Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
• По характеру ранящего предмета и особенностям повреждения:
• По отношению к брюшной полости:
• Повреждение внутренних органов:
Характер травмы внутренних органов и сосудов.
• Повреждение паренхиматозных органов (печени, селезёнки, поджелудочной железы, почек):
• Повреждение полых органов (желудок, кишечник, жёлчный или мочевой пузырь):
• Повреждение сосудов (аорта, нижняя полая и воротная вена, сосуды брыжейки):
Характер забрюшинной гематомы (кровоизлияния) при переломах костей таза, позвоночника, при разрыве забрюшинно расположенных органов и сосудов:
Сочетанное ранение живота и груди:
ДИАГНОСТИКА
Главная задача — не максимально точное определение характера и локализации повреждений, а установление показаний к оперативному вмешательству.
Диагностический алгоритм: переход от простых методов исследования к более сложным.
Жалобы. Основная жалоба – боли в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. При повреждении печени боли иррадиируют в надплечье справа, при травме селезёнки — слева. Могут быть жалобы на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании. Говорим все, что знаем про боль в зависимости от органа + можно про перитонит добавить.
Анамнез – обстоятельства получения травмы → предположение об объёме поражения и дальнейший прогноз.
Если больной в сознании – уточнить (поможет решить вопрос об экстренной операции):
Клиническое обследование → опять же, все, что знаем из клиники повреждения органов/перитонита/кровотечения и пр.
1). Осмотр – есть/нет сознание (сочетанная травма). Положение больного: вынужденное (лежит на боку, подтянув колени к животу) → повреждение полого органа и истечение желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость. Симптом «ваньки-встаньки» (больной из лежачего положения пытается сесть и тут же вновь ложится) → внутрибрюшное кровотечение. Целостность кожных покровов (ранения, кровоподтёки, гематомы, ссадины).
Помнить, что отсутствие повреждений брюшной стенки не исключает тяжёлой травмы внутренних органов. Обращать внимание на вздутие живота, асимметрию в результате «выбуханий». Важный признак повреждения внутренних органов — исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки.
При наружном кровотечении – оценить приблизительную кровопотерю. Цвет кожи и слизистых, пульс, АД → признаки острой анемии вследствие внутреннего кровотечения (бледность; холодный пот; частое поверхностное дыхание; частый пульс, больше 100/мин, слабого наполнения; низкое, менее 100 мм рт.ст., АД).
2). Перкуссия
• Определить печёночную тупость. При разрыве полого органа → свободный газ → под правый купол диафрагмы → уменьшение или исчезновение зоны укорочения перкуторного звука над областью печени. Наличие признака → пневмоперитонеум и разрыв полого органа, отсутствие его не исключает разрыва полого органа.
• Определить притупление в отлогих местах брюшной полости. Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота → скопление в брюшной полости свободной жидкости (кровь, экссудат, кишечное содержимое, моча и др.). Граница укорочения при наличии свободной жидкости в брюшной полости перемещается при повороте пострадавшего на бок, а укорочение перкуторного звука при забрюшинной гематоме при повороте пациента остаётся в прежних границах (симптом Джойса).
3). Аускультация брюшной полости в ранние сроки после получения абдоминальной травмы малоинформативна. Отсутствие кишечных шумов → парез ЖКТ вследствие перитонита или гематомы забрюшинного пространства – уже осложнения.
4). Пальпация. Напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность → повреждение внутренних органов. Резкое вздутие, возникающее в первые 2 ч после травмы, характерно для забрюшинной гематомы. Выраженное вздутие и напряжение мышц наблюдают у пострадавших с разлитым гнойным перитонитом (более чем через 12 ч после травмы полых органов). Положительный симптом Щёткина-Блюмберга → перитонит вследствие повреждения внутренних органов (в первые часы после травмы может отсутствовать). Внутрибрюшное кровотечение → болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа).
5). Пальцевое исследование прямой кишки → при ранениях палец может проникать в параректальную клетчатку, примеси крови и др. на перчатке. Влагалищное илследование женщин → повреждение органов малого таза, внутренних женских половых органов. Катетеризация уретры и мочевого пузыря → повреждение этих органов или признаки разрыва почек (гематурия). Выделение при катетеризации патологически большого количества мочи указывает на внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.
Лабораторная диагностика
Гемоглобин, лейкоциты, гематокрит (ОАК) – у всех больных в обязательном порядке → кровопотеря, инфекционные осложнения (SIRS). При подозрении на травму брюшной полости определяют группу крови и резус-фактор. Все остальные показатели – дополнительные (б/х, ОАМ и пр.).
