пациента (под диафрагмой с одной или с двух сторон), однако проведение подобного исследования не всегда возможно из-за тяжести состояния больного.

!!! Следует учитывать, что газ в брюшной полости может находиться в течение нескольких суток после хирургических вмешательств (лапаротомия, лапароскопия) и некоторых диагностических манипуляций, не являясь в этих случаях признаком повреждения полого органа.

Повреждение тех отделов ЖКТ, которые частично или полностью расположены забрюшинно (нисходящая часть ДПК, восходящая и нисходящая ободочная кишка, прямая кишка), может сопровождаться появлением свободного газа в забрюшинном пространстве (пневморетроперитонеум). На обзорных рентгенограммах → в виде отдельных мелких пузырьков или полосок, расположенных вблизи поврежденного участка кишки и вдоль большой поясничной мышцы.

 

Гемоперитонеум (кровь в брюшной полости) выявляется на рентгенограммах в горизонтальном положении пациента на спине →расширение и затемнение латеральных каналов, расширение и затемнение межпетельных промежутков, подпечёночного и левого поддиафрагмального пространства, полости малого таза, исчезновение чёткости контуров паренхиматозных органов. Одновременное обнаружение в брюшной полости свободного газа и жидкости возможно на рентгенограммах в латеропозиции (горизонтальный уровень жидкости со скоплением газа над ним).

 

Косвенный признак повреждения забрюшинно расположенных органов — скопление крови в забрюшинном пространстве → на рентгене в виде исчезновения или нечёткости изображения контура большой поясничной мышцы и повышения плотности изображения паравертебральной области с одной или с двух сторон.

Более информативные методы, позволяющие выявлять даже небольшое количество жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве, — УЗИ и рентгеновская КТ.

 

При открытой травме живота показанием к рентгенологическому исследованию служат ранения без чётких клинических признаков проникновения в брюшную полость, низкие ранения грудной клетки (исключить торако-абдоминальную травму), слепые огнестрельные ранения живота, поясничной области, ягодиц, промежности и проксимальных отделов бёдер. Пристальное внимание → поиск инородных тел и определение их локализации. Внутри- или внебрюшинная локализация инородного тела → решающее значение для диагностики проникающего или непроникающего характера ранения брюшной полости.

Достоверный признак проникающего ранения — инородное тело в брюшной полости, иногда в проекции отдельных органов. Расположение инородного тела в брюшной стенке не позволяет достоверно исключить проникающий характер ранения.

Более чувствительна диагностика, основанная на регистрации дыхательных смещений инородных тел при рентгеноскопии/графии. Однонаправленные с диафрагмой перемещения инородного тела свидетельствуют о внутрибрюшной его локализации, противоположные — о локализации в брюшной стенке, отсутствие перемещения инородного тела — о забрюшинной локализации. При рентгенографии смещение инородного тела оценивают относительно свинцовой метки, прикреплённой к передней брюшной стенке, на двух рентгенограммах, последовательно выполненных в фазе глубокого вдоха и выдоха. Перемещение инородного тела однонаправленно со свинцовой меткой характерно для его локализации в брюшной стенке, разнонаправленное перемещение — для локализации в брюшной полости, отсутствие перемещения — для забрюшинной локализации.

В трудных для диагностики случаях характер ранения (проникающее или непроникающее) может быть определён по данным контрастного исследования раневого канала (вульнерографии). Введение в герметизированную рану через резиновый катетер 60-100 мл водорастворимого контрастного вещества с последующим выполнением рентгенограмм брюшной полости в прямой, боковой и косой проекции.

Характерный признак проникающего ранения — поступление контрастного вещества в брюшную полость с распространением его между петлями тонкой кишки, в латеральные каналы и малый таз; признак непроникающего ранения брюшной полости — формирование депо контрастного вещества в брюшной стенке по ходу раневого канала с чёткими контурами без признаков поступления его в брюшную полость.

Обзорная рентгенография живота и таза → повреждение позвоночника и костей таза (плюсом к вышеперечисленному).

 

Компьютерная томография

Значительное место в выявлении гематом паренхиматозных органов и забрюшинного пространства, инородных тел при травме живота. Позволяет визуализировать сосудистые структуры и протоки различных органов с помощью контрастирования.

При организации экстренных исследований (принципы, чем руководствуемся):

• В неотложной КТ с целью диагностики травмы, её осложнений и оценки эффективности лечения нуждаются практически все больные с повреждениями головного мозга, внутренних органов и скелета.

• Противопоказания к проведению неотложной КТ – резкое нарушение жизненно важных функций организма, профузное кровотечение, требующее немедленного хирургического вмешательства.

• При стабилизации состояния больного отсроченная рентгеновская КТ необходима, чтобы изучить состояние органов и структур, недоступных визуализации другими методами исследования или недоступных для ревизии во время экстренной операции.

• Неотложную КТ выполнять максимально быстро; не должна препятствовать проведению лечебных мероприятий.

• Полученную информацию сопоставлять с клинико-лабораторными и инструментальными данными → наиболее рациональная лечебная тактика.

Недостатки: не даёт возможности определить повреждение полых органов: стенок желудка, кишечника, жёлчного и мочевого пузыря. Повреждения их можно определить лишь косвенно, на основании наличия небольшого количества свободной жидкости, прилегающей 

непосредственно к полому органу.

Селективная ангиография

Используют для уточняющей диагностики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Артериография показана при неясной клинической картине и подозрении на травму печени, селезёнки, почек, поджелудочной железы. Особенно информативна при внутриорганных и подкапсульных гематомах. При кровотечении из органов и сосудов в ряде случаев может быть осуществлён эндоваскулярный гемостаз.

Лапароцентез и лапароскопия

Применяют в случаях, когда решается вопрос, что целесообразнее — консервативное динамическое наблюдение, малоинвазивное вмешательство или лапаротомия. Естественно, когда речь идёт о повреждениях, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего и требующих экстренной операции, уточнение диагноза подобным образом нецелесообразно.

Используем данный метод:

· в сомнительных случаях при удовлетворительном состоянии раненого и невыраженных симптомах проникающего ранения живота и таза

· при тяжёлом состоянии пострадавшего, сочетанных ранениях различных анатомических областей, когда клинические проявления повреждения органов брюшной полости или таза выражены слабо

При невозможности выполнения диагностической лапароскопии — диагностический лапароцентез.

Лапароцентез малоинформативен при повреждении забрюшинных органов и образовании забрюшинных гематом, нельзя исключить ранения купола диафрагмы, задней поверхности печени, задней стенки желудка и поджелудочной железы. Кроме того, введение в брюшную полость воздуха для проведения лапароцентеза в случаях торакоабдоминальных ранений может резко ухудшить дыхание, а переломы костей таза или позвоночника ограничивают повороты туловища, необходимые для более тщательной ревизии брюшной полости.

Видеолапароскопия

Наиболее информативный метод в сложных диагностических случаях у пострадавших с абдоминальной травмой — видеолапароскопия. Она показана:

· пострадавшим с закрытой травмой живота, у которых после комплексной диагностики остались сомнительные показания к хирургическому вмешательству — наличие свободной жидкости в брюшной полости с предполагаемым объёмом менее 500 мл, нечёткие перитонеальные симптомы;

· больным с открытой травмой живота при наличии множественных (более пяти) ранений передней брюшной стенки холодным оружием и отсутствии клинических и инструментальных данных о характере этих ранений (проникающие или нет), цель — ревизия париетальной брюшины;

· при невозможности проведения ревизии раневого канала на всём протяжении во время первичной хирургической обработки раны и отсутствии клинических и инструментальных данных за проникающий характер (цель исследования — ревизия париетальной брюшины);

· при доказанном проникающем ранении брюшной стенки без клинических и инструментальных признаков повреждения органов брюшной полости.

Видеолапароскопия противопоказана при дыхательных и гемодинамических нарушениях.

Нецелесообразно её выполнение при перитоните, наличии свободного газа в брюшной полости, при гемоперитонеуме объёмом более 500 мл (по клинической картине внутрибрюшного кровотечения и данным УЗИ) → сразу срединная лапаротомия. Наложение пневмоперитонеума абсолютно противопоказано при подозрении на разрыв диафрагмы → быстрое развитиенапряжённого пневмоторакса и гибель пациента.

 

Диагностическая лапаротомия

Достоверный способ разрешения сомнений при распознавании повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Её используют, когда исчерпаны все клинические, лучевые (аппаратные) и инструментальные (лапароцентез и лапароскопия) методы диагностики.

Показана:

· при подозрении на продолжающееся внутрибрюшное кровотечение;

· в случаях, когда нельзя исключить повреждение внутрибрюшных органов у больного с сочетанной травмой в тяжёлом состоянии, несмотря на детальное обследование, включая УЗИ, лапароцентез, лапароскопию;

· при удовлетворительном состоянии больного, когда активное обследование, выполненное в течение-2-3 ч (включая и специальные методы), не разрешает сомнения о повреждении органов брюшной полости;

· при проникающих ранениях, выявленных во время первичной хирургической обработки ран.

