· стабильная гемодинамика;

· стабильные показатели гемоглобина и гематокрита;

· отсутствие повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения;

· наличие соответствующего медицинского оборудования и персонала для круглосуточного наблюдения.

Правильный отбор больных и неоднократное и частое их обследование в первые 2-3 сут после травмы определяют эффективность консервативного лечения. Отрицательная динамика (УЗИ, КТ) → допплерография и ангиография → эндоваскулярный гемостаз (при травме печени и селезёнки, в послеоперационном периоде при возникновении вторичных кровотечений вследствие формирования ложных аневризм, артериовенозных фистул и гемобилии, когда хирургическое лечение сопряжено с высоким риском).

Консервативное лечение включает восполнение кровопотери, проведение противошоковых мероприятий, введение гемостатических средств, вазопрессоров. После выведения пострадавшего из шока показаны мероприятия, направленные на борьбу с парезом ЖКТ: назоеюнальная интубация (зонд), внутривенное введение растворов калия, гипертонические клизмы, прозерин п/к.

Явные признаки внутрибрюшного кровотечения у пострадавших с закрытой травмой живота — абсолютное показание к немедленной операции, независимо от тяжести состояния пострадавшего и стабильности гемодинамики. Так же следует поступать при наличии признаков разрыва полого органа.

В случае позднего поступления, при развёрнутой клинике перитонита (с интоксикацией, электролитными нарушениями, нестабильной гемодинамикой) → кратковременная (1,5-2 часа), интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-транфузионная терапия).

Хирургическое лечение

При явных признаках проникающего ранения живота операцию сразу начинают со срединной лапаротомии. Во всех остальных случаях → сначала ПХО раны (удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз и наложение швов + окончательное установление характера ранения (проникающее или нет)).

Существует правило: рана передней брюшной стенки должна быть обработана так, чтобы хирург мог отчётливо видеть дно раневого канала, если оно не доходит до листка брюшины. Если раневой канал достигает предбрюшинной клетчатки → тщательно осмотреть прилегающие участки брюшины, чтобы не пропустить самого незначительного её дефекта. Здесь помогает сопоставление размера кожной раны с размерами раневого канала при послойном его рассечении: если размеры раневого канала по ходу обработки остаются равными размерам кожной раны, это свидетельствует о большой длине раневого канала; такие раны бывают, как правило, проникающими. Обнаружение дефекта брюшины — показание к срединной лапаротомии.

Учитывая, что до окончания ПХО раны невозможно решить вопрос о необходимости лапаротомии, обработку ран при отсутствии противопоказаний следует выполнять под наркозом с миорелаксантами. Перед наркозом в обязательном порядке вводят желудочный зонд, а после введения в наркоз производят катетеризацию мочевого пузыря.

Обработка эвентрированных органов. Выпавшие наружу петли кишечника и рану обмывают тёплым стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, затем — раствором антисептика. Если кишка не повреждена и свободно вправляется в брюшную полость, её вправляют, рану временно тампонируют стерильной салфеткой. Повреждённую петлю окутывают салфеткой, оставляют временно на передней брюшной стенке, которую тщательно обрабатывают раствором антисептика → лапаротомия. Выпавшую прядь сальника в любом случае перевязывают и отсекают, не вправляя в брюшную полость.

Доступ – срединная лапаротомия от мечевидного отростка до 4-6 см ниже пупка (длина раны не менее 20 см). Широкий доступ, т.к. хирург не может предвидеть объём и локализацию повреждений. Через небольшой доступ невозможны полноценная ревизия и свободное вмешательство на органах.

Временный гемостаз и эвакуация крови. В момент вскрытия брюшной полости кровотечение из повреждённых сосудов усиливается за счёт снижения внутрибрюшного давления → поддержание гемодинамики (анестезиолог), временная остановка кровотечения (хирург), эвакуация крови из брюшной полости (ассистент). Если есть возможность – кровь можно реинфузировать.

Источник кровотечения обнаруживают по пульсирующей струе крови. Наиболее простой приём временного гемостаза — пережатие кровоточащего сосуда пальцами. При повреждениях печени и селезёнки → пережать печёночно-двенадцатиперстную связку или

ножку селезёнки. Для остановки кровотечения из аорты, подвздошных артерий, нижней полой вены → прижать к позвоночнику (плотной ткани), выделить сосуды проксимальнее и дистальнее раны, наложить турникеты либо мягкие сосудистые зажимы. В наиболее тяжёлых случаях → тампонада кровоточащих органов или сосудов с последующей окончательной остановкой кровотечения (перевязка сосудов, наложение швов, резекция или удаление органа).

Ревизия органов брюшной полости. Достижение временного гемостаза → ревизия органов. Лучше начинать с полых органов (чтоб сразу изолировать места повреждения, прекратить дальнейшее инфицирование брюшной полости, решить вопрос о допустимости реинфузии крови из брюшной полости). Перед ревизией → блокада прокаином (новокаином) корня брыжейки тонкой, поперечно-ободочной и сигмовидной кишки.