Инструментальные методы
В первую очередь – для исключения угрожающего жизни кровотечения, требующего хирургического вмешательства. При тяжёлом состоянии пострадавшего объём исследования должен быть минимизирован, но достаточным для принятия конкретного решения о тактике лечения. Значение лучевых методов исследования возрастает в случаях, когда клиническая диагностика характера и объёма повреждений затруднена: раненый находится в состоянии шока или выраженного алкогольного опьянения, при тяжёлой сочетанной травме, при множественных ранениях (осколочные ранения, ранения дробью), при позднем поступлении в стационар пострадавших с колото-резаными ранениями.
1). УЗИ. Диагностика свободной жидкости в брюшной полости + можно определять объем, выявление разобщения листков брюшины и плевры. Визуализация предполагаемого источника кровотечения (подкапсульные или внутрипаренхиматозные гематомы печени или селезёнки, повреждения почек и поджелудочной железы). При консервативном ведении (наблюдение в динамике) больных с закрытой травмой живота →своевременное выявление осложнений (абсцессы, перитонит), продолжающегося кровотечения. Помнить, что метод малоинформативен в диагностике повреждений полых органов, диафрагмы → угроза развития перитонита. Допплерография → травматические повреждения сосудов, особенно при отсутствии кровотечения. Кроме того, у части больных при закрытой травме живота, не сопровождаемой гемоперитонеумом, УЗИ патологии не обнаруживает.
2). Рентгенологическое исследование позволяет:
Методы рентгенологического исследования (можно назвать любые, которые знаем):
• Обзорная рентгенография живота и таза и двух проекциях.
• Обзорная рентгенография грудной клетки.
• Инфузионная урография.
• Цистография.
• Исследование желудка и кишечника с водорастворимым контрастом.
Закрытая травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства — тяжёлый вид повреждений, представляет значительные диагностические трудности. Почти все пострадавшие с закрытой травмой → рентген. Основная задача — своевременное выявление или исключение повреждений органов брюшной полости или забрюшинного пространства и их осложнений, угрожающих жизни больного и требующих срочного оперативного вмешательства.
Рентгенологическая диагностика: обзорное полипозиционное исследование органов грудной клетки и брюшной полости с использованием, по показаниям, контрастирования (если позволяет состояние больного). При подозрении на повреждение почек и мочеточников выполняют внутривенную урографию, при повреждении мочевого пузыря — ретроградную уретроцистографию. Повреждение полых органов → использование контрастного исследования ЖКТ с барием, водорастворимым контрастным веществом.
Ищем на рентгенограмме: свободный газ (пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум) и жидкость (гемоперитонеум) в брюшной полости (при перфорации полого органа – газ под правым куполом диафрагмы, симптом «серпа») и забрюшинном пространстве, изменения формы и размеров паренхиматозных органов (печень, селезёнка, почки), исчезновение чёткости их контура. Травму живота могут сопровождать функциональные изменения ЖКТ, высокое положение, деформация и ограничение подвижности диафрагмы. При позднем поступлении → признаки перитонита, флегмоны забрюшинного пространства.
Для выявления пневмоперитонеума оптимальна латеропозиция на левом боку, позволяющая выявлять даже небольшое количество свободного газа между тенью печени, боковым отделом брюшной стенки и диафрагмой. В латеропозиции на правом боку диагностику свободного газа в брюшной полости может затруднять газ, содержащийся в желудке и левом изгибе ободочной кишки.
Свободный газ в брюшной полости хорошо выявляется и в вертикальном положении пациента (под диафрагмой с одной или с двух сторон), однако проведение подобного исследования не всегда возможно из-за тяжести состояния больного.
!!! Следует учитывать, что газ в брюшной полости может находиться в течение нескольких суток после хирургических вмешательств (лапаротомия, лапароскопия) и некоторых диагностических манипуляций, не являясь в этих случаях признаком повреждения полого органа.
Повреждение тех отделов ЖКТ, которые частично или полностью расположены забрюшинно (нисходящая часть ДПК, восходящая и нисходящая ободочная кишка, прямая кишка), может сопровождаться появлением свободного газа в забрюшинном пространстве (пневморетроперитонеум). На обзорных рентгенограммах → в виде отдельных мелких пузырьков или полосок, расположенных вблизи поврежденного участка кишки и вдоль большой поясничной мышцы.