 

Основная цель — тщательная ревизия органов брюшной полости, операцию проводят под наркозом с применением миорелаксантов.

Предпочтительна срединная лапаротомия. В зависимости от находок выполняют оперативные вмешательства на повреждённых органах + поиск источника кровотечения (при его наличии) и его остановка. Завершается лапаротомия тщательной санацией брюшной полости, дренированием через отдельные разрезы-проколы (контрапертуры) на передней брюшной стенке силиконовыми двухпросветными трубками. Если показаний к тампонаде брюшной полости нет, операционную рану зашивают наглухо.

ЛЕЧЕНИЕ

Больные с ранениями живота, как проникающими, так и непроникающими, подлежат хирургическому лечению. Появление признаков внутрибрюшного кровотечения или перитонита – показание к лапаротомии.

Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, с внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, не имеющими тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными субкапсулярными гематомами. Консервативное лечение требует исключения интенсивного внутрибрюшного кровотечения, тщательного динамического наблюдения с использованием УЗИ или КТ.

Хирургическое лечение

При явных признаках проникающего ранения живота операцию сразу начинают со срединной лапаротомии. Во всех остальных случаях → сначала ПХО раны (удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз и наложение швов + окончательное установление характера ранения (проникающее или нет)).

Существует правило: рана передней брюшной стенки должна быть обработана так, чтобы хирург мог отчётливо видеть дно раневого канала, если оно не доходит до листка брюшины. Если раневой канал достигает предбрюшинной клетчатки → тщательно осмотреть прилегающие участки брюшины, чтобы не пропустить самого незначительного её дефекта. Здесь помогает сопоставление размера кожной раны с размерами раневого канала при послойном его рассечении: если размеры раневого канала по ходу обработки остаются равными размерам кожной раны, это свидетельствует о большой длине раневого канала; такие раны бывают, как правило, проникающими. Обнаружение дефекта брюшины — показание к срединной лапаротомии.

Учитывая, что до окончания ПХО раны невозможно решить вопрос о необходимости лапаротомии, обработку ран при отсутствии противопоказаний следует выполнять под наркозом с миорелаксантами. Перед наркозом в обязательном порядке вводят желудочный зонд, а после введения в наркоз производят катетеризацию мочевого пузыря.

Обработка эвентрированных органов. Выпавшие наружу петли кишечника и рану обмывают тёплым стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, затем — раствором антисептика. Если кишка не повреждена и свободно вправляется в брюшную полость, её вправляют, рану временно тампонируют стерильной салфеткой. Повреждённую петлю окутывают салфеткой, оставляют временно на передней брюшной стенке, которую тщательно обрабатывают раствором антисептика → лапаротомия. Выпавшую прядь сальника в любом случае перевязывают и отсекают, не вправляя в брюшную полость.

Доступ – срединная лапаротомия от мечевидного отростка до 4-6 см ниже пупка (длина раны не менее 20 см). Широкий доступ, т.к. хирург не может предвидеть объём и локализацию повреждений. Через небольшой доступ невозможны полноценная ревизия и свободное вмешательство на органах.

Временный гемостаз и эвакуация крови. В момент вскрытия брюшной полости кровотечение из повреждённых сосудов усиливается за счёт снижения внутрибрюшного давления → поддержание гемодинамики (анестезиолог), временная остановка кровотечения (хирург), эвакуация крови из брюшной полости (ассистент). Если есть возможность – кровь можно реинфузировать.

Источник кровотечения обнаруживают по пульсирующей струе крови. Наиболее простой приём временного гемостаза — пережатие кровоточащего сосуда пальцами. При повреждениях печени и селезёнки → пережать печёночно-двенадцатиперстную связку или

ножку селезёнки. Для остановки кровотечения из аорты, подвздошных артерий, нижней полой вены → прижать к позвоночнику (плотной ткани), выделить сосуды проксимальнее и дистальнее раны, наложить турникеты либо мягкие сосудистые зажимы. В наиболее тяжёлых случаях → тампонада кровоточащих органов или сосудов с последующей окончательной остановкой кровотечения (перевязка сосудов, наложение швов, резекция или удаление органа).

Ревизия органов брюшной полости. Достижение временного гемостаза → ревизия органов. Лучше начинать с полых органов (чтоб сразу изолировать места повреждения, прекратить дальнейшее инфицирование брюшной полости, решить вопрос о допустимости реинфузии крови из брюшной полости). Перед ревизией → блокада прокаином (новокаином) корня брыжейки тонкой, поперечно-ободочной и сигмовидной кишки.

При любом повреждении передней стенки желудка, ДПК или поджелудочной железы следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, поджелудочную железу и ДПК. Повреждение ДПК распознают по жёлчному прокрашиванию и присутствию пузырьков газа в забрюшинном пространстве. При подозрении на травму ДПК её заднюю стенку необходимо мобилизуют по Кохеру и тщательно осматривают.

Ревизию тонкой кишки начинают с первой петли у корня брыжейки поперечно-ободочной кишки (область связки Трейтца). Затем петли последовательно извлекают, осматривают и погружают в брюшную полость. Большие субсерозные гематомы следует вскрывать, чтобы исключить сообщение гематомы с просветом кишки. Ревизию толстой кишки начинают с илеоцекального угла. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки рассекают брюшину по наружному краю кишки. Ревизия полых органов заканчивается осмотром прямой кишки и мочевого пузыря. В ходе ревизии ушивать дефекты органов не следует, так как может выявиться необходимость их резекции.

Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно. При тяжёлом кровотечении из печени, если пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки оказалось неэффективным, используют временное пережатие нижней полой вены, чтобы полностью выключить печень из кровообращения (вену пережимают выше и ниже печени с помощью турникетов). Полное выключение печени из кровообращения возможно на срок не более 20 мин.

Для обзора поджелудочной железы рассекают желудочно-ободочную связку.

Забрюшинная гематома подлежит ревизии при любом ранении. При закрытой травме живота забрюшинную гематому не вскрывают, если пальпаторно целость почек не вызывает сомнений, гематома не нарастает и очевидна её причина — перелом костей таза или позвоночника. Быстрое нарастание гематомы, кровотечение в свободную брюшную полость, подозрение на разрыв почки — показания к ревизии. Над гематомой рассекают задний листок брюшины и на обильно кровоточащие сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы. Венозное и капиллярное кровотечение временно останавливают тампонадой.

Реинфузия крови. Показание — кровопотеря более 500 мл. Кровь, излившаяся в брюшную полость, пригодна для проведения реинфузии по жизненным показаниям. Современные инструкции регламентируют забор крови из брюшной полости с помощью специального аппарата для реинфузии типа cell-saver.

Преимущества реинфузии: возможность быстрого использования крови без определения группы и индивидуальной совместимости; возвращение в сосудистое русло крови, участвующей в переносе кислорода и содержащей ферменты и иммунные тела данного пострадавшего, что повышает сопротивляемость организма в раннем послеоперационном периоде; отсутствие риска передачи вирусных заболеваний и риска индивидуальной непереносимости. Реинфузия противопоказана при повреждениях полых органов, длительном (более 24 ч) сроке с момента травмы, выраженном гемолизе.

 

ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Диагностика открытого повреждения не вызывает сомнений при наличии раны брюшной стенки. Труднее решить вопрос, проникает ли рана в брюшную полость или является непроникающей. Абсолютные и прямые признаки проникающего ранения — выпадение из раны внутренних органов и тканей (чаще это пряди большого сальника, реже — петли тонкой кишки), истечение из раны кишечного содержимого, жёлчи или мочи с соответствующим окрашиванием повязки (белья) и запахом.

При отсутствии этих признаков диагноз проникающего ранения ставят на основании косвенных симптомов, указывающих на наличие патологического содержимого (кровь, кишечное содержимое, моча) в брюшной полости. Наличие большого количества крови в брюшной полости сочетается с симптомами общей кровопотери, а содержимого желудочно-кишечного тракта и мочи — с признаками интоксикации и перитонита.

В сомнительных случаях, когда симптоматика со стороны брюшной полости неясна или отсутствует, окончательное заключение о характере ранения выносят только после ПХО раны брюшной стенки.

Изолированное повреждение брюшной стенки сопровождается острой болью, рефлекторным сокращением мышц брюшного пресса, мышечным напряжением. Болезненность локализуется вначале в области пупка, а затем распространяется по всему животу. Пострадавший старается лежать на спине (реже на боку) с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Иногда боль иррадиирует в спину. Через 3-4 ч после травмы боли стихают, однако при движениях, перемене положения тела они вновь появляются.