При любом повреждении передней стенки желудка, ДПК или поджелудочной железы следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, поджелудочную железу и ДПК. Повреждение ДПК распознают по жёлчному прокрашиванию и присутствию пузырьков газа в забрюшинном пространстве. При подозрении на травму ДПК её заднюю стенку необходимо мобилизуют по Кохеру и тщательно осматривают.

Ревизию тонкой кишки начинают с первой петли у корня брыжейки поперечно-ободочной кишки (область связки Трейтца). Затем петли последовательно извлекают, осматривают и погружают в брюшную полость. Большие субсерозные гематомы следует вскрывать, чтобы исключить сообщение гематомы с просветом кишки. Ревизию толстой кишки начинают с илеоцекального угла. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки рассекают брюшину по наружному краю кишки. Ревизия полых органов заканчивается осмотром прямой кишки и мочевого пузыря. В ходе ревизии ушивать дефекты органов не следует, так как может выявиться необходимость их резекции.

Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно. При тяжёлом кровотечении из печени, если пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки оказалось неэффективным, используют временное пережатие нижней полой вены, чтобы полностью выключить печень из кровообращения (вену пережимают выше и ниже печени с помощью турникетов). Полное выключение печени из кровообращения возможно на срок не более 20 мин.

Для обзора поджелудочной железы рассекают желудочно-ободочную связку.

Забрюшинная гематома подлежит ревизии при любом ранении. При закрытой травме живота забрюшинную гематому не вскрывают, если пальпаторно целость почек не вызывает сомнений, гематома не нарастает и очевидна её причина — перелом костей таза или позвоночника. Быстрое нарастание гематомы, кровотечение в свободную брюшную полость, подозрение на разрыв почки — показания к ревизии. Над гематомой рассекают задний листок брюшины и на обильно кровоточащие сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы. Венозное и капиллярное кровотечение временно останавливают тампонадой.

Реинфузия крови. Показание — кровопотеря более 500 мл. Кровь, излившаяся в брюшную полость, пригодна для проведения реинфузии по жизненным показаниям. Современные инструкции регламентируют забор крови из брюшной полости с помощью специального аппарата для реинфузии типа cell-saver.

Преимущества реинфузии: возможность быстрого использования крови без определения группы и индивидуальной совместимости; возвращение в сосудистое русло крови, участвующей в переносе кислорода и содержащей ферменты и иммунные тела данного пострадавшего, что повышает сопротивляемость организма в раннем послеоперационном периоде; отсутствие риска передачи вирусных заболеваний и риска индивидуальной непереносимости. Реинфузия противопоказана при повреждениях полых органов, длительном (более 24 ч) сроке с момента травмы, выраженном гемолизе.

ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Диагностика открытого повреждения не вызывает сомнений при наличии раны брюшной стенки. Труднее решить вопрос, проникает ли рана в брюшную полость или является непроникающей. Абсолютные и прямые признаки проникающего ранения — выпадение из раны внутренних органов и тканей (чаще это пряди большого сальника, реже — петли тонкой кишки), истечение из раны кишечного содержимого, жёлчи или мочи с соответствующим окрашиванием повязки (белья) и запахом.

При отсутствии этих признаков диагноз проникающего ранения ставят на основании косвенных симптомов, указывающих на наличие патологического содержимого (кровь, кишечное содержимое, моча) в брюшной полости. Наличие большого количества крови в брюшной полости сочетается с симптомами общей кровопотери, а содержимого желудочно-кишечного тракта и мочи — с признаками интоксикации и перитонита.

В сомнительных случаях, когда симптоматика со стороны брюшной полости неясна или отсутствует, окончательное заключение о характере ранения выносят только после ПХО раны брюшной стенки.

Изолированное повреждение брюшной стенки сопровождается острой болью, рефлекторным сокращением мышц брюшного пресса, мышечным напряжением. Болезненность локализуется вначале в области пупка, а затем распространяется по всему животу. Пострадавший старается лежать на спине (реже на боку) с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Иногда боль иррадиирует в спину. Через 3-4 ч после травмы боли стихают, однако при движениях, перемене положения тела они вновь появляются.

Патогномоничный симптом — невозможность перейти из лежачего положения в сидячее без помощи рук.

Псевдоперитонеальный синдром → ненужная лапаротомия → для предотвращения – диагностика с помощью УЗИ и лапароскопии.

Лечение изолированных повреждений брюшной стенки состоит в соблюдении строгого постельного режима. Гематома может постепенно самостоятельно рассосаться, при разрыве мышцы образуется посттравматическая грыжа. Обширную гематому брюшной стенки можно пунктировать и аспирировать. Оперативное вмешательство показано при её нарастании (вскрыть, полость опорожнить от крови и сгустков, лигировать кровоточащий сосуд и восстановить целостность мышцы). Рану ушивают послойно, оставляют дренаж.

Нагноившуюся гематому вскрывают, рану лечат как гнойную. Прогноз при изолированных повреждениях брюшной стенки благоприятный.