Гемоперитонеум (кровь в брюшной полости) выявляется на рентгенограммах в горизонтальном положении пациента на спине →расширение и затемнение латеральных каналов, расширение и затемнение межпетельных промежутков, подпечёночного и левого поддиафрагмального пространства, полости малого таза, исчезновение чёткости контуров паренхиматозных органов. Одновременное обнаружение в брюшной полости свободного газа и жидкости возможно на рентгенограммах в латеропозиции (горизонтальный уровень жидкости со скоплением газа над ним).
Косвенный признак повреждения забрюшинно расположенных органов — скопление крови в забрюшинном пространстве → на рентгене в виде исчезновения или нечёткости изображения контура большой поясничной мышцы и повышения плотности изображения паравертебральной области с одной или с двух сторон.
Более информативные методы, позволяющие выявлять даже небольшое количество жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве, — УЗИ и рентгеновская КТ.
При открытой травме живота показанием к рентгенологическому исследованию служат ранения без чётких клинических признаков проникновения в брюшную полость, низкие ранения грудной клетки (исключить торако-абдоминальную травму), слепые огнестрельные ранения живота, поясничной области, ягодиц, промежности и проксимальных отделов бёдер. Пристальное внимание → поиск инородных тел и определение их локализации. Внутри- или внебрюшинная локализация инородного тела → решающее значение для диагностики проникающего или непроникающего характера ранения брюшной полости.
Достоверный признак проникающего ранения — инородное тело в брюшной полости, иногда в проекции отдельных органов. Расположение инородного тела в брюшной стенке не позволяет достоверно исключить проникающий характер ранения.
Более чувствительна диагностика, основанная на регистрации дыхательных смещений инородных тел при рентгеноскопии/графии. Однонаправленные с диафрагмой перемещения инородного тела свидетельствуют о внутрибрюшной его локализации, противоположные — о локализации в брюшной стенке, отсутствие перемещения инородного тела — о забрюшинной локализации. При рентгенографии смещение инородного тела оценивают относительно свинцовой метки, прикреплённой к передней брюшной стенке, на двух рентгенограммах, последовательно выполненных в фазе глубокого вдоха и выдоха. Перемещение инородного тела однонаправленно со свинцовой меткой характерно для его локализации в брюшной стенке, разнонаправленное перемещение — для локализации в брюшной полости, отсутствие перемещения — для забрюшинной локализации.
В трудных для диагностики случаях характер ранения (проникающее или непроникающее) может быть определён по данным контрастного исследования раневого канала (вульнерографии). Введение в герметизированную рану через резиновый катетер 60-100 мл водорастворимого контрастного вещества с последующим выполнением рентгенограмм брюшной полости в прямой, боковой и косой проекции.
Характерный признак проникающего ранения — поступление контрастного вещества в брюшную полость с распространением его между петлями тонкой кишки, в латеральные каналы и малый таз; признак непроникающего ранения брюшной полости — формирование депо контрастного вещества в брюшной стенке по ходу раневого канала с чёткими контурами без признаков поступления его в брюшную полость.
Обзорная рентгенография живота и таза → повреждение позвоночника и костей таза (плюсом к вышеперечисленному).
Компьютерная томография
Значительное место в выявлении гематом паренхиматозных органов и забрюшинного пространства, инородных тел при травме живота. Позволяет визуализировать сосудистые структуры и протоки различных органов с помощью контрастирования.
При организации экстренных исследований (принципы, чем руководствуемся):
• В неотложной КТ с целью диагностики травмы, её осложнений и оценки эффективности лечения нуждаются практически все больные с повреждениями головного мозга, внутренних органов и скелета.
• Противопоказания к проведению неотложной КТ – резкое нарушение жизненно важных функций организма, профузное кровотечение, требующее немедленного хирургического вмешательства.
• При стабилизации состояния больного отсроченная рентгеновская КТ необходима, чтобы изучить состояние органов и структур, недоступных визуализации другими методами исследования или недоступных для ревизии во время экстренной операции.
• Неотложную КТ выполнять максимально быстро; не должна препятствовать проведению лечебных мероприятий.
• Полученную информацию сопоставлять с клинико-лабораторными и инструментальными данными → наиболее рациональная лечебная тактика.
Недостатки: не даёт возможности определить повреждение полых органов: стенок желудка, кишечника, жёлчного и мочевого пузыря. Повреждения их можно определить лишь косвенно, на основании наличия небольшого количества свободной жидкости, прилегающей
непосредственно к полому органу.