Патогномоничный симптом — невозможность перейти из лежачего положения в сидячее без помощи рук.

Псевдоперитонеальный синдром → ненужная лапаротомия → для предотвращения – диагностика с помощью УЗИ и лапароскопии.

Лечение изолированных повреждений брюшной стенки состоит в соблюдении строгого постельного режима. Гематома может постепенно самостоятельно рассосаться, при разрыве мышцы образуется посттравматическая грыжа. Обширную гематому брюшной стенки можно пунктировать и аспирировать. Оперативное вмешательство показано при её нарастании (вскрыть, полость опорожнить от крови и сгустков, лигировать кровоточащий сосуд и восстановить целостность мышцы). Рану ушивают послойно, оставляют дренаж.

Нагноившуюся гематому вскрывают, рану лечат как гнойную. Прогноз при изолированных повреждениях брюшной стенки благоприятный.

 

По этиологическому фактору:

· первичный – гематогенная или иная транслокация возбудителей из экстраперитонеального очага (спонтанный перитонит у детей и взрослых, туберкулёзный);

· вторичный (вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости, послеоперационный, посттравматический);

· третичный (персистирующий или вялотекущий).

По распространённости:

· отграниченный (инфильтрат или абсцесс);

· неотграниченный:

Ø местный (менее 3 из 9 анатомических областей брюшной полости)

Ø распространённый (3 и более анатомические области брюшной полости).

По характеру патологического содержимого в полости брюшины: серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, каловый, геморрагический, химический.

Клиническая картина

Симптомы основного заболевания + «наслоения» на них признаков воспаления брюшины, абдоминального сепсиса или септического шока.

Клинические проявления перитонита определены сочетанием 3 моментов.

 1. Синдром, характерный для заболевания или травмы, вызвавших перитонит:

• острое начало — «кинжальная» боль; перфорация полого органа, абсцессов или кист, нарушение мезентериального кровообращения, странгуляция кишечника, травма;
• постепенное развитие — гнойно-деструктивные заболевания органов брюшной полости, первичный перитонит.

Лабораторная диагностика

· Воспалительные изменения в ОАК, анемия,  б/х (СРП)

· Признаки нарастающей печёночно-почечной недостаточности (снижение уровня белка, признаки азотемии)

· Диагностика абдоминального сепсиса → прокальцитонин

Инструментальные методы (признаки основного заболевания + перитонита)

УЗИ брюшной полости (свободная/осумкованная жидкость, растянутые, неперистальтирующие петли кишечника, жидкость между петлями, в плевральных полостях)  и забрюшинного пространства, рентгеновские исследования брюшной полости (растянутые петли кишечника, воздух над уровнем жидкости → абсцесс) и грудной клетки (высокое стояние купола диафрагмы, гиповентиляция легких, жидкость в плевральной полости), КТ или МРТ (см. УЗИ); в качестве последнего этапа → диагностическая лапароскопия.

Классификация ЧМТ

· По этиологии (автодорожная, спортивная, производственная, бытовая)

· Закрытая ЧМТ – целостность покровов черепа сохранена или рана до апоневроза, перелом костей свода черепа без ранения мягких тканей головы и апоневроза

· Открытая ЧМТ – повреждение покровных тканей головы, апоневроза, костей черепа; перелом основания черепа → есть сообщение полости черепа с внешней средой

Закрытая ЧМТ (по Пти)

· Сотрясение

· Ушиб ГМ (легкой, средней, тяжелой степени)

· Сдавление ГМ (с ушибом/без ушиба)

· Диффузной аксональное повреждение

*по степени тяжести:

1. легкая – сотрясение, ушиб ГМ легкой степени

2. средняя – ушиб средней степени тяжести

3. тяжелая – ушиб тяжелой степени, сдавление ГМ, диффузное аксональное повреждение

 

Периоды закрытой ЧМТ

1). Острый – от повреждающего воздействия до стабилизации симптомов/смерти, 2-10 недель

2). Промежуточный – от стабилизации неврологических нарушений до РЕГРЕССА или формирования СТОЙКИХ симптомов, 2-6 месяцев

3). Отдаленный – клиническое выздоровление / максимальная стабилизация или прогрессирование новой симптоматики (при выздоровлении – 2 года, прогредиентное течение – пожизненно).

 

Сотрясение ГМ – легкая, диффузная ЧМТ; НЕпродолжительные функциональные нарушения

Диагностические критерии:

1). Кратковременное нарушение сознания – несколько сек-до 20-30 минут

2). Ретроградная амнезия

3). Тошнота, рвота

4). Вегетативные нарушения (бледность кожи, тахикардия)

5). Общемозговая симптоматика

6). Очаговые симптомы отсутствуют

7). Микроневрологическая симптоматика (горизонтальный нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, атаксические расстройства – все регрессирует в течение до 7 суток)

 

*лечение (учебник): консервативное, симптоматическая терапия: ненаркотические анальгетики при болях, антибактериальные средства при наличии ран мягких тканей, вазотропные и ноотропные препараты и т.п.

 

Диагностика ЧМТ

Оценка тяжести: глубина и длительность потери сознания, степень нарушения витальных функций, выраженность и характер очаговых симптомов

Нарушение сознания при ЧМТ

1). Ясное – полная сохранность сознания, адекватные реакции на окруж.раздражители, полная ориентация, бодрствование

2). Умеренное оглушение – частичная дезориентация, умеренная сонливость, выполнение всех команд

3). Глубокое оглушение – дезориентация, глубокая сонливость, выполнение только простых команд (реагирует на боль)

4). Сопор – патологическая сонливость, но сохранены защитные реакции, открывание глаз на раздражители, способность локализовать боль, НЕ возможен словесный контакт

5). Кома 1 – глубокая сонливость, отсутствие открывания глаз, НЕТ реакции на громкий речевой раздражитель, НЕкоординированные защитные движения БЕЗ локализации болевых ощущений

6). Кома 2 – глубокая сонливость, отсутствие защитных реакций на боль

7). Кома 3 – глубокая сонливость, мышечная гипотония, катастрофическое состояние витальных функций

Шкала Глазго: тяж. ЧМТ – 3-7 баллов, сред. ЧМТ – 8-12 баллов, лег. ЧМТ – 13-15 баллов.

 

Диафизарные переломы бедра

Причины: прямой сильный удар тяжелым предметом, движущимся транспортным средством, падение с высоты.

Клиника и диагностика: жалобы на боли в области бедра и невозможность пользоваться конечностью. Укорочение конечности на 8-10 см → складки кожи над надколенником, снижение тонуса мышц, выраженная патологическая подвижность. Мягкие ткани в области перелома напряжены (большое кровоизлияние). Проверить пульсацию артерий, чувствительность кожи на стопе !!! + рентгенограмма.

* При переломах в верхней трети под действием тяги мышц центральный отломок

смещается кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведён и подтянут кверху → деформация под углом, открытым кнутри.

* При переломе в средней трети центральный отломок несколько отклонён кпереди и кнаружи, периферический — смещён кверху и слегка приведён. Деформация конечности происходит из-за псмещения по длине и умеренного углообразного

искривления.

* Перелом в нижней трети бедра характеризуется смещением центрального отломка кпереди и кнутри за счёт тяги сгибателей и мощных приводящих мышц. Короткий периферический отломок в результате сокращения икроножных мышц отклоняется кзади. Возможно повреждение нервно-сосудистого пучка костным фрагментом: чем короче дистальный отломок, тем больше его смещение → сдавление сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке → острое расстройство кровоснабжения дистального отдела конечности.

Лечение:

Переломы без смещения → обезболивание, тазобедренная гипсовая повязка (от сосков до голеностопного сустава, либо укороченная – ниже коленного сустава) на 8-10 недель (после высыхания гипса → домашнее лечение, можно ходить на костылях, постепенно увеличивая нагрузку). Правило: чем выше перелом – тем больше отведение бедра.

Переломы со смещением + косые и спиральные → репозиция с помощью скелетного вытяжения (спица через надмыщелки бедренной кости), через 6-8 недель – тазобедренная гипсовая повязка.

Оперативное лечение: невозможность удержать отломки в правильном положении после репозиции, особенно при поперечных переломах, неустраненная интерпозиция мягких тканей между отломками, переломы со сдавлением крупных сосудов и нервов, угроза прободения кожи сместившимися отломками.

Метод выбора – остеосинтез (накостный пластинами или интрамедуллярный) → ушивание раны кетгутом и наложение гипсовой тазобедренной повязки. Современный, наиболее перспективный метод интрамедуллярного остеосинтеза – остеосинтез блокируемыми штифтами.

 

Вывих бедра

В зависимости от направления силы головка бедра может вывихиваться кзади или кпереди от вертлужнои впадины. Различают четыре основных вида вывихов бедра:

• задневерхний — подвздошный вывих бедра;

• задненижний – седалищный вывих;

• передневерхний — надлонный вывих;

• передненижний — запирательный вывих бедра.

Механизм: чаще у мужчин трудоспособного возраста в результате непрямого механизма травмы, когда насилие, приложенное к бедренной кости, превышает функциональные возможности тазобедренного сустава.

Клиника и диагностика: жалобы на сильную боль и потерю функций тазобедренного сустава, возникшие вслед за травмой. Активные движения невозможны. При попытке выполнения пассивных → симптом пружинящего сопротивления. Нижняя конечность деформирована и занимает вынужденное положение, характерное для каждого вида вывиха + рентген.

· При подвздошном вывихе – бедро умеренно согнуто, приведено и ротировано кнутри. В ягодичной области на стороне вывиха пальпируется головка бедренной кости.

· При седалищном вывихе – бедро значительно согнуто, несколько ротировано внутрь и приведено. Головка бедренной кости прощупывается книзу и кзади от вертлужнои впадины.

· При надлонном вывихе бедра – конечность разогнута, несколько отведена и ротирована кнаружи. При пальпации определяют головку бедренной кости под паховой связкой.

· При запирательном вывихе бедра – нижняя конечность резко согнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена и ротирована кнаружи. Большой вертел не прощупывается, а в области запирательного отверстия определяется выпячивание.

· При передних вывихах бедра обычно отмечают синюшную окраску конечности из-за сдавления сосудов вывихнутым сегментом.

Лечение: обезболивание и вправление вывиха.

1). Способ Кохера (в,г) – предпочтительнее для устранения передних вывихов бедра.

Больного укладывают на пол на спину, помощник фиксирует таз пострадавшего двумя руками. Хирург сгибает конечность больного под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит медленно нарастающее вытяжение по оси бедра в течение 15-20 мин. Эту манипуляцию можно облегчить приёмом, предло-женным Н.И. Кефером: хирург становится на колено, а другую ногу сгибает под прямым углом и подводит в подколенную ямку больного. Захватив голень рукой в надлодыжковой области, врач давит на неё кзади и, как рычагом, производит вытяжение бедра. После тракции бедро приводят, а затем совершают ротацию кнаружи и его отведение. Происходит вправление.

 

2). Способ Джанелидзе (а,б)

Больного укладывают на стол на живот так, чтобы повреждённая конечность свисала со стола, и в таком положении оставляют на 15-20 мин. Затем повреждённую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под углом в 90° и несколько отводят. Хирург захватывает дистальный отдел голени и своим коленом надавливает на голень больного, производя тракцию по оси бедра, а затем несколько плавных ротационных движений. Бедро вправляется с характерным щелчком. Подтверждение достигнутой цели – отсутствие симптома пружинящего сопротивления и контрольная рентгенография.

После вправления бедра конечность иммобилизуют корытообразной лонгетой от угла лопатки до концов пальцев в течение 4 недель → восстановительное лечение.

Хирургическое лечение – при неэффективности консервативного метода и застарелых вывихах.

Фурункул и фурункулёз

Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и его сальных желёз. Множественное (одновременное поражение несколькими фурункулами или последовательное (один за другим) возникновение фурункулов на различных участках тела) поражение фурункулами – фурункулёз.

*местный – нескольких фурункулов на коже одной анатомической области,

*распространённый – на коже  нескольких анатомических областях,

*рецидивирующий – хронический фурункулез с редкими и непродолжительными ремиссиями.

Этиология: внедрение в волосяной фолликул Staphylococcus spp. (чаще золотистого). По мере развития заболевания вокруг волосяного фолликула → воспалительный грануляционный вал, препятствующий распространению инфекции на окружающую ПЖК и придатки кожи. В большинстве случаев – самостоятельное отторжение гнойно-некротического стержня вместе с волосом → точечный белесоватый рубец.

Предрасполагающие факторы: недостаточное соблюдение правил личной гигиены, микроповреждения, в первую очередь у больных сахарным диабетом и ожирением, гормональная перестройка организма в период полового созревания.

Клиника: в период формирования инфильтрата (фаза инфильтрации) → общие симптомы заболевания: недомогание, повышение температуры, болевые ощущения, часто – реакция регионарных л/у (увеличение, уплотнение, болезненности при пальпации). В крови – умеренный лейкоцитоз, иногда с п/я сдвигом, повышение СОЭ.

В среднем инфильтрат формируется в течение 1-2-ых суток заболевания, гнойно-некротический стержень — к 5-7 суткам. Далее стержень отторгается вместе с погибшим волосом и некротизированным участком кожи (фаза отторжения гнойно-некротического стержня) → в центре инфильтрата образуется округлая рана глубиной от 0,5 до 1,5 см (кратер фурункула) → быстро купируется общая симптоматика и реакция регионарных л/у.

Инфильтрация кожи разрешается, рана заполняется грануляциями и заживает.

Осложнения: регионарный лимфангит , лимфаденит, абсцесс, флегмона, реактивный гнойный артрит, гнойный тромбофлебит и сепсис.

Диагностика: обычно не представляет трудностей. У основания волоса сначала появляется небольшая эпидермальная пустула с участком гиперемии вокруг, затем пустула вскрывается и высыхает, образуя корочку, под которой постепенно формируется некроз кожи. Одновременно  вокруг волосяного фолликула образуется воспалительный инфильтрат, конусовидно выступающий над поверхностью кожи. Кожа над ним резко гиперемирована, натянута, в центре чётко обозначен участок некроза.

Лечение: неосложнённые формы – амбулаторно. Госпитализация – при фурункулах, расположенных на лице выше верхней губы, фурункулах новорождённых, осложнённых формах заболевания и рецидивирующем течении фурункулёза.

* Местное лечение → купирование воспалительного процесса непосредственно в очаге (ежедневные обработки кожи вокруг фурункула растворами антисептиков). Используют высокоосмотические антибактериальные мази → способствуют размягчению кожи над фурункулом, предупреждают распространение инфекции. Целесообразно физиотерапевтическое воздействие: местное УФО + магнитолазерной и УВЧ-терапия. Своевременное проведение такого лечения приводит к регрессу заболевания (без формирования и отторжения гнойно-некротического стержня), иногда, наоборот, способствует формированию грануляционного вала и более быстрому созреванию фурункула и отхождению некротических масс. Антибактериальная терапия при неосложнённых фурункулах (за исключением локализации на лице) не используется.

При лечении фурункулёза – выясняем причины повторного появления фурункулов (кровь на ВИЧ, сахар, развернутый иммунологический статус пациента).

* Хирургическая тактика – только при зрелом фурункуле, когда из-за плотного некроза полностью сформированный и отграниченный гнойно-некротический стержень не может самостоятельно отторгнуться, а напряжение в гнойнике и риск прорыва грануляционного вала нарастают.

Через устье волосяного фолликула вводят кончик хирургического зажима «Москит» и, постепенно раздвигая бранши, расширяют устье до размера, необходимого для полноценного отторжения некротических масс. В некоторых случаях допускают надсечение кожи (не рассечение фурункула!) над гнойником и аккуратное удаление гнойно-некротического стержня узкой стороной ложки Фолькмана. При этом следует избегать грубого выскабливания, при котором можно повредить грануляционный вал.

Хирургическое лечение показано в случае абсцедирования фурункула или формирования флегмоны → хирургическая обработка гнойно-некротического очага с удалением некротизированных тканей, санация антисептиками, дренирование турундой с водорастворимой мазью.

Антибактериальная терапия показана больным сахарным диабетом, а также при осложнённых формах заболевания и фурункулах лица → полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 1-го и 2-го поколений и фторхинолоны.

 

Карбункул

Острое гнойно-некротическое одновременное воспаление нескольких рядом расположенных волосяных фолликулов и их сальных желёз. Чаще всего бывает одиночным, возможны рецидивы – в той же зоне неподалеку от рубца. Наиболее типичная локализация для карбункула — задняя поверхность шеи, спина, ягодицы и живот.

Этиология: Stafylococcus aureus в результате поражения нескольких волосяных фолликулов + ассоциации других патогенных м.о. (Streptococcus spp., E. coli) → расстройства кровоснабжения кожи, микротромбозы → деструктивные процессы, некроз жировой ткани и подлежащей фасции → расплавление подлежащих тканей с образованием большого количества гноя, который выделяется наружу через многочисленные отверстия в некротизированной коже («пчелиные соты» или «сито»).

Клиника: небольшой воспалительный инфильтрат на коже, который быстро увеличивается в размерах, вовлекая в патологический процесс соседние волосяные фолликулы и сальные железы. Кожа над ним напряжена, отёчна, резко гиперемирована. По мере развития тромбозов и нарушения кровообращения → гиперемия приобретает багровый оттенок.

Лишённая кровоснабжения кожа → некроз тканей → гнойное расплавление → выделение сливкообразного гноя через отверстия в эпидермисе. Общеинфекционные клинические симптомы + интенсивные боли в области поражённого участка тела. ОАК – значительный лейкоцитоз с выраженным п/я сдвигом до юных форм, при генерализации инфекции – анемия, токсический нефрит, гепатит и токсическая миокардиодистрофия.

Диагностика: характерные выраженные местных симптомов заболевания.

*сибиреязвенный карбункул отличается от безболезненным формированием инфильтрата и некроза, отсутствием эффекта «пчелиных сот» или «сита», сохранением воспаления вокруг очага и интоксикации даже после отторжения некротических масс и формирования язвы.

Лечение: активная тактика, лечение – в стационаре → комплексное лечение (хирургическое, общее, местное, физиотерапия).

* Хирургическое лечение: хирургическая обработка гнойно-некротического очага с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Некрэктомия → трудности в связи с необходимостью иссечения глубоких мягкотканных структур. Операцию заканчивают тщательным гемостазом, обильным промыванием раны растворами антисептиков и рыхлой тампонадой раны салфетками, пропитанными высокоосмотическими мазями на водорастворимой основе. Целесообразны интраоперационная обработка раны пульсирующей струей антисептиков, плазменными потоками; выполнение ультразвуковой кавитации.

* Местное лечение: механическая (этапные некрэктомии, пульсирующая струя антисептиков во время перевязки), физическая (УЗ-кавитация, озон), химическая (высокоосмотические мази, протеолитические ферменты) санация раны, очищение раны от некротических масс, стимуляция репаративных процессов (гелевые повязки, различные мази, стимулирующие рост и деление клеток), профилактика рецидивов гнойного воспаления.

*перспективное направление стимуляции репаративных процессов в ране – применение ауто- и аллогенных культур клеток кожи (фибробластов и кератиноцитов), полученных методом биотехнологии → уменьшение глубины и размеров раны + улучшение результатов пластических операций.

К следующему этапу хирургического лечения приступают полного очищения раны, когда вся её площадь покрывается активными грануляциями → наиболее часто используют пластику местными тканями (наложение ранних вторичных швов, перемещение встречных кожных лоскутов) и аутодермопластику расщеплённым свободным кожным лоскутом.

Антибактериальная терапия. До получения результатов бак.посева – эмпирическая (цефалоспорины 1-го и 2-го поколения + аминогликозиды и метронидазол, цефалоспорины 4-го поколения и метронидазол, фторхинолоны и метронидазол, защищенные пенициллины и линкозамиды). При подозрении на метициллинрезистентные стафилококки → ванкомицин, линезолид. После завершения бактериологического исследования → этиотропная антибактериальную терапию с учётом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

* Физиотерапевтическое лечение — УВЧ-, лазеро-, магнитотерапии → улучшение микроциркуляции; УФО препятствует распространению инфекции по коже.

Лечение карбункула предусматривает также мероприятия по борьбе с интоксикацией, профилактику осложнений, коррекцию нарушений гомеостаза, купирование болевого синдрома, лечение сопутствующей патологии.

Гнойный гидраденит

Острое гнойное воспаление потовых желёз.

Страдают преимущественно женщины молодого и среднего возраста. Инфекция попадает в проток потовой железы через микротравму, возникающую при бритье, применяемые антиперспиранты препятствуют потоотделению и вымыванию стафилококков наружу, способствуя развитию микробного воспаления непосредственно в железе.

Этиология: чаще золотистый стафилококк, проникающий в потовые железы через микроповреждения кожи. Чаще заболевание локализуется в подмышечных областях, иногда в паховых складках или в области молочных желёз у женщин.

Клиника: начало – с образования под кожей небольшого болезненного узелка, кожа над ним не изменена. Через 1-2 сут узелок увеличивается в размерах, выступает над поверхностью кожи, сначала краснеющей, а затем приобретающей багрово-синюшный оттенок. Боль нарастает, мешает активным движениям. По мере гнойного расплавления инфильтрата → флюктуация в центре, кожа истончается → наружу прорывается густой гной. В среднем формирование инфильтрата и гнойника происходит за 7-10 дней.

Одиночное поражение потовой железы обычно не сопровождается общей симптоматикой (возможно лёгкое недомогание, кратковременное повышение температуры до субфебрильной). Реакция со стороны периферической крови отсутствует или носит несущественный характер. При гнойном поражении нескольких потовых желёз → эндогенная интоксикация.

Диагностика: типичная локализация, характерная клиническая картина заболевания.

Лечение: направлено на санацию гнойного очага, борьбу с распространением инфекции, профилактику рецидивов заболевания. Единичный гидраденит лечат амбулаторно. При множественном поражении с признаками интоксикации – стационарное лечение.

* Общее лечение при одиночном гнойном гидрадените не проводят → просветительная профилактическая беседа. При рецидивирующем течении, множественном поражении → инфузии антистафилококковой плазмы, УФО, лазерное облучение крови, иммуностимулирующие препараты, витамины, курсы антибактериальной терапии полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами 1-го и 2-го поколения, симптоматическое лечение для купирования болей и нарушений сна.

* Оперативное лечение – после размягчения инфильтрата с образованием абсцесса → хирургическая обработка, санация и дренирование гнойной полости.

Кожу над гнойником рассекают небольшим разрезом, полость промывают растворами антисептиков, осушают и дренируют турундой с водорастворимой мазью. При наличии нескольких гнойных полостей их вскрывают одновременно. В случае близкого расположения очагов целесообразно выполнить их радикальное иссечение в пределах здоровых тканей с наложением первичного шва.

Во время ежедневных перевязок кожу обрабатывают раствором антисептика, санируют и дренируют рану. Перевязки заканчивают наложением повязки с высокоосмотической антибактериальной мазью на водорастворимой основе. Дренирование раны продолжают до её очищения от гноя, после этого прекращают, края раны слипаются и она заживает вторичным натяжением.

* Физиотерапевтическое лечение – УФО, УВЧ, магнито-, лазеротерапия.

Гнойные заболевания кисти

Возбудители (особенности): на первое место (в связи с а/б) вышли стафилококки и грамотрицательные бактерии сем. Enterobacteriaceae.

· Доминирует золотистый стафилококк

· Существенная роль принадлежит облигатным неспорообразующим анаэробным бактериям и условно-патогенной микрофлоре. Возросла частота смешанной грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, а также аэробно-анаэробных ассоциаций.

·  У части больных – анаэробная неклостридиальная флегмона верхней конечности.

· Неклостридиальные анаэробы: анаэробные неспорообразующие грамотрицательные палочки (Bacteroides и Fusobacterium), анаэробные грамположительные кокки (Peptococcus и Peptostreptococcus) и грамположительные неспорообразующие палочки (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

 

* Особенности анатомии кисти (важно!)

Кожный покров

· Кожа ладонной поверхности с выраженным эпидермисом (толстый роговой слой). ПЖК состоит из множества жировых долек, разделённых между соединительнотканными прослойками (направлены от кожи фаланг до надкостницы или сухожильных влагалищ). На кисти фиброзные тяжи распространяются вглубь к ладонному апоневрозу, что и ограничивает подвижность мягких тканей ладонной поверхности. Соединительнотканные перегородки способствуют распространению гнойного экссудата не по поверхности кисти, а в глубину. При возникновении воспаления из-за ячеистого строения ПЖК соединительнотканные тяжи, фиксирующие кожу к подлежащим тканям, препятствуют развитию отёка. Давление в каждой ячейке возрастает, микроциркуляция и кровоснабжение значительно страдают → асептический некроз с последующим инфицированием и распространением гнойно-деструктивного процесса.

· В коже ладонной поверхности кисти отсутствуют волосы и сопутствующие им сальные железы → фурункулов и карбункулов не бывает.

· Кожа на тыльной поверхности кисти тоньше, подкожный жировой слой более рыхлый, богат лимфатическими и венозными сосудами → возможность развития значительного отёка мягких тканей, распространение воспалительного процесса по поверхности, а не вглубь тканей.

· Кожа и ПЖК содержат анастомозирующие между собой поверхностную и глубокую лимфатические системы → быстрое распространение инфекции, быстрое развитие реактивного отёка на тыле кисти.

Фасциально-клетчаточных пространства (места скопления гноя):

• снаружи (по лучевому краю) – клетчаточное пространство мышц тенара;

• внутри (по локтевому краю) – клетчаточное пространство мышц гипотенара → не сообщается с соседними образованиями на ладони;

• в центре ладони — срединное ладонное пространство.

 

По ладонной поверхности → сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей пальцев.

· Проксимальные отделы влагалищ сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев заканчиваются слепыми мешками.

· Сухожильные влагалища I и V пальцев непосредственно переходят в лучевую и локтевую синовиальные сумки → распространение гнойного процесса с клетчаточных пространств ладони на предплечье по локтевой и лучевой синовиальным сумкам, через канал запястья.

· В дистальной трети предплечья – клетчаточное пространство Пирогова-Парона.

· Из межпальцевых промежутков по каналам червеобразных мышц гной → в глубокие отделы ладони и на тыл кисти и наоборот;

Лечение.

Главная цель – купирование воспаления при минимальных функциональных и эстетических негативных последствий (сохранить функцию конечности!!!)

Амбулаторное лечение – только при поверхностных формах панариция. Все глубокие формы панариция и флегмоны кисти → госпитализация.

*  Хирургическое лечение

Диагноз острого гнойного заболевания пальца или кисти — абсолютное показание к оперативному лечению. Любые попытки консервативного лечения → риск хронизации процесса, распространения на глубжележащие структуры.

· Наиболее часто при операциях на пальцах кисти выполняют проводниковую анестезию вне очага воспаления. При локализации гнойного очага на ногтевой или средней фалангах пальца → анестезия по Оберсту-Лукашевичу; при распространении процесса проксимальнее → блокада соответствующих нервов в нижней трети предплечья. Для выполнения оперативных вмешательств на кисти метод выбора → блокада лучевого, локтевого и срединного нервов на уровне лучезапястного сустава.

· Оперативное вмешательство следует выполнять при полном обескровливании операционного поля → позволяет определить границы некроза и дифференцировать анатомические структуры, ориентироваться в распространённости процесса, выполнить радикальную некрэктомию и сохранить важные анатомические образования. При локализации процесса на ногтевой или средней фаланге → наложение резинового жгутика на основание пальца, при распространении процесса на основную фалангу или кисть жгут накладывают на предплечье.

· Выбор доступа к гнойному очагу: разрез кожи должен проходить по менее значимым «нерабочим» поверхностям пальцев и кисти, скальпелем следует рассекать только кожу; все дальнейшие манипуляции на тканях выполняют путём «раздвигания» тканей под контролем глаза.

· После эвакуации гноя, ревизии → некрэктомия → гемостаз, санация раны антисептиками.

Обнаружение в раневом отделяемом пузырьков газа, неприятного запаха, стекловидного отёка тканей, «варёного» их вида с отсутствием кровоточивости, диффузного пропитывания тканей экссудатом, распространение некроза за пределы видимых изменений на коже → симптомокомплекс анаэробного поражения тканей → широкое вскрытие очага, послойное дренирование всех вовлечённых клетчаточных пространств.

· Оптимально завершение оперативного вмешательства на кисти наложением первичных швов с дренажно-промывной системой → регулярная санация очага антисептиками в п/о периоде.

· При значительных кожных дефектах, невозможности одномоментной радикальной некрэктомии, подозрении на анаэробный характер заболевания следует → вести рану открыто + мази на гидрофильной основе, протеолитические ферменты, антисептики.

· Иммобилизация оперированного пальца или кисти в послеоперационном периоде обязательна независимо от формы панариция.

· Всем больным → антибиотикотерапия. Тяжёлые, распространённые формы заболевания требуют массивной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии (карбапенемы, цефалоспорины III—IV поколения, производные метронидазола).

· Физиотерапия

Отдельные виды панариция + особенности лечения

* Кожный панариций – скопление гноя между эпидермисом и собственно кожей («пузырь» со скопившимся гнойным экссудатом, часто осложнённый лимфангоитом).

Ø иссекают отслоенный гноем эпидермис, производят тщательную ревизию эрозивной поверхности

*Паронихия — воспаление околоногтевого валика. Часто возникает после маникюра или удаления заусениц. Типичны отёк, гиперемия кожи и болезненность в зоне околоногтевого валика. Может приобретать хроническое течение → разрастание грануляций в зоне основания или края ногтевой с длительной серозно-гнойной экссудацией → в итоге – костная деструкция ногтевой фаланги.

Ø одним или двумя продольными разрезами мобилизуют околоногтевой валик. После некрэктомии и санации → марлевая полоска с мазью на гидрофильной основе между валиком и ногтевой пластинкой для эвакуации экссудата.

*Подногтевой панариций – скопление гнойного экссудата под ногтевой пластинкой.

Ø резекция только отслоенной гноем части ногтевой пластинки, всю ногтевую пластинку удаляют только при полной её отслойке → поверхность, лишённую ногтя, обрабатывают раствором калия перманганата до полной эпителизации.

*Подкожный панариций — гнойно-деструктивное воспаление в подкожной клетчатке, часто – после травмы кожных покровов пальца. На ладонной поверхности пальца за счёт строения подкожной клетчатки по типу «сот» быстро нарастает внутритканевое давление и возникает некроз даже без свободного гнойного экссудата.

Ø в связи с особенностями строения клетчатки фаланг пальцев ограничиться только разрезом кожи недостаточно → обязательна некрэктомия. При уверенности в адекватном ее выполнении → дренажно-промывная система с первичными швами. При отсутствии уверенности → оставить рану открытой, рыхло заполнив её марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе. После очищения раны → вторичные швами / края совмещают полосками лейкопластыря.

*Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит) – скопление гнойного экссудата в узком пространстве сухожильного влагалища. При точечной пальпации тканей пальца пуговчатым зондом – максимальная болезненность по ходу поражённого сухожилия.

Ø сдавление сухожилия экссудатом → некроз нежных сухожильных волокон → экстренное вмешательство. Тактика зависит от состояния прилежащей подкожной клетчатки

Ø  При интактной клетчатке → разрезы и вскрытие сухожильного влагалища в дистальном (на средней фаланге) и проксимальном (в проекции головки соответствующей пястной кости) отделах → эвакуация экссудата и промывание влагалища растворами антисептиков → дркнирование перфорированным микроирригатором на всю длину, ушивание краев раны атравматической нитью.

Ø ПЖК также вовлечена в процесс → продольный разрез по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонь в проекции «слепого мешка» влагалища сухожилий → кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают, выполняют тщательную некрэктомию, иссекают нежизнеспособные участки сухожильного влагалища и некротизированные волокна сухожилия (полностью сухожилие иссекают только при явном его некрозе) → после наложения дренажно-промывной системы рану заполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе, закрытие раны – только после купирования воспалительных явлений и при уверенности в жизнеспособности сухожилий.

*Костный панариций – как осложнение другой формы или после обширной травмы с повреждением кости. Клиника варьирует от отёка тканей с флюктуацией, гиперемией, болезненностью до практически безболезненного поражения фаланги с наличием гнойного свища. Сложность: рентгенологические признаки костной деструкции «опаздывают» от реальных изменений в костной ткани на 7-12 суток →поздняя диагностика.

Ø тактика лечения зависит от выраженности воспалительных явлений в окружающих тканях.

Ø Если заболевание протекает длительно, есть сформированные свищи, по которым дренируется гнойный экссудат, воспалительные явления в коже и ПЖК не выражены. → радикальная некросеквестрэктомия, удаление патологических грануляций в мягких тканях и закрытие раны  первичными швами с наложением дренажно-промывной системы или без неё (при небольших размерах полости). Обширную резекцию кости не выполняют.

Ø При наличии над пораженной костью ПЖК с выраженными острыми воспалительными явлениями → секвестрэктомия, промывание раны антисептиками → рыхлая тампонада марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе → оставляют открытой до купирования острых воспалительных явлений. 

*Суставной панариций – при прогрессировании подкожного и сухожильного панариция или после травмы с первичным повреждением межфалангового сустава. В клинике преобладают признаки острого воспаления с характерным отёком в зоне поражённого сустава, болезненностью и гиперемией. Движения в суставе и осевая нагрузка на него резко болезненны. На рентгенограмме – характерное сужение суставной щели.

*Костно-суставной панариций – часто следствие суставного панариция при неправильном лечении последнего. Важно: появление патологической боковой подвижности и крепитации в суставе + наличие характерных признаков на рентгенограмме (сужение суставной щели в сочетании с очагами деструкции в суставных концах).

Ø Доступ (суставной, костно-суставной панариций) – обычно с тыльной поверхности пальца в проекции соответствующего сустава (Z-образно). Производят артротомию, ревизию полости сустава и удаление гнойного экссудата.

Ø При остутствии очагов деструкции в костной ткани → санация полости сустава растворами антисептиков, дренирование перфорированным микроирригатором, ушивание кожной раны (при отсутствии острых воспалительных явлений в мягких тканях).

Ø Есть костная деструкция → выскабливание костной ложечкой, дренирование полости сустава.

Ø Важно → дальнейшая декомпрессия в суставе (иначе возможно прогрессирование деструкции) → например, тракция модифицированной спицей Киршнера за шёлковую петлю, наложенную на ногтевую пластинку; разработанным устройством для дистракции суставов кисти; наложением дистракционного аппарата.

Ø В результате снижается внутрисуставное давление, возникает диастаз между суставными концами → купирование воспалительных явлений в суставе, препятствие формированию сращений в полости сустава.

Ø Помнить, что наложение дистракционного аппарата возможно только при отсутствии воспалительных явлений в мягких тканях фаланг во избежание развития осложнений, связанных с проведением спиц через воспалённые ткани.

 

Причины ОЗМ

1. Механические (при механической закупорке или сдавливании мочевыводящих путей);

· Инородное тело в мочевом пузыре или уретре, новообразования в нижних отделах мочевых путей, склероз шейки мочевого пузыря, камни в области шейки МП и мочеточниках, травмы уретры, у мужчин – простатит, ДГПЖ, опухоли простаты, у женщин — при выпадении матки.

2. Нарушения деятельности нервной системы (ЦНС);

· Опухоли, травмы головного и спинного мозга, позвоночника, шок, инсульт, истерия.

3. Рефлекторные нарушения (связаны с частичным нарушением иннервации → при патологии соседних орагнов, или эмоциональным состоянием пациента);

· Травмы промежности, таза и нижних конечностей; ОЗМ на фоне частичной денервации мочевого пузыря в результате операций на женских половых органах, прямой кишке и т.д.; сильное эмоциональное потрясение, испуг, алкогольное опьянение, ОЗМ в послеоперационном периоде.

4. Медикаментозные (обусловлены воздействием на организм ЛП).

· Трициклические антидепрессанты, бензодиазепины, адреномиметики, антихолинергические лекарства, наркотические анальгетики, некоторые антигистаминные препараты

 

Механические препятствия оттоку мочи

•  ДГПЖ

• Стриктура уретры, острый простатит

• Рак мочевого пузыря

• Рак простаты и склероз простаты

• Опухоли уретры

• Прорастание злокачественной опухоли извне в шейку мочевого пузыря или уретру

• Камни мочевого пузыря и уретры

• Инородные тела мочевого пузыря или уретры

• Сгусток крови в мочевом пузыре

 

Неврогенные дисфункции мочевого пузыря

•  Арефлексия детрузора

• Рассеянный склероз

• Перелом позвоночника с повреждением спинного мозга

• Операции на позвоночнике

• Побочные эффекты препаратов

• Боли в послеоперационном периоде

• Психогенные дисфункции мочевого пузыря

Диагностика

Клиническая картина: жалобы на сильные боли в нижней половине живота (надлобковой области), частые мучительные, бесплодные позывы на мочеиспускание, чувство переполнения и распирания мочевого пузыря. Сила императивных позывов на мочеиспускание нарастает, становится непереносимой. Поведение беспокойное. Перерастяжение мочевого пузыря → вынужденные положения (становятся на колени, садятся на корточки) + сбор анамнеза (наличие заболеваний мочевыводящей системы, нервной системы, травм, прием ЛП и пр., характер мочеиспускания до развития ОЗМ, количество и характеристика мочи, время последнего мочеиспускания)

*Подобных состояний не бывает при анурии, при ОЗМ, вызванной нарушением иннервации мочевого пузыря, при заболевании ЦНС.

Осмотр: изменение конфигурации нижнего отдела живота: в надлобковой области отчетливо выступает припухлость в форме шара («пузырный шар»). Поверхность его гладкая, упругая, перкуторно над ней – тупой звук.

Пальпация → вызывает мучительный позыв на мочеиспускание. Иногда у больных → рефлекторное торможение деятельности кишечника (парез) со вздутием живота.

УЗИ брюшной полости → большое образование с четкими границами, содержащее жидкость. После факта установления ОЗМ → уточнить причину, ее вызвавшую.

*У мужчин обязательно – ректальное исследование предстательной железы (ДГПЖ, рак предстательной железы, склероз простаты, острый простатит).

*У женщин обязательно – вагинальное исследование (рак шейки матки с прорастанием в уретру или опухоль самой уретры).

ОЗМ → после последнего мочеиспускания прошло не менее 10-12 часов + соответствующая клиника.

Лечебная тактика

Неотложные лечебные мероприятия – срочное опорожнение мочевого пузыря.

Методы:

· Катетеризация мочевого пузыря,

· Надлобковой (капиллярная) пункция

· Наложение эпицистостомы (преимущественно троакарной)

Наиболее частый и практически безопасный метод – катетеризация мочевого пузыря мягкими резиновыми катетерами (Фоллея, Нелатона). Катетеризация показана, если после последнего мочеиспускания прошло около полусуток (12ч). Если акт мочеиспускания не восстанавливается через некоторое время (10-12 ч) → повторная катетеризация.

Наличие гнойного воспаления мочеиспускательного канала (уретрит), воспаления придатка яичка (эпидидимит), самого яичка (орхит), абсцесса предстательной железы – противопоказания для катетеризации + не показана и при травме уретры.

Важно проводить профилактику мочевой инфекции. Все предметы, соприкасающиеся с мочевыми путями больного должны быть стерильными. Насильственное введение катетера недопустимо → травма мочеиспускательного канала → кровотечение из уретры (уретроррагия), повышение температуры до 39-40°С с ознобами (уретральная лихорадка).

Для предупреждения уретральной лихорадки перед катетеризацией и в течение 1-2 дней после нее с профилактической и лечебной целью → антибиотики (норфлоксацин, неомицин, фосфамицин), фурадонин + обильное питье, растительные уросептики.

Металлический катетер для катетеризации мочевого пузыря может быть применен лишь в крайнем случае и с большой осторожностью.

При задержке мочи после операций, не имеющих близкого контакта с мочевыми органами (аппендикс, желудок и пр.) → комплекс мероприятий, предшествующих катетеризации: придание больному сидячего положения, попытка к мочеиспусканию в положении стоя (зависит от состояния больного), пуск воды из крана, оставление больного одного в палате (некоторые не могут помочиться на людях), самовнушение, что задержка временного характера и должна пройти самостоятельно. Можно назначить грелку на область мочевого пузыря. Если мочеиспускание не восстанавливается → подкожно можно ввести прозерин, пилокарпин. При неудаче всех мероприятий прибегают к катетеризации.

*В качестве профилактики развития ОЗМ в послеоперационном периоде больным за 2-3 дня до операции можно назначить альфа-адреноблокатор тамсулозин (омник) по 1 капсуле 1 раз в день или доксазозин (кардура) по 2 мг на ночь.

В случаях, когда катетеризация мочевого пузыря не удается или она противопоказана (при камнях, травмах уретры), прибегают к надлобковой капиллярной пункции МП или троакарной пункции мочевого пузыря (эпицистостома).

Для пункции (капиллярной) используется игла 15-20 см, диаметром около 1 мм. Иглу вкалывают по средней линии вертикально на 2-3 см выше лобка. На павильон иглы заранее надевают стерильную мягкую трубку для регулирования скорости эвакуации мочи. После выведения мочи иглу извлекают, а место вкола обрабатывают антисептическим раствором и накладывают асептическую повязку. При показаниях надлобковую капиллярную пункцию мочевого пузыря можно повторять до 3-4 раз в сутки на протяжении 5-7 дней.

Эпицистостомию (надлобковый мочепузырный свищ) при ОЗМ следует накладывать лишь по строгим показаниям. Абсолютные показания: разрывы мочевого пузыря и уретры, ОЗМ с явлением азотемии и уросепсиса.

Открытая цистостомия показана в случаях, когда после капиллярной пункции мочеиспускание не восстанавливается + при ДГПЖ III степени (парадоксальная задержка мочеиспускания) или II степени при ХПН III степени, при РПЖ, в случае ОЗМ, осложненной лихорадкой на почве острого пиелонефрита или простатита, тампонадой мочевого пузыря сгустками крови и кровотечением из мочеиспускательного канала после безуспешных попыток катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером. Троакарная цистостомия выполняется больным с ОЗМ при тяжелых сопутствующих заболеваниях и в старческом возрасте.

 

*При тампонаде мочевого пузыря сгустками крови производят попытку их эвакуации с помощью металлического катетера большого размера и шприца Жаннэ. Одновременно применяют гемостатические средства. При значительных стриктурах уретры → бужирование с оставлением одного из бужей на несколько дней до восстановления мочеиспускания; при камне и инородном теле уретры → извлечение его петлей, щипцами, если этого сделать нельзя – удаляют путем уретротомии. После ликвидации ОЗМ следует установить ее этиологический фактор и осуществить плановое лечение выявленного заболевания (например, при камнях – контактная или дистанционная литотрипсия, при ДГПЖ – аденомэктомия/резекция ПЖ и пр.)

Еще раз последовательность действий: катетеризация МП эластическим катетером → при невозможности – попытка катетеризировать мочевой пузырь металлическим катетером → при невозможности – выполнить капиллярную пункцию мочевого пузыря для эвакуации мочи или наложить эпицистостому (троакарную или открытую).

*Техника открытой эпицистостомии. Операция выполняется под местной или эпидуральной анестезией. Разрез по средней линии между лобком и пупком. Последовательно рассекают кожу, ПЖК, мышцы. На стенку мочевого пузыря накладывают две нити-держалки на расстоянии 2 см одна от другой и между ними рассекают стенку мочевого пузыря разрезом длиной 2-3 см. Содержимое пузыря эвакуируют с помощью отсоса. После ревизии МП в него вводят полихлорвиниловую трубку. Рану пузыря вокруг дренажной трубки плотно ушивают двухрядными узловыми швами, трубка дополнительно фиксируется к стенке МП отдельной нитью. В качестве дренажной трубки можно использовать и катетер Фолея. Цистостому необходимо формировать как можно ближе к верхушке МП. Высокое положение цистостомической трубки в МП обеспечивает хорошую дренажную функцию, уменьшает опасность развития мочевых затеков, создает благоприятные условия для выполнения повторных открытых операций, позволяя избежать контакта с брюшиной.

Паховые грыжи. Прямая и косая паховые грыжи. Врожденная и скользящая паховые грыжи. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика паховых грыж. Методы операций. Особенности оперативных вмешательств.

Мужчины –  90—97% больных → эмбриологические особенности.

С III месяца в/у развития – опускание яичек. В области внутреннего пахового кольца выпячивается пристеночная брюшина → влагалищный отросток → выпячивание в паховый канал. К концу VII месяца яички опускаются в мошонку, к моменту рождения должны быть в мошонке, влагалищный отросток брюшины зарастает.

Анатомия (вспомним). Паховый канал – щелевидное пространство, заполнено у мужчин семенным канатиком, у женщин — круглой связкой матки. Стенки пахового канала: передняя — апоневроз наружной косой мышцы живота, нижняя — паховая связка, задняя — поперечная фасция живота, верхняя — свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота.

 

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины → формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Чаще встречаются у детей (90%).

 

Приобретенные паховые грыжи → косая и прямая

Косая паховая грыжа выходит из брюшной полости через наружную (латеральную) паховую ямку. Слои: кожа и ПЖК, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота в пределах пахового канала, m. cremaster, внутренняя семенная фасция (продолжение поперечной фасции живота), грыжевой мешок, связанный рыхлой соединительной тканью с элементами семенного канатика. Грыжевой мешок может быть различной толщины, легко выделяется, достаточно плотный, но гладкий. Содержимым грыжи могут быть все органы брюшной полости за исключением печени (чаще сальник и тонкая кишка). Грыжа имеет косое направление только в начальных стадиях заболевания. По мере увеличения внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении (косая грыжа с выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто бывает двусторонней. Всегда лежит медиальнее семенного канатика, который изолирован от мешка и только прилежит к нему. Слои: кожа и ПЖК, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота, поперечная фасция, грыжевой мешок. Грыжевой мешок при прямой паховой грыже состоит из двух стенок (слоев) - брюшины и поперечной фасции (снаружи) → диф. диагностика прямой и косой паховых грыж.

 

!!! Клинические признаки отличия: При прямой паховой грыже мешок имеет шарообразную форму, часто грыжа бывает двусторонней, при косой – мешок вытянутой формы. Косая паховая грыжа может быть врожденной, прямая - никогда и чаще встречается у людей пожилого возраста. Косая грыжа на поздних стадиях развития становится пахово-мошоночной. Мешок прямой паховой грыжи исключительно редко опускается в мошонку. При исследовании больного обнаруживается, что семенной канатик при прямой паховой грыже расположен кнаружи от грыжевого мешка, а при косой - кнутри.

Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка). Возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова. При операции есть риск вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря.

Клиническая картина и диагностика. Анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения / постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания при натуживании в вертикальном положении тела больного и вправление в горизонтальном. Жалобы: боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе.

Осмотр больного в вертикальном положении → асимметрия паховых областей.

Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала – в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка (врач указательным пальцем, ладонная поверхность которого обращена к задней стенке пахового канала, для того чтобы определить состояние задней стенки, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного бугорка).

В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. Определяют симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательным является исследование органов мошонки (семенных канатиков, яичек и придатков яичек).

У женщин: осмотр и пальпация (ввести палец в наружное отверстие пахового канала практически невозможно). Дифференцируют от кисты круглой связки матки, расположенной в паховом канале (в отличие от грыжи не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит).

 

Еще раз отличия косой и прямой грыж + диф.DS.

Косая паховая грыжа чаще встречается в детском и среднем возрасте; обычно опускается в мошонку и бывает односторонней, задняя стенка пахового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала, грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.

Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей, грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки, редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней; при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаблена, кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала, располагается кнутри от семенного канатика.

Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных признаков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встречается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут быть расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опорожняется мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание появляется новый позыв на мочеиспускание и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря → катетеризация и цистография, толстой кишки → ирригография.

 

Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобретает сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи: оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность, пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпанический. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.

 С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика, вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху.

 

Лечение → хирургическое.

Главная цель — пластика пахового канала.

Этапы операции:

1. Формирование доступа к паховому каналу. Косой разрез параллельно и выше паховой связки от передне-верхней ости подвздошной кости до симфиза.

2. Выделение и удаление грыжевого мешка.

3. Ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров (диаметр 0,6-0,8 см);

4. Пластика пахового канала.

При выборе метода пластики пахового канала учитывают, что основной причиной образования паховых грыж является слабость его задней стенки. Укрепление передней стенки может быть применено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах.

Способ Боброва—Жирара (Боброва-Жирара-Спасокукоцкого швом Кмбаровского) – укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза → дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого отличается тем, что к паховой связке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Шов Кимбаровского обеспечивает соединение одноименных тканей. Краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота окутывают края внутренней косой и поперечной мышц. Этой же нитью прошивают паховую связку. В результате обеспечивается сопоставление одноименных тканей.

Способ Бассини – укрепление задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка под отодвинутым семенным канатиком подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком.

Способ Постемпского – создание пахового канала с новым направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верхней лобковой связке. Верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута апоневроза. Вновь образованный "паховый канал" с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой у внутреннего отверстия пахового канала в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказывались напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную жировую клетчатку и кожу → сразу будет понятно, что списали (этот способ можно и не говорить).

 

В последние годы широкое распространение получил способ пластики пахового канала местными тканями по методу Шоулдайса и аллопластики по Лихтенштейну.

Способ Шоулдайса – модификация операции Бассини. После завершения грыжесечения и удаления грыжевого мешка с помощью непрерывного шва формируют дубликатуру поперечной фасции. Этой же нитью подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой связке, затем поверх семенного канатика сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота в виде дубликатуры (все непрерывно сшивают).

Способ Лихтенштейна – с использованием сеток. После удаления грыжевого мешка на всем протяжении отсепаровывают семенной канатик. Далее полипропиленовую сетку (с отверстиями и браншами для семенного канатика) укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом вначале к латеральному краю прямой мышцы живота вниз до бугорка лонной кости, а затем этой же нитью к куперовой и пупартовой связкам, заходя несколько латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам. После этого скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшивают между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее ушивают края апоневроза наружной косой мышцы живота. Преимущество – в отсутствии натяжения сшиваемых тканей.

Лапароскопическая герниопластика. Произведя языкообразный разрез брюшины с основанием, обращенным к паховой связке, брюшинный лоскут вместе с грыжевым мешком отсепаровывают от подлежащих тканей. В брюшную полость вводят синтетическую сетку и укрывают ею внутреннюю и наружную паховую ямки и внутреннее отверстие бедренного канала (кольца). Края сетки снизу с помощью сшивающего аппарата без натяжения подшивают к лонному бугорку, пупартовой и куперовой связкам, сверху — к мышцам передней брюшной стенки. Преимущество – возможность одновременного закрытия внутреннего отверстия как пахового, так и бедренного каналов. Кроме того, удается избежать осложнений — повреждения подвздошно-пахового нерва, семенного канатика, послеоперационного орхиэпидидимита.

 

Закрытая и открытая травма живота. Классификация. Клиника. Алгоритм диагностики. Оперативные и неоперативные методы лечения. Роль лапароскопии как диагностического и лечебного метода.

КЛАССИФИКАЦИЯ абдоминальной травмы (в общем)

Характеристика травмы:

• открытая (ранения, т.е. с повреждением кожных покровов);

• закрытая (ушибы брюшной стенки, органов брюшной полости, забрюшинного пространства).