Селективная ангиография
Используют для уточняющей диагностики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Артериография показана при неясной клинической картине и подозрении на травму печени, селезёнки, почек, поджелудочной железы. Особенно информативна при внутриорганных и подкапсульных гематомах. При кровотечении из органов и сосудов в ряде случаев может быть осуществлён эндоваскулярный гемостаз.
Лапароцентез и лапароскопия
Применяют в случаях, когда решается вопрос, что целесообразнее — консервативное динамическое наблюдение, малоинвазивное вмешательство или лапаротомия. Естественно, когда речь идёт о повреждениях, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего и требующих экстренной операции, уточнение диагноза подобным образом нецелесообразно.
Используем данный метод:
· в сомнительных случаях при удовлетворительном состоянии раненого и невыраженных симптомах проникающего ранения живота и таза
· при тяжёлом состоянии пострадавшего, сочетанных ранениях различных анатомических областей, когда клинические проявления повреждения органов брюшной полости или таза выражены слабо
При невозможности выполнения диагностической лапароскопии — диагностический лапароцентез.
Лапароцентез малоинформативен при повреждении забрюшинных органов и образовании забрюшинных гематом, нельзя исключить ранения купола диафрагмы, задней поверхности печени, задней стенки желудка и поджелудочной железы. Кроме того, введение в брюшную полость воздуха для проведения лапароцентеза в случаях торакоабдоминальных ранений может резко ухудшить дыхание, а переломы костей таза или позвоночника ограничивают повороты туловища, необходимые для более тщательной ревизии брюшной полости.
Видеолапароскопия
Наиболее информативный метод в сложных диагностических случаях у пострадавших с абдоминальной травмой — видеолапароскопия. Она показана:
· пострадавшим с закрытой травмой живота, у которых после комплексной диагностики остались сомнительные показания к хирургическому вмешательству — наличие свободной жидкости в брюшной полости с предполагаемым объёмом менее 500 мл, нечёткие перитонеальные симптомы;
· больным с открытой травмой живота при наличии множественных (более пяти) ранений передней брюшной стенки холодным оружием и отсутствии клинических и инструментальных данных о характере этих ранений (проникающие или нет), цель — ревизия париетальной брюшины;
· при невозможности проведения ревизии раневого канала на всём протяжении во время первичной хирургической обработки раны и отсутствии клинических и инструментальных данных за проникающий характер (цель исследования — ревизия париетальной брюшины);
· при доказанном проникающем ранении брюшной стенки без клинических и инструментальных признаков повреждения органов брюшной полости.
Видеолапароскопия противопоказана при дыхательных и гемодинамических нарушениях.
Нецелесообразно её выполнение при перитоните, наличии свободного газа в брюшной полости, при гемоперитонеуме объёмом более 500 мл (по клинической картине внутрибрюшного кровотечения и данным УЗИ) → сразу срединная лапаротомия. Наложение пневмоперитонеума абсолютно противопоказано при подозрении на разрыв диафрагмы → быстрое развитиенапряжённого пневмоторакса и гибель пациента.
Диагностическая лапаротомия
Достоверный способ разрешения сомнений при распознавании повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Её используют, когда исчерпаны все клинические, лучевые (аппаратные) и инструментальные (лапароцентез и лапароскопия) методы диагностики.
Показана:
· при подозрении на продолжающееся внутрибрюшное кровотечение;
· в случаях, когда нельзя исключить повреждение внутрибрюшных органов у больного с сочетанной травмой в тяжёлом состоянии, несмотря на детальное обследование, включая УЗИ, лапароцентез, лапароскопию;
· при удовлетворительном состоянии больного, когда активное обследование, выполненное в течение-2-3 ч (включая и специальные методы), не разрешает сомнения о повреждении органов брюшной полости;
· при проникающих ранениях, выявленных во время первичной хирургической обработки ран.
Основная цель — тщательная ревизия органов брюшной полости, операцию проводят под наркозом с применением миорелаксантов.
Предпочтительна срединная лапаротомия. В зависимости от находок выполняют оперативные вмешательства на повреждённых органах + поиск источника кровотечения (при его наличии) и его остановка. Завершается лапаротомия тщательной санацией брюшной полости, дренированием через отдельные разрезы-проколы (контрапертуры) на передней брюшной стенке силиконовыми двухпросветными трубками. Если показаний к тампонаде брюшной полости нет, операционную рану зашивают наглухо.
Дата: 2019-02-02, просмотров: 